Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — острые венозные тромбозы (ОВТ) и обусловленная ими тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются серьезной проблемой, что связано с их высокой распространенностью в популяции. В частности, летальность от ТЭЛА находится на 3-м месте среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта [1]. Наиболее часто ВТЭО наблюдаются у пациентов, находящихся в отделениях реанимации различного профиля, в том числе и у больных с инсультом. Именно у этих больных имеется комплекс факторов, провоцирующих процесс венозного тромбообразования согласно триаде Вирхова. Пожилой возраст, практически всегда сопутствующая инсульту кардиальная патология, хронические заболевания легких, ограничение подвижности пациента, связанное с тяжелым общим состоянием и двигательным дефицитом, нейрохирургические вмешательства, большое количество инвазивных манипуляций, необходимость во многих случаях проведения искусственной вентиляции легких определяют высокую частоту эмболических осложнений. Анализ причин летальных исходов больных с инсультом, находящихся в реанимационных отделениях, показал, что в отсутствие действенной профилактики ВТЭО практически у каждого второго пациента развивается ТЭЛА, а каждый пятый больной от нее погибает [2, 3]. В этой ситуации предотвращение ВТЭО является одной из важнейших задач при ведении данного контингента больных.

Цель настоящей работы — анализ эффективности мероприятий по снижению частоты ВТЭО у больных с тяжелым инсультом в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Для анализа эффективности и безопасности предварительно разработанного нами протокола профилактики ВТЭО в исследование были включены 378 больных с инсультом различного характера и локализации, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Научного центра неврологии РАН, которые были разделены на три группы в зависимости от объема проводимых профилактических мероприятий. 1-ю группу (сравнения) составили 222 больных (все случаи подтверждены секционным исследованием), находившихся на лечении до 2000 г. включительно, которым осуществлялись повороты в кровати каждые 2 ч, пассивная гимнастика и массаж парализованных конечностей, проводилось бинтование ног эластичными бинтами. В ряде случаев (преимущественно при ишемическом инсульте) использовались антикоагулянты: нефракционированный гепарин или надропарин кальция. Во 2-ю группу вошли 123 больных (27 случаев верифицированы патологоанатомически), лечившихся в период с 2009 по 2013 г.; профилактика ВТЭО включала в себя мероприятия по разработанному нами протоколу. С момента поступления пациента и на протяжении всего времени пребывания в ОРИТ каждые 2 ч проводились повороты с боку на бок, пассивная гимнастика и массаж парализованных конечностей, применялся компрессионный трикотаж (чулки) [4, 5]. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) использовались у всех больных (в том числе и с геморрагическим инсультом, независимо от объема гематомы, ее локализации, прорыва крови в желудочковую систему; при пропитывании кровью ишемического очага; после проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или различных оперативных вмешательств), как правило, со 2—3-х суток заболевания при условии стабильной, в том числе на фоне использования медикаментозных препаратов, гемодинамики, мониторинг которой проводился круглосуточно. В случае проведения ТЛТ или выполнения нейрохирургического вмешательства НМГ назначались через 48 ч после окончания их проведения. Использовались надропарин кальция, эноксапарин, фондапаринукс натрия. При развитии острого тромбоза кава-фильтра или при протяженном флотирующем тромбозе, в том числе с распространением на нижнюю полую вену, применялся нефракционированный гепарин.

Терапия проводилась на основе современных представлений о лечении острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Всем больным с момента поступления и на протяжении острого периода осуществлялась терапия гастропротекторами в дозах, рекомендованных для лечения острых повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта. В острейшем периоде (первые 7 сут ОНМК) назначались квамател 20 мг внутривенно 2 раза в сутки, затем омепразол 20 мг 2 раза в сутки перорально [5]. Профилактические мероприятия ВТЭО проводились на протяжении всего периода обездвиженности. Во всех случаях необъяснимого нарастания неврологического дефицита антикоагулянтная терапия прекращалась до выяснения причины ухудшения состояния больного (в том числе выполнялось нейровизуализационное исследование головного мозга) [6]. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) проводилась эзофагогастродуоденоскопия.

В 3-ю группу вошли 33 пациента (4 случая верифицированы секционно), у которых дополнительно к профилактическим мероприятиям, проводимым во 2-й группе, использовались ежедневные занятия на роботизированном прикроватном тренажере для лежачих больных MOTOmed letto 2 («Reck», Германия) (см. рисунок). Благодаря конструкции тренажера даже у находящихся в бессознательном состоянии пациентов было возможно пассивное выполнение вращательных движений ногами по типу педалирования в режиме пассивной тренировки для ног со сменой направления «вперед-назад» через каждые 5 мин [7]. В соответствии с модифицированными нами рекомендациями производителя тренажера и рекомендациями American Heart Association/American Stroke Association [8, 9], продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла 40 мин. Со второго занятия и в последующие дни всего острого периода ОНМК время пассивных круговых движений ногами было увеличено до 60 мин. Ежедневно перед проведением и во время роботизированной механотерапии состояние больных оценивалось по ряду критериев, допускающих или не допускающих занятие. Критериями, не допускающими проведение занятия, являлись повышение систолического артериального давления (САД) более 220 мм рт.ст., диастолического давления (ДАД) — 120 мм рт.ст.; у больных без артериальной гипертензии (АГ) и в случае проведения ТЛТ — САД должно было составить не более 185 мм рт.ст., ДАД — не более 100 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений — не менее 45 и не более 120 ударов в минуту; частота дыхательных движений в случае, если больной находился на самостоятельном дыхании, менее 30 в мин, а при проведении ИВЛ — отсутствие десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ; температура тела выше 39 °C; наличие флотирующих тромбов в системе нижней полой вены, если у больного не был установлен кава-фильтр^​1​᠎ [10].

Дуплексное сканирование вен системы нижней полой вены выполнялось только во 2-й и 3-й группах больных при поступлении, а также на 3, 5, 7, 10, 14, 21-е сутки с момента развития ОНМК с использованием аппаратов экспертного класса Acuson Aspen («Siemens AG», Германия) и СX50 («Philips», CША) линейными датчиками с частотой 5,5—12 МГц и конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц в B-режиме в реальном времени в импульсно-волновом допплеровском режиме, проводилось также цветовое допплеровское и энергетическое допплеровское картирование. При выявлении ОВТ дозы НМГ изменялись на рекомендованные производителями для лечения ОВТ с целью профилактики ТЭЛА. При выявлении эмболоопасного тромбоза сосудистый хирург принимал решение о хирургических методах профилактики ТЭЛА.

Всем больным при поступлении и далее ежедневно на протяжении острого периода ОНМК проводилась оценка неврологического статуса по шкалам комы Глазго (ШКГ) и Национального института здоровья США (NIHSS). Среди трех групп на основании результатов секционного исследования было выполнено сравнение частоты и характера фатальной и нефатальной ТЭЛА, а между больными 2-й и 3-й групп — частоты ВТЭО. Оценка безопасности протокола лечения проводилась на основании сравнительного анализа частоты и характера фатальных и нефатальных геморрагических осложнений (увеличение объема внутримозговых гематом, развитие ЖКК, подтвержденных секционным исследованием) между 1-й и 2-й совместно с 3-й группами.

Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Использовались параметрические и непараметрические методы анализа, описательная статистика с вычислением абсолютного и относительного числа больных, среднего значения, среднеквадратичного отклонения, максимального и минимального значений по выборке, медианы, 25 и 75% квартилей. Достоверными считались показатели при p<0,05.

Сравнительная характеристика больных из разных групп представлена в табл. 1—3. Практически по всем критериям группы были сопоставимы, но в 3-й группе больные отличались более тяжелым течением инсульта по сравнению со 2-й группой (p<0,05).

Проведенное исследование показало, что нефатальная ТЭЛА имела место у 94 (42%) больных 1-й группы. По степени эмболизации сосудистого русла легких в 74% случаев она была массивной, в 26% — немассивной. ТЭЛА явилась наиболее частой причиной летальных исходов — у 37 (17%). Нефатальная ТЭЛА развилась у 18 (67%) больных 2-й группы, по характеру эмболизации сосудистого русла у большинства из них — 16 (89%) — она была немассивной. Непосредственной причиной смерти ТЭЛА оказалась только у 1 (3,7%) больного. В 3-й группе летальный исход зарегистрирован в 4 (12%) случаях. Нефатальная ТЭЛА имела место только у 1 (25%) больного и была немассивной; причиной смерти она не явилась ни в одном наблюдении.

Анализ частоты нефатальной и фатальной ТЭЛА между 1-й и 2-й группами показал, что в результате следования протоколу профилактики частота ТЭЛА не уменьшилась, однако достоверно изменился ее характер с массивной на немассивную, что определило тенденцию к значимому снижению частоты фатальной ТЭЛА с 17% в 1-й до 3,7% во 2-й группах и уменьшению доли ТЭЛА среди экстрацеребральных причин смерти во 2-й группе (табл. 4). Аналогичный анализ не выявил статистически значимых различий между 2-й и 3-й группами (p>0,05).

ВТЭО имелись у 56% больных 2-й и 58% 3-й групп (p<0,05). Сравнительный анализ частоты, характера, локализации, динамики и сроков развития первичных ОВТ между этими группами не выявил статистически значимых различий (табл. 5).

Частота геморрагических осложнений в 1-й группе больных составила 20% (44 больных). Увеличение объема внутримозговой гематомы выявлено у 3 (2,4%) из 125 пациентов с геморрагическим инсультом. ЖКК развилось в 44 (20%) случаях, при этом массивное кровотечение, приведшее к летальному исходу, наблюдалось у 11 (5%) больных и только у пациентов с тяжелым геморрагическим инсультом. Суммарно во 2-й и 3-й группах геморрагические осложнения развились у 8 (5%) больных, получавших профилактические дозы НМГ, и ни в одном случае они не были фатальными: увеличение объема внутримозговой гематомы имело место в 1 (4%) случае из 25, ЖКК — в 8 (5%). У 1 больного с геморрагическим инсультом было отмечено сочетание увеличения объема гематомы и ЖКК. Анализ частоты геморрагических осложнений между 1-й группой с одной стороны и 2-й и 3-й группами суммарно не выявил значимых различий (p<0,05). Частота фатальных ЖКК была выше в 1-й группе (табл. 6).

Проведение профилактических мероприятий по разработанному нами протоколу с использованием немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов у находившихся в реанимационном отделении больных уже на ранних сроках с момента развития ОНМК позволило избежать ВТЭО только в половине случаев. Возможно, это связано с неуточненными до настоящего времени особенностями венозного тромбообразования у данной категории больных, требующими дополнительной медикаментозной коррекции и/или поздними (2—3-е сутки ОНМК) сроками начала профилактических мероприятий или недостаточным объемом последних. Важно, что применение протокола профилактики ВТЭО с использованием НМГ в повседневной практике у больных с ишемическим и геморрагическим инсультами практически исключило наступление летальных исходов, обусловленных ТЭЛА, и не привело к росту таких геморрагических осложнений, как увеличение объема внутримозговой гематомы и развитие ЖКК, т. е. явилось достаточно безопасной стратегией, что позволяет говорить о целесообразности обязательного проведения профилактических мероприятий у этой категории больных при соблюдении определенных условий тактики их лечения (стабилизация и постоянный мониторинг гемодинамики, использование гастропротекторов в остром периоде ОНМК).

Весомый вклад в профилактику ТЭЛА и изменение структуры летальных исходов при ОНМК внесло динамическое ультразвуковое исследование системы нижней полой вены, обеспечившее раннее выявление венозных тромбозов, и своевременное изменение дозы НМГ с профилактической на лечебную, а при выявлении эмболоопасного тромбоза — решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства. Дополнение профилактических мероприятий роботизированной механотерапией ног с ежедневным применением тренажера MOTOmed letto 2 в выбранном режиме занятий («прохождение» пациентом дистанции 600 м в сутки) оказалось неэффективным в отношении предупреждения ОВТ в системе нижней полой вены. На фоне занятий имела место тенденция к преобразованию характера тромбозов, что привело к достоверному снижению частоты нефатальной ТЭЛА в 1,7 раза — с 26 до 15%. Таким образом, можно говорить о целесообразности увеличения ежедневной «дистанции» и продолжении исследования.

Принимая во внимание полученные результаты, с целью дальнейшего уменьшения частоты ВТЭО и улучшения качества лечения больных с ОНМК в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) целесообразно расширить профилактическую стратегию, в первую очередь направленную на предотвращение развития ОВТ. При поступлении пациента и на протяжении всего времени пребывания в ОРИТ необходимо проводить оценку и полноценную коррекцию целого ряда приобретенных факторов, особенно ассоциированных с развитием ВТЭО у больных, прежде всего с инфекционными осложнениями и длительной иммобилизацией. Наличие противопоказаний к использованию антикоагулянтов в тот или иной период ОНМК не должно служить поводом к отказу от профилактики ВТЭО. Основные усилия в это время должны быть направлены на немедикаментозные методы профилактики, пусть и менее эффективные. Рецидивирующий характер эмболических осложнений, особенно на фоне применения НМГ, должен стать поводом для дальнейшего тщательного исследования состояния системы гемостаза, а при выявлении тромбофилических состояний — проведения целенаправленной их коррекции или своевременного использования хирургических методов профилактики.