Становление и совершенствование реабилитации как самостоятельного вида медицинской деятельности происходило на протяжении почти 65 лет. Большую роль в развитии и организации медицинской помощи населению планеты сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая была создана в 1948 г. На всем протяжении существования ВОЗ предметом ее пристального внимания была борьба с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями — ведущими причинами смертности. В начале третьего тысячелетия целесообразно охарактеризовать и попытаться проанализировать историю этой проблемы, состояние научных исследований, внедрение их в практическую медицину, что поможет сформировать методологию и разработать стратегию особого нейрореабилитационного процесса у больных с очаговыми поражениями головного мозга.

Нейрореабилитация больных — одна из самых сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи. Это объясняется большим количеством заболеваний с крайне тяжелыми последствиями, приводящими к инвалидизации. В то же время стремительное развитие науки и медицинской практики, в том числе скоропомощных служб, родовоспоможения, служб реанимации, совершенствование технологий в хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии расширяют возможности для спасения человеческой жизни. Это особенно актуально для категории больных с очаговыми поражениями головного мозга разных возрастных групп, которые ранее считались некурабельными. Нейрореабилитация представляет собой сложную междисциплинарную систему медицинских, медико-психологических, медико-педагогических, медико-социальных программ, направленных на восстановление и выработку компенсаторных механизмов нарушенных функций, а также психологическую и социальную реадаптацию больных.

На первом заседании Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации (1958) были сформулированы общие принципы лечения инсульта, предложены рекомендации по дальнейшим исследованиям в этой области. В феврале 1964 г. ведущие специалисты по проблемам цереброваскулярной патологии — P. Yates (Великобритания), Е.В. Шмидт (СССР), S. Katsuki (Япония) были приглашены, чтобы обсудить проблемы цереброваскулярных заболеваний и методы борьбы с ними. На последующих совещаниях ВОЗ, которые происходили в том числе и в СССР (Рига, 1966 г., Москва, 1967 г.) активно разрабатывались методы профилактики и лечения артериальной гипертонии и инсульта. Были проведены эпидемиологические и клинико-патологоанатомические исследования, вырабатывались принципы дифференциальной диагностики сосудистых поражений мозга.

К 70-м годам ХХ века число стран — участников эпидемиологических исследований значительно увеличилось: так, в 1971 г. в Гетеборге (Швеция) в совещании принял участие 41 исследователь из 13 центров Дании, Ирландии, СССР, Швеции, Финляндии, Югославии и Японии. Впервые наряду с вопросами профилактики и лечения больных с инсультом прозвучала проблема реабилитации. Было установлено, что годовой показатель частоты случаев инсульта среди взрослого населения составлял 1,5—3 на 1000 человек, что приводит к большим экономическим потерям, так как 30% больных до болезни были заняты производительным трудом. Около 1/3 больных нуждаются в помощи близких, так как не в состоянии себя обслуживать. Эти данные позволили сделать заключение, что проблема инсульта имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

Критический обзор накопленных знаний, обсуждение практических рекомендаций по лечению инсульта и артериальной гипертонии, в том числе программы реабилитации при этих заболеваниях, были представлены на совещании ВОЗ, состоявшемся в Токио (1974). Дано определение термина «борьба с инсультом», которое включает все аспекты профилактики, ранней диагностики, лечения, реабилитации, также профессионального совершенствования медицинского персонала. Было подчеркнуто, что борьба с инсультом и сердечно-сосудистыми заболеваниями успешна лишь в том случае, если она является частью общей национальной программы здравоохранения. Также была отмечена необходимость налаживания международного сотрудничества, которое должно помогать совершенствованию борьбы с этими заболеваниями. Вместе с тем S. Hatano подчеркнул, что уменьшение смертности от инсульта неизменно будет сопровождаться увеличением числа лиц, для которых жизнь сводится лишь к отправлению физиологических функций [1—3]. Было заявлено, что сердечно-сосудистые заболевания стали проблемой общегосударственного значения, так как их лечение предельно сложно, и борьба с ними должна базироваться на объединенных ресурсах всего общества [4, 5]. Деятельность по борьбе с инсультом и сердечно-сосудистыми заболеваниями должна быть организована на общенациональном уровне, что требует создания службы скорой помощи, амбулаторий, стационаров, в том числе службы реабилитации, обеспечения ухода за больными на дому и в гериартрических отделениях, которые должны быть государственными [6].

