Психопатологические особенности хронических апатических депрессий при шизофрении

Явления негативной аффективности занимают ведущее место в клинической картине хронических депрессий [1]. Среди них особое место отводится апатическим депрессиям, отличающиеся своеобразием как тимического компонента аффективного синдрома, так и дополнительных симптомов депрессии, например идей самообвинения [2]. Доказано, что в рамках эндогенных апатических депрессий апатия является основным синдромообразующим элементом, оказывающим влияние на феноменологию всех депрессивных симптомов [3]. Исходя из современных концепций аффекта и сущности апатии [4], в структуре последней выделяют эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты. В соответствии с этим апатические депрессии подразделяются на варианты с превалированием снижения интересов, снижения инициативы и снижения мотивации. Последний вариант делится на простой апатический и апато-адинамический подтипы. Первая разновидность является наиболее приближенной к проявлениям классического циркулярного аффекта и развивается в рамках аффективных заболеваний, тогда как вторая и третья являются атипичными и имеют тропность к шизофрении.

Цель настоящего исследования — изучение психопатологической картины формирующихся в рамках шизофрении хронических депрессий, отличающихся доминированием апатии, их клинико-динамических закономерностей, а также сопоставление полученных данных с особенностями структуры и течения фазнопротекающих апатических депрессий.

Обследовали 19 больных, 11 мужчин и 8 женщин, средний возраст которых был 35,8 года, страдающих шизофренией с апатической депрессией (по МКБ-10 рубрики F20.0, F20.4). Они составили основную группу пациентов.

В этих случаях речь шла о хронической апатической депрессии, отличавшейся нарастанием монотонности состояния, утратой и аффективной насыщенности, наличием признаков диссоциации между характером высказываемых жалоб и внешним обликом пациентов, выходом на первый план явлений негативной аффективности, интеграцией депрессивных жалоб в характер пациентов, «гипоманиакальными окнами», отсутствием ремиссии на протяжении длительного периода наблюдения.

Общая продолжительность депрессии была более 2 лет, общая продолжительность заболевания — в среднем 11,7 года.

В нашей работе имелись две группы сравнения. Первую группу сравнения составили 25 пациентов, 12 мужчин и 13 женщин (средний возраст — 32,6 года), с аффективными заболеваниями (по МКБ-10 рубрики F31, F32, F33). Во второй группе сравнения было 17 пациентов, 6 мужчин и 11 женщин (средний возраст — 28,3 года), страдающих шизофренией с развитием не хронических, а очерченных во времени апатических депрессий (F20.0, F20.4).

Для реализации поставленных целей применялись клинико-психопатологический и катамнестический методы с длительностью катамнеза 4—7 лет.

Исходя из различной степени выраженности отдельных компонентов апатического симптомокомплекса при шизофрении было выделено 2 варианта хронических апатических депрессий — с преобладанием снижения инициативы — 13 наблюдений, 8 мужчин и 5 женщин (средний возраст — 35,7 года) и с доминированием мотивационного снижения — 6 наблюдений, 3 мужчины и 3 женщины (средний возраст — 36,2 года).

Апатия, описанная в рамках депрессий с превалированием снижения инициативы, характеризовалась преобладанием когнитивного компонента над эмоциональным и поведенческим. Основными жалобами являлись «неспособность себя занять», «невозможность придумать себе какое-либо дело». При этом безразличие никогда не достигало степени тотальной потери интереса к окружающему. При формальном сохранении заинтересованности к ряду занятий эти больные не могли ничем заняться ввиду неспособности проявить инициативу. Все попытки больных занять себя не приводили к улучшению состояния, так как им трудно было самостоятельно найти тот вид деятельности, от которого они получали бы удовольствие, все казалось однообразным и неинтересным. Кратковременные улучшения состояния наблюдались лишь при постороннем побуждении, когда окружающие пытались вовлечь пациентов в те виды деятельности, которые составляли сферу их интересов до болезни. В этих случаях больные констатировали отсутствие трудностей при занятии той или иной деятельностью и могли получить от нее удовольствие. Таким образом, в этих наблюдениях имели место нарушение формирования побуждений и сохранность их исполнения.

Бездеятельность, пассивность ощущалась больными как неприятный, мучительный, болезненный симптом. Своеобразие предъявляемых жалоб приближало психопатологические проявления апатии к картине так называемой моральной ипохондрии. Потеря способности к инициативе часто воспринималась больными как «утрата психической функции»; описывая свое состояние, они постоянно сравнивали его с доболезненным, делая акцент на появившемся «психическом изъяне».

Депрессивная триада характеризовалась неравномерной степенью выраженности составляющих ее компонентов с акцентом на компоненте идеаторном (заторможенность). Походка и движения пациентов не были замедленными, однако это сочеталось с субъективно ощущаемыми вялостью, слабостью, утомляемостью, что позволяло квалифицировать эти жалобы как астеноподобные. При этом имело место недифференцированное чувство подавленности, свое настроение пациенты характеризовали как «никакое». Идеаторный компонент был представлен обилием разнообразных жалоб когнитивного характера, степень выраженности которых не соответствовала объективной оценке интеллектуальной сферы.

Идеи самообвинения, суицидальные тенденции не были свойственны рассматриваемым состояниям. Чаще можно было говорить о нерезко выраженных идеях малоценности, феноменологически связанных с проявлениями апатии, размышлениях о смысле жизни, своей ненужности, бесцельности существования, принимавших в отдельных случаях навязчивый характер. Стойкой бессонницы в картине этих состояний не наблюдалось, снижение аппетита сопровождалось потерей массы тела. В большинстве наблюдений (9 из 13) имели место психопатоподобные явления из числа истерических и сенситивных, степень выраженности которых оставалась неизменной независимо от глубины депрессии.

Превалирующим компонентом апатии в картине депрессий с преобладанием мотивационного снижения являлся поведенческий. Имела место утрата стимула к активности, проявлявшаяся в неспособности заниматься какой-либо деятельностью, несмотря на формально констатируемое больными сохранение определенного уровня интереса к ней. Доминировало снижение уровня побуждений или, при значительной глубине состояния, их полное отсутствие. Высказывая жалобы, пациенты часто затруднялись описать причины своей бездеятельности, им было сложно ответить, почему они ничем не занимаются; часто они сравнивали подобное состояние с «ленью», «расслабленностью», «вялостью». Они утверждали, что им чрезвычайно сложно проявить усилие, чтобы начать заниматься чем-либо, при этом акцент делался не на нежелании, а на неспособности, субъективно ощущаемой невозможности проявления активности, которая воспринималась как наиболее неприятное расстройство. Наличие этих особенностей позволяет сделать вывод о преимущественном поражении мотивационной сферы в структуре апатии. Таким образом, в этих наблюдениях нарушались как формирование побуждений, так и их исполнение.

В наиболее типичных случаях образ жизни пациентов носил крайне пассивный характер — они проводили бо́льшую часть времени лежа в кровати, переставали выполнять гигиенические процедуры, заниматься работой по дому, общаться. Таким образом, синдромально эти депрессии квалифицировались как апато-адинамические. Вовлечь таких больных в какую-либо деятельность представлялось крайне затруднительным, они отказывались проводить время даже за любимыми в прошлом занятиями. Снижение активности носило первичный характер — причиной пассивности были не только снижение или потеря интереса к окружающему, но и дефицит побуждений, потеря стимула к деятельности и неспособность проявить волевое усилие.

Несмотря на парциальный характер безразличия к окружающему, регистрировалось распространение апатии на само состояние пациентов, которые утверждали, что равнодушно относятся к своей бездеятельности, не тяготятся ее наличием, некоторые из них замечали, что достаточно комфортно чувствуют себя в таком состоянии. Больные утверждали, что свыклись с наличием апатии, формально относясь к ней как к проявлению болезни, они говорили, что «лень», «пассивность» стали нажитыми чертами их характера. При этом они считали, что никогда не смогут избавиться от апатии и всегда будут «вялыми», «бездеятельными».

Для этих депрессий была характерна значительная атипичность состояния, которая проявлялась как в содержании депрессивной триады, так и в своеобразии состояния в целом. Внешний облик большинства больных отличался монотонностью — двигательная заторможенность, отсутствие жестикуляций сочетались с обеднением мимики, которая часто становилась стереотипной. Имело место несоответствие тяжести высказываемых жалоб облику пациентов — так, о проявлениях депрессии они говорили со спокойным выражением лица. Идеаторные нарушения не достигали значительной степени выраженности и проявлялись в виде ощущения «замедления протекания мыслительных процессов», трудности концентрации внимания, рассеянности. Часто несмотря на наличие подобных жалоб, пациенты давали излишне подробные ответы во время беседы с врачом, сообщали большое количество малозначимых деталей, их речь временами приобретала характер монолога.

Депрессивные идеи самообвинения никогда не достигали значительной степени выраженности, их фабулой, как правило, являлись переживания о причинении неудобства родственникам, которые были вынуждены ухаживать за больными, гораздо реже наблюдалось переживание вины из-за бездеятельности и вызванных ею последствий. Чаще можно было говорить о наличии своеобразных идей малоценности — пациенты утверждали, что потеряли свою значимость для членов семьи, перестали вызывать желание общения у друзей, стали «скучными и неинтересными». Соматические признаки депрессии проявлялись в виде стойких нарушений сна, снижения аппетита, утраты либидо, менструальной дисфункции. У части пациентов в картине депрессий наблюдались проявления истерического круга, которые достигали наибольшей степени выраженности во время эпизодов ослабления депрессивной симптоматики.

Большинство депрессий при обоих вариантах, т. е. с преобладанием снижения инициативы и мотивации, отличались полиморфной структурой с наличием истероформных нарушений, деперсонализации, навязчивой и бредовой ипохондрии, висцеральных галлюцинаций, расстройств пищевого поведения. Эти расстройства носили крайне своеобразный, подчас вычурный и трудноописываемый характер. При этом связь их экспрессивности с выраженностью собственно аффективной патологии отмечалась редко.

Формирование депрессий обоих типов происходило по механизму видоизменения психопатологической картины сложных по структуре состояний, которые на начальных этапах можно было квалифицировать как эндогенные депрессии психотического уровня. В процессе их трансформации имели место постепенное снижение интенсивности тревожных и неаффективных расстройств, потеря остроты и глубины аффективной симптоматики, ее обеднение с появлением и выходом на первый план апатических расстройств, отличавшихся монотонностью и атипичностью. Несмотря на меньшую остроту и относительную бедность симптоматики, длительность апатического этапа состояния превалировала над периодом развернутых аффективных расстройств. Длительность апатического этапа у наблюдавшихся нами больных при первом типе депрессий составляла от 9 мес до 5 лет, а состояний в целом — от 2 до 11 лет (средняя продолжительность — 4,7 года), при втором — от 7 мес до 3 лет и от 3 до 5 лет (средняя продолжительность — 3,3 года) соответственно.

Как указывалось выше, в первой группе сравнения были обследованы 25 пациентов с депрессивными состояниями, формировавшимися в рамках биполярного аффективного и рекуррентного депрессивного расстройств, отличавшимися фазной динамикой. Эти депрессии характеризовались простотой структуры. Их картина приближалась к проявлениям типичного циркулярного аффекта с сохранением яркости, насыщенности аффективной симптоматики, гармоничным сочетанием компонентов аффективной триады (84%), правильным суточным ритмом колебаний настроения (80%), суицидальными мыслями (52%). Картина самой апатии в этих случаях была более типичной и отличалась доминированием эмоционального компонента над другими составляющими. Была значительно выражена ангедония, которая определяла пассивный образ жизни больных, хотя способность вовлекаться в деятельность была не изменена. Все эпизоды депрессии являлись самостоятельными фазами, видоизменения иной по структуре депрессии не наблюдалось. Дополнительные депрессивные симптомы (деперсонализация, сенестопатии) отличались простотой, никогда не были вычурными, их динамика коррелировала с динамикой собственно аффективных расстройств. Идеи самообвинения, малоценности были связаны по фабуле с апатией, их содержанием являлись переживания по поводу бездеятельности (68%). Все состояния были оценены как депрессии с превалированием снижения интересов, они отличались полной обратимостью с сохранением доманифестных личностных черт и социально-трудового статуса, исходя из чего прогноз был определен как благоприятный.

В сопоставлении с описанными состояниями хронические апатические депрессии при шизофрении отличаются атипичностью апатического синдрома, характеризующейся нарