Гипертонический криз (ГК) является одной из наиболее частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи. Только в Москве количество обращений в службы экстренной медицинской помощи по поводу ГК возросло за 3 года на 34%, а число госпитализированных пациентов увеличилось почти в 1,5 раза [1]. Социальные затраты, связанные с лечением пациентов, госпитализированных в стационар с ГК, являются важной статьей расходов отечественного здравоохранения.

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертензией (АГ), выпущенных в 2013 г. [2], Г.расценивается как неотложное состояние, при котором уровень систолического АД (САД) превышает 180 мм рт.ст., а диастолического (ДАД) — 120 мм рт.ст. Существует мнение, что скорость подъема АД может определять тяжесть криза в большей степени, чем собственно высокий уровень АД, так как при его быстром повышении не успевают включиться механизмы ауторегуляции [3, 4].

В экономически развитых странах отмечают уменьшение частоты развития КГ, что связывают с улучшением качества лечения гипертонической болезни (ГБ), повышением комплаенса пациентов. Так, по данным зарубежных авторов [5], количество ГК у пациентов, страдающих ГБ, снизилось с 7 до 1%. Г.принято разделять на экстренные и неотложные (осложненные и неосложненные, угрожающие и неугрожающие жизни). Осложненные Г.К. характеризуются опасными для жизни поражениями органов-мишеней, такими как острая энцефалопатия, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторные ишемические атаки, нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия, расслаивающая аневризма аорты и др. Кроме того, к осложненным ГК также относят прогрессирующую злокачественную гипертензию, так как при ней возможно внезапное развитие вышеперечисленных осложнений. В то время как снижение АД при неосложненных кризах проводят в течение 24—48 ч с помощью пероральных препаратов, и госпитализация обычно не требуется, лечение осложненных ГК подразумевает безотлагательное введение парентеральных антигипертензивных препаратов [6].

В Рекомендациях по лечению А.Г. Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов [2] тактика ведения пациентов с ГК по-прежнему описана очень кратко. Конкретный алгоритм действий по снижению АД определен только у пациентов с ГК, осложненным развитием острой левожелудочковой недостаточности и расслаивающей аневризмы: рекомендуется снижение САД на 25% за 5—10 мин и достижение его целевого уровня в 100—110 мм рт.ст. не более чем за 20 мин. Также отсутствует согласованное мнение о тактике антигипертензивной терапии у пациентов с ГК, осложненным геморрагическим инсультом (ГИ). В отечественных рекомендациях [7] отмечено, что снижение АД у пациентов с ГК должно осуществляться не более чем на 25% от исходного уровня в течение первых часов, а дальнейшая тактика ведения пациентов не описана. Существуют лишь общие положения о том, что дальнейшее снижение АД должно осуществляться в соответствии с состоянием больного, при этом нет никаких различий в тактике ведения пациентов в зависимости от его исходного уровня, не указаны целевые цифры А.Д. Для снижения АД у пациентов с ГК рекомендовано применение как пероральных и сублингвальных, так и внутривенных форм антигипертензивных препаратов в зависимости от степени повышения АД и клинической симптоматики. Рекомендуются препараты с относительно быстрым и коротким действием.

В 2010 г. был выпущен очередной пересмотр региональных рекомендаций, посвященных ГК [8]. Несмотря на то что в них также не описаны ни целевые цифры АД, ни четкий алгоритм ведения пациентов, данные рекомендации имеют ряд преимуществ. В частности, в них суммированы данные об антигипертензивных препаратах, применяемых для купирования ГК в зависимости от конкретной клинической ситуации (табл. 1). Чаще других рекомендуют применять нитропруссид натрия и лабеталол (в России не зарегистрирован). Эффективность последнего при купировании ГК доказана во многих клинических исследованиях [9], однако применение этого препарата может быть ограничено наличием у пациента нарушений внутрисердечной проводимости, сердечной недостаточности, бронхиальной обструкции.

Нитропруссид натрия при внутривенном введении чрезвычайно быстро оказывает действие и при титрации обеспечивает управляемый контроль А.Д. Эти преимущества делают его незаменимым при необходимости незамедлительного снижения АД, например перед оперативным вмешательством, однако применение нитропруссида натрия может вызвать чрезмерный гипотензивный ответ, что у ряда пациентов (например, при наличии ОНМК по ишемическому типу) может привести к серьезным последствиям. Кроме того, применение нитропруссида натрия противопоказано у больных с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), что также ограничивает его использование у пациентов с церебральной патологией [10]. Введение нитропруссида натрия требует тщательного мониторирования АД, что возможно только в условиях отделения интенсивной терапии. Кроме того, не следует забывать о том, что этот препарат является токсичным и способствует образованию циангемоглобина. Токсичность препарата усугубляется у больных, получающих диуретики, а также при различных хирургических вмешательствах [11].

В связи с определенными недостатками традиционно используемых антигипертензивных препаратов продолжается поиск оптимальных лекарственных средств для купирования ГК, которые обладали бы максимальной эффективностью и безопасностью. В настоящее время проведены клинические исследования эффективности и безопасности внутривенного введения при ГК α-адреноблокаторов [6, 7]. Сравнительно новый препарат урапидила гидрохлорид (эбрантил) является блокатором постсинаптических α-1-адренорецепторов. Эбрантил в отличие от других препаратов из группы α-адреноблокаторов обладает центральным гипотензивным эффектом за счет стимуляции серотониновых 1А-рецепторов сосудодвигательного центра, расположенного в продолговатом мозге. Кроме того, препарат вызывает слабую блокаду β-адренорецепторов. Все три механизма действия синергически вызывают вазодилатацию, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД без развития рефлекторной тахикардии [7]. Препарат рекомендуют применять как альтернативную терапию у пациентов с ГК, сопровождающимся острой левожелудочковой недостаточностью, острой почечной недостаточностью, ретинопатией и микроангиопатией. Для лечения ГК, осложненных развитием ОНМК, особенно важно отсутствие риска повышения ВЧД. При его повышении помимо риска вклинения ствола мозга есть и опасность снижения церебрального перфузионного давления. В связи с этим особенно важным является отсутствие риска повышения ВЧД при применении эбрантила.

Цель исследования — определение оптимальной тактики антигипертензивной терапии у пациентов с ГК, осложненным ГИ.

В исследование были включены 86 пациентов, 42 мужчины и 44 женщины, в возрасте 46—87 лет, госпитализированных в отделение нейрореанимации Городской клинической больницы № 12 Москвы.

Критериями включения являлись возраст пациентов более 18 лет, наличие ГК, осложненного ГИ; критериями исключения — ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, нарушения ритма и проводимости сердца, онкологические заболевания, анемия средней и тяжелой степени, гемодинамически значимые клапанные пороки, в том числе протезированные, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, декомпенсация сахарного диабета.

Средний период наблюдения составил 11 (1—71) дней. Эффективность и безопасность проводимого лечения оценивались по клиническим данным и значениям АД и ЧСС, измеренных неинвазивным методом. Все пациенты были осмотрены неврологом для определения показателей мышечной силы и объема активных движений в конечностях, в соответствии с которыми определялись показатели тяжести неврологического дефицита (от 0 до 5 баллов). В начале исследования всем больным проводилось эхокардиографическое исследование. Тяжесть состояния пациентов позволяла оценить фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), исключить гемодинамически значимые клапанные пороки, тяжелые локальные дисфункции Л.Ж. Всем пациентам была выполнена КТ головного мозга для определения характера ОНМК, объема гематомы, выявления признаков дислокации, отека мозга. Хирургическое вмешательство по поводу гематомы было выполнено 13 пациентам. Больные направлялись на операцию после купирования ГК, со стабильными цифрами А.Д. При статистическом анализе эти пациенты считались живыми на момент операции.

Антигипертензивная терапия проводилась диуретиками, антагонистами кальциевых каналов (преимущественно нимодипин для внутривенного введения), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), препаратами из группы α-блокаторов (эбрантил).

Оценивалась выживаемость пациентов в остром периоде заболевания в зависимости от исходного уровня А.Д. Исходный уровень САД составил 212,0 (204,0—224,0) мм рт.ст. Для оценки выживаемости пациентов разделили на две группы по медиане исходного уровня САД. В ходе статистического анализа оказалось, что различий в выживаемости в этих группах не было. Далее были выделены 4 группы пациентов: в 1-й группе (27 человек) исходный уровень САД составлял от 178 до 204 мм рт.ст.; во 2-й группе (14) — от 204 до 212 мм рт.ст.; в 3-й группе (22) — от 212 до 224 мм рт.ст.; в 4-й группе (23) — от 224 до 280 мм рт.ст.

Выживаемость в группах оценивалась методом Каплана—Мейера. Межгрупповые различия были определены методом Манна—Уитни. Статистическая значимость различий зависимых величин определялась методом Вилкоксона. Все данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха.

При множественном сравнении создавалось впечатление, что в 4-й группе выживаемость была хуже, однако при объединении 1-й, 2-й и 3-й групп и при сравнении с 4-й группой отличия не носили достоверного характера. Таким образом, было выявлено, что исходный уровень САД не влиял на госпитальную выживаемость пациентов.

Затем оценивалась выживаемость пациентов в зависимости от степени снижения А.Д. Учитывая шаг измерения АД с помощью прикроватного монитора, были выбраны 2 условные точки — 20-я и 220-я минуты от начала снижения А.Д. Медиана САД на 20-й минуте составила 162 мм рт.ст. Затем пациенты были разделены по медиане АД к 20-й минуте на две группы: с САД >162 мм рт.ст. и с САД ≤162 мм рт.ст. Оказалось, что пациенты с АД на 20-й минуте лечения <162 мм рт.ст. имеют статистически достоверно лучшую выживаемость (рис. 1).

Для определения целевого уровня АД пациенты были разделены на три группы по терцилям по уровню САД к 20-й минуте от начала лечения. Оказалось, что достоверно лучшая выживаемость имелась у пациентов, у которых на 20-й минуте лечения САД было на уровне 136—147 мм рт.ст. (рис. 2). Таким образом, были определены целевые цифры АД, ассоциированные с лучшей выживаемостью: 136—147 мм рт.ст., причем этот уровень САД должен быть достигнут уже к 20-й минуте от начала лечения.

В соответствии с выраженностью неврологического дефицита больные были разделены на две группы. В группу тяжелых больных вошли пациенты с более грубой неврологической симптоматикой (от 0 до 5,5 баллов), в другую — с менее выраженной симптоматикой (6—10 баллов) (табл. 2).

Группы были сопоставимы по показателям ФВ ЛЖ, исходному уровню САД, ДАД и ЧСС, при этом объем гематомы был больше в группе пациентов с более тяжелым неврологическим дефицитом. Таким образом, из представленных данных можно сделать вывод, что показатели исходной гемодинамики мало зависели от первоначального объема гематомы.

Анализ внутрибольничной выживаемости наблюдавшихся пациентов в остром периоде в зависимости от проанализированных показателей выявил, что выживаемость пациентов с ГК, осложненным ГИ, не зависела от систолической функции ЛЖ: при разделении пациентов в зависимости от значений ФВ кривые выживаемости не расходились. Также не выявлена зависимость от исходного уровня АД и ЧСС. Возможно, это связано с тем, что среди обследованных пациентов не было больных с исходно низкой ФВ ЛЖ, а также исходные цифры АД существенно не различались.

При разделении пациентов на две группы в зависимости от исходного объема гематомы в соответствии с медианой (значение — 24 мл): в 1-ю группу вошли 43 пациента с объемом гематомы 12,0 (8,0—19,0) мл; во 2-ю группу — 43 пациента с объемом гематомы 45,0 (38,0—60,0) мл. Оказалось, что выживаемость пациентов с бо́льшим объемом гематомы была достоверно хуже. Расхождение кривых выживаемости в зависимости от объема гематомы было явным, но в то же время с низкой статистической значимостью. Значительно сильнее на госпитальную выживаемость влияла выраженность неврологической симптоматики (рис. 3). Также была оценена выживаемость пациентов в зависимости от тяжести неврологической симптоматики (см. табл. 2). Оказалось, что пациенты с более тяжелой неврологической симптоматикой выживали значительно хуже (см. рис. 3).

Кроме того, была оценена выживаемость пациентов в зависимости от степени снижения САД к 20-й минуте от начала лечения в группах пациентов с более легкой и более тяжелой неврологической симптоматикой. В 1-ю подгруппу вошли пациенты из группы с менее тяжелым неврологическим дефицитом, у которых к 20-й минуте от начала лечения САД составило менее 162 мм рт.ст. (17 человек), во 2-ю подгруппу — с САД более 162 мм рт.ст. (26). Оказалось, что выживаемость пациентов из 1-й подгруппы оказалась достоверно более высокой (рис. 4).

Дажее оценивали выживаемость пациентов с более тяжелым неврологическим дефицитом в зависимости от степени снижения САД к 20-й минуте от начала лечения. В 3-ю подгруппу вошли пациенты с выраженным неврологическим дефицитом с уровнем САД менее 162 мм рт.ст., в 4-ю подгруппу — с САД более 162 мм рт.ст.; оказалось, что у пациентов с меньшим уровнем САД выживаемость была достоверно более высокой (рис. 5).

Таким образом, было установлено, что госпитальная выживаемость пациентов с уровнем САД к 20-й минуте от начала лечения менее 162 мм рт.ст. была значимо лучшей, чем у тех больных, у которых САД к этому времени снизить не удавалось. Эта закономерность не зависела от выраженности неврологической симптоматики.

В современных рекомендациях по ведению пациентов с ГК, осложненным ГИ, фигурирует понятие «снижение АД не более чем на 25% от исходного уровня». Поэтому мы рассчитали процент снижения САД к 20-й минуте, на основании чего разделили пациентов на две группы: 1-я группа — со снижением САД менее чем на 25% к 20-й минуте (45 человек) и 2-я группа — с более интенсивным снижением САД (41). Оказалось, что пациенты со снижением САД более чем на 25% в течение первых 20 мин демонстрировали достоверно лучшую выживаемость (p<0,0001). Аналогичная закономерность наблюдалась и при анализе динамики уровня ДАД.

Также определялась оптимальная скорость снижения САД в первые 20 мин. Скорость снижения САД была вычислена по формуле:

(САД исходное — САД на 20-й мин)/20 мин.

Скорость снижения САД к 20-й минуте составила 2,5 (1,2—3,75) мм рт.ст/мин. На основании медианы (2,5 мм рт.ст/мин) скорости снижения САД к 20-й минуте пациенты также были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с менее интенсивной скоростью снижения САД (43 человека), во 2-ю — с более интенсивной скоростью снижения САД. Оказалось, что достоверно лучшей выживаемостью характеризовались пациенты с более интенсивным снижением САД к 20-й минуте от начала лечения (рис. 6).

Таким образом, установлена лучшая выживаемость пациентов с ГК, осложненным ГИ, у которых к 20-й минуте удавалось снизить САД ниже 162 мм рт.ст. со скоростью его снижения более 2,5 мм рт.ст/мин. Оптимальным по полученным данным является снижение САД к 20-й минуте до уровня 136—147 мм рт.ст. Кроме госпитальной выживаемости оценивалась отдаленная выживаемость выписанных больных. Оказалось, что она не зависела от таких показателей, как пол, возраст, исходный уровень АД, ЧСС, объем гематомы.

Итак, нами показана необходимость интенсивного снижения уровня АД в первые минуты госпитализации пациентов с ГК, осложненным Г.И. Важность борьбы за выживаемость таких больных в остром периоде дополняется хорошими отдаленными результатами после выписки из стационара вне зависимости от показателей в остром периоде.