В своем выступлении Е.В. Шмидт (СССР) сообщил о создании в стране специализированных медицинских бригад скорой помощи, способных оказывать дифференцированную помощь уже там, где произошел инсульт, так как высокая смертность связана не только с тяжестью заболевания, но и с отсутствием своевременной медицинской помощи в первые часы развития ОНМК. Первые такие бригады были организованы в Ленинграде и Москве, что позволило почти половине (42%) больных проводить лечение в течение первых 6 ч после инсульта. Смертность среди больных, доставленных специализированными бригадами в лечебные учреждения, оказалась значительно ниже по сравнению с больными, оставленными дома. Был сделан вывод о необходимости организации таких бригад и создании специализированных отделений в стационарах и санаториях для лечения больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы [6]. Эти положения доклада Е.В. Шмидта легли в основу дальнейшего развития специализированной помощи больным с инсультом. Были также учтены наши замечания и предложения, в которых излагался опыт работы по организации специализированной службы в Ленинграде и Москве, восстановлению высших психических когнитивных функций, в том числе речи, значение нейропсихологической диагностики. Также в докладе было уделено внимание истории разработки проблем нарушений высших психических функций (ВПФ), отмечено значение работ А.Р. Лурия в создании нейропсихологии и изучении афазии, подчеркнута необходимость в подготовке специалистов по лечебной физкультуре, нейропсихологов, логопедов и целого ряда других специалистов, непосредственно участвующих в лечебно-восстановительном процессе.

J. Toole (США) представил протоколы ведения больных с инсультом, а также методические рекомендации по врачебному и сестринскому обслуживанию больных, используемые в рамках комплексной программы по борьбе с инсультом. В те годы в течение первых 30 дней после инсульта выживали менее половины больных, а из оставшихся в живых по истечении месяца лишь 10% выздоравливали без неврологического дефицита и возвращались к трудовой деятельности. Особое внимание было уделено проблеме транзиторной ишемии мозга, предшествующей ишемическому инсульту, и особенностям ведения больных. Было подчеркнуто, что диагноз больному с инсультом должен ставиться в максимально ранние сроки, что дает возможность правильно и своевременно организовать лечебные мероприятия. Принципиальное значение имеет скорейшая госпитализация больных, так как только в стационарных условиях можно обеспечить адекватную помощь. Доклад был подготовлен специалистами по сердечно-сосудистой хирургии, терапевтами, врачами общей практики и психиатрами [7].

Необходимость в проведении комплексной программы реабилитации, включающей социальные аспекты проблемы, была представлена в докладе M. Weiss (Польша), который отметил важность позиции ведущих специалистов СССР и США, выражающих убеждение в том, что диагностика и лечение расстройств речи должны проводиться на ранних этапах заболевания. Автор отметил значимость подготовки комплексных программ медицинской реабилитации и готовности общества к тому, чтобы принять таких больных в свою среду. Встреча больного с логопедом происходила лишь через несколько недель после начала заболевания, тогда как реабилитация должна начинаться с того момента, как только минует угроза жизни больного [8].

Итоги 20-летнего опыта международного сотрудничества в рамках программы ВОЗ по борьбе с инсультом были представлены S. Hatano (Швейцария) в 1977 г. Было отмечено, что принципы реабилитации больных с инсультом уже разработаны в такой степени, что можно рассчитывать на значительное улучшение их состояния и часто — независимость от окружающих [2]. Особое внимание в его докладе было уделено восстановлению речевых функций и максимально раннему началу реабилитации больных.

Необходимой предпосылкой планирования, осуществления и оценки мероприятий по борьбе с инсультом является наличие точной информации о состоянии проблемы, в связи с этим ВОЗ были разработаны основные принципы и методы получения надежных данных [2].

ВОЗ выделила важнейшую задачу — расширение небольших программ до масштабов общенациональных, ориентированных на реабилитационное обслуживание населения, развитие методов организации и подготовки кадров. В 1985—1989 гг. более чем в 60 странах начало проводиться активное внедрение в медицинских учреждениях нейрореабилитационных методов; при этом 30 лет потребовалось для того, чтобы понять необходимость разработки и внедрения в клиническую практику здравоохранения программ реабилитации больных с тяжелыми последствиями инсульта.

Улучшение медицинской помощи, повышение качества реабилитации и снижение смертности среди взрослого населения выдвинули на первый план вопросы медико-социальной экспертизы. ВОЗ и ООН была проведена работа по оказанию помощи инвалидам, в том числе больным с последствиями инсульта. Были приняты Декларация о правах инвалидов (1975); Всемирная программа действий в отношении инвалидов (1982); Конвенция о профессиональной реабилитации и занятости инвалидов (1983) и целый ряд других документов. На их основе в Германии, Австрии, Франции, Швейцарии, Нидерландах, Испании, США, Великобритании, Швеции, Бельгии и других странах были ратифицированы собственные законодательные акты — организационно-правовые основы медицинской реабилитации.

Последующее обобщение результатов многолетних международных клинических и научных исследований нашло свое отражение в подготовленной ВОЗ Хельсингборгской декларации по ведению больных инсультом в Европе (Швеция, 1995 г.). В намеченных к 2005 г. целях предполагалось, что более 70% выживших пациентов должны быть независимы в повседневной жизни через 3 мес после начала заболевания. Достигнуть столь высоких результатов предполагалось за счет работы реабилитационной службы, включавшей междисциплинарную группу специалистов, что в последующем оказалось эффективным для определенной категории больных, хотя на сегодняшний день существует мало доказательств тому, что реабилитационные мероприятия через 6 мес после инсульта могут сколь-нибудь серьезно уменьшить выраженность речевых, двигательных и сенсорных расстройств, так как нет достаточного опыта специализированной помощи, лечения и нейрореабилитации больных с тяжелыми нарушениями двигательных и когнитивных функций. Также следует отметить, что до сих пор отсутствуют профессионально подготовленные кадры врачей, нейропсихологов, нейродефектологов, получивших достаточную базовую вузовскую и послевузовскую подготовку в этой области.

В Декларации было отмечено, что «при необходимости можно пригласить нейропсихолога». Вместе с тем при очаговой патологии мозга, обусловленной инсультом или черепно-мозговой травмой (ЧМТ), нейропсихолог является важнейшим специалистом, обеспечивающим диагностику и программирование процесса нейрореабилитации. Во всяком случае до настоящего времени нет способов и методов, позволяющих осуществлять тщательное исследование и трактовку нарушений ВПФ, тесно связанных между собой. Никакие краткие экспресс-тесты пока не способны дать полное представление о состоянии сложнейшей системы функций внимания, гнозиса, праксиса, памяти, мышления, речи и ее разных форм — письма, чтения, счета и многих других, свойственных только человеку. Этот документ надолго определил пессимистическое отношение клиницистов и чиновников к восстановлению неврологических и психических функций в позднем периоде заболевания. Вместе с тем клинический опыт отечественной неврологической, нейрохирургической и нейропсихологической школ свидетельствует об обратном — возможности восстановления нарушенных функций даже в поздние сроки заболевания и при больших очагах поражения мозга.

Уникальный опыт диагностики, лечения и организации помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга был накоплен в годы Великой Отечественной войны и в послевоенный период. Во время войны врачи и психологи (Б.Г.  Ананьев, Э.С. Бейн, С.М. Блинков, А.В. Запорожец, В.М. Коган, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, М.С. Лебединский, К.А. Семенова, Н.Н. Трауготт, А.В. Ярмоленко и многие др.) работали в госпиталях, занимаясь лечением и восстановлением ВПФ у раненых с ЧМТ. Среди них особое место занимают научные достижения А.Р. Лурия, который в августе 1941 г. был назначен руководителем крупного нейрохирургического эвакогоспиталя, а с конца 1944 г. начал работать в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, в котором им была организована первая в стране лаборатория нейропсихологии, где были осуществлены практически все последующие исследования вплоть до 1977 г. Там же в 1974 г. была создана группа реабилитологов, ставшая в дальнейшем отделением нейрореабилитации, в котором работали дефектологи — Г.Б. Рудая, Л.Г. Попова, нейропсихолог О.А. Кроткова. Возглавил отделение проф. В.Л. Найдин. Значительный вклад в изучение ВПФ принадлежит и группе врачей института — основоположников нейропсихиатрии, занимавшихся психическими расстройствами у нейрохирургических больных (А.С. Шмарьян, П.П. Лобова, Н.М. Вяземский, Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина).

А.Р. Лурия принадлежит огромная заслуга в разработке основных принципов нейропсихологии, с самого начала формировавшейся исходя из практических потребностей нейрохирургической и неврологической клиники. Особое значение имеют фундаментальные исследования А.Р. Лурия, изложенные в его основных работах «Травматическая афазия» (1947), «Высшие корковые функции и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962), «Лобные доли и регуляция психических процессов» (1966), «Основы нейропсихологии» (1973). Труды о динамической локализации ВПФ, их системном многоуровневом строении и иерархической организации, классификации афазии, принципах восстановительной работы и закономерностях компенсации нарушенных функций до настоящего времени остаются классическими [9—12].

Большое значение имеет создание в 1965 г. А.Н. Леонтьевым и А.Р. Лурия факультета психологии в МГУ им. М.В. Ломоносова и кафедры нейропсихологии и патопсихологии, где трудились их ученики и последователи: Б.В. Зейгарник, Е.Н. Соколов, Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, Н.К. Корсакова, Н.Н. Любимов, Л.И. Московичюте, Т.В. Ахутина, Э.Г. Семерницкая, В.В. Лебединский, А.Ш. Тхостов и др. Легендарное имя проф. К.А. Семеновой неразрывно связано практически со всеми непростыми событиями, происходившими в нашей стране. В период Великой Отечественной войны она служила начальником отделения для раненых с ЧМТ, в послевоенное время работала научным сотрудником в НИИ судебной экспертизы им. В.П. Сербского; ею был создан отдел восстановительного лечения для детей с церебральным параличом, ставший всемирно известным научно-методическим центром. Благодаря ее усилиям была организована специализированная клиническая психоневрологическая больница № 18 для лечения детей с ДЦП в возрасте от 5 дней до 18 лет с последствиями травм позвоночника и головного мозга. К.А. Семенова разработала классификацию форм ДЦП, доказала необходимость раннего лечебно-восстановительного процесса в возрасте 3—9 мес с последующим систематическим лечением в течение нескольких лет.

В конце 50-х и начале 60-х годов под руководством Н.В. Коновалова и Е.В. Шмидта в Институте неврологии АМН СССР были осуществлены исследования по изучению патологии магистральных артерий головы, разработаны уникальные для того времени методы диагностики, современная концепция гетерогенности ишемических инсультов, новые принципы лечения сосудистых заболеваний мозга. Впервые были получены данные о распространенности и структуре сосудистых поражений головного мозга в Тушинском районе Москвы и некоторых регионах страны. В 1964 г. было организовано первое в стране клиническое реабилитационное отделение в условиях научно-исследовательского учреждения. Л.Г. Столяровой, Э.С. Бейн, А.С. Кадыковым, Л.А. Черниковой, Н.В. Шахпароновой, Г.Р. Ткачевой были разработаны прогностические критерии восстановления нарушенных двигательной и речевой функций [13, 14]. В настоящее время продолжаются исследования в области нейрореаниматологии, кардионеврологии, превентивной нейропротекции, эволюции структурно-перфузионных изменений в веществе головного мозга при разных вариантах инсульта.

История проблемы лечения церебрального инсульта в России требует анализа крайне важной и малоизвестной информации о становлении системы нейрореабилитации в различных медицинских учреждениях СССР, в частности в Ленинградском институте физиологии РАН. В связи с огромным интересом к проблемам нейрофизиологии И.П. Павловым в 1931 г. в Ленинграде психиатрическая больница № 7 была реорганизована в психоневрологическую клинику Института физиологии РАН для пациентов с функциональными и органическими заболеваниями ЦНС. Одним из первых руководителей клиники был С.Н. Давиденков. В клинике были открыты отделения для больных с разными формами неврозов и неврологическое отделение для пациентов с поражениями мозга сосудистого и травматического генеза в результате перенесенного инсульта и ЧМТ, направляемых из Ленинградского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова И.С. Бабчиным. Персонал врачей клиники обладал высокой квалификацией, в основном это были ученики и сотрудники И.П. Павлова: неврологи, психиатры, психоневрологи — специалисты в области неврозов, кардиологи, физиологи. В этой клинике работали специалисты высочайшего уровня — Я.М. Краевский, К.М. Штейнгарт, К.М. Воронковская, И.Е. Вольперт, Я.Л. Шрайбер, Л.Б. Лобок, Б.М. Гузиков, В.М. Смирнов, Е.П. Кок и др., которых объединяло взаимопонимание, обладающие междисциплинарными знаниями в области нейрофизиологии, неврологии, психиатрии, кардиологии, пониманием значения когнитивных процессов и поведения человека в рамках непсихотических расстройств. Среда и атмосфера, царившая в клинике, была удивительной, доброжелательность и забота о больных, терпение, доброта насыщали всю атмосферу учреждения, что становилось мощнейшим психотерапевтическим фактором для больных и всего персонала. Благодаря ученику и соратнику И.П. Павлова, ставшей после С.Н. Давиденкова руководителем клиники, Н.А. Крышовой начали разрабатываться методы междисциплинарного обследования, диагностики, лечения и нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и ЧМТ. Особое внимание уделялось нейропсихологическим исследованиям, в частности разработке реабилитационного процесса. В 1956 г. были основаны первый в стране Центр патологии речи и нейрореабилитации при психоневрологической больнице им. И.П. Павлова и первая специализированная служба в больницах и поликлиниках Ленинграда, положившие начало принципам междисциплинарного лечения и нейрореабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга на разных этапах заболевания. К этой работе присоединились сотрудники Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева: И.М. Тонконогий, Т.Д. Демиденко, С.А. Дорофеева. В клинических разборах больных участвовали Н.А. Крышова, Л.Я. Пинес, В.Н. Мясищев, Г.В. Гершуни, Н.Н. Трауготт, Л.В. Бондарко, Л.А. Чистович, Б.Д. Карвасарский, С.И. Кайданова, Я.М. Меерсон, первые в ту пору специалисты-дефектологи М.Г. Храковская, И.Я. Султаненко, С.М. Гридина, Л.М. Дымшиц, Л.Я. Миссуловин и др. [15—21].

Эта работа была продолжена в 1967 г. в Москве в Институте судебной психиатрии им. В.П. Сербского, а затем с 1972 г. — в Московском НИИ психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, где был создан отдел патологии речи и нейрореабилитации. Многолетний опыт позволил разработать междисциплинарную концепцию лечения и нейрореабилитации, систему организации специализированной помощи, алгоритм и порядок направления больных для лечения и нейрореабилитации на разных этапах заболевания в ЛПУ [15].

Результаты исследований определили необходимость в совместном лечении и нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и ЧМТ как самостоятельное, специализированное, особо важное, приоритетное направление, которое требовало модернизации методических подходов к лечебно-диагностической и учебной работе со студентами вузов. На кафедре нервных болезней 2-го Медицинского института (МОЛГМИ), возглавляемой Н.К. Боголеповым, были разработаны методические рекомендации по интенсивной терапии и новые подходы к проведению лечебных и реабилитационных мероприятий на различных этапах заболевания [22]. Важная роль в развитии специализированной нейрореабилитационной службы принадлежит Л.О. Бадаляну, создателю и руководителю первой кафедры детской неврологии, который не только понимал значение и смысл раннего развития и формирования ВПФ в первые месяцы жизни новорожденного, но и принимал активное участие в организации системы помощи новорожденным с перинатальной патологией — в родильных домах, специализированных неврологических стационарах для новорожденных грудных детей, поликлиниках, специализированных детских садах, домах ребенка, интернатах, реабилитационных центрах для детей. Также он активно участвовал в развитии системы специализированной помощи больным с последствиями очаговых поражений головного мозга в результате перенесенного инсульта и ЧМТ с тяжелыми нарушениями ВПФ, гемипарезами, непсихотическими психическими расстройствами. Им был издан учебник «Невропатология» для студентов педагогических вузов [23].

С 1971 по 1999 г. кафедрой неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета заведовал В.А. Карлов, совместно с учениками значительно расширивший междисциплинарный подход к лечению эпилепсии и эпилептических синдромов за счет углубленного изучения современной клинической фармакологии, фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов. Итоги исследований В.А. Карлова нашли отражение в монографиях «Лечение нервных болезней» (1990, 1996), «Неврология» (1999, 2003). По его данным, цереброваскулярные заболевания и ЧМТ являются одними из наиболее частых причин развития симптоматической эпилепсии [24]. При ишемическом инсульте риск эпилептических приступов повышается в 20 раз, при субарахноидальном кровоизлиянии — в 50 раз. Тяжелая и средней тяжести ЧМТ повышает риск развития эпилепсии у детей соответственно в 27 и 7 раз. Формирование сосудистой или посттравматической эпилепсии существенно затрудняет лечебно-реабилитационный процесс, снижая качество жизни больных. К проблеме симптоматической эпилепсии в разные годы обращались многие отечественные и зарубежные авторы [23—26]. Многолетние исследования по разработке фундаментальных и прикладных аспектов неврологии, осуществленные В.А. Карловым, получили международное признание. Этот уникальный опыт многолетних клинических исследований позволяет решить сложнейшие проблемы лечения и нейрореабилитации больных с посттравматической и сосудистой патологией.

С 1975 г. по настоящее время кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова руководит Е.И. Гусев. Им и его учениками сформулирована концепция ишемической болезни головного мозга, разработаны принципиально новые положения в вопросах патогенеза ишемических нарушений мозгового кровообращения, центральной и церебральной гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма при острых нарушениях мозгового кровообращения и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Разработаны новые подходы к проведению лечебных и реабилитационных мероприятий на разных этапах инсульта. Результаты клинических исследований нашли свое отражение в серии изданий: «Сосудистые заболевания головного мозга», «Интенсивная терапия при заболеваниях головного мозга», «Этапная помощь больным с мозговым инсультом» [25, 26, 28, 29].

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР (1981) были созданы больницы и отделения восстановительного лечения на базе существующих отделений лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии. Необходимо отметить, что простое объединение физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии без междисциплинарного обеспечения лечебно-реабилитационного процесса не имеет ничего общего со сложной программой реабилитации. Вместе с тем этот приказ Минздрава сыграл положительную роль. За прошедшие годы начало формироваться понимание, в каком направлении следует вести научно-исследовательскую, методическую и организационную работу, появился интеграционный опыт при комплексном взаимодействии специалистов разного профиля.

Такова краткая история развития и становления процесса лечения и нейрореабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга в результате перенесенного инсульта или ЧМТ за последние годы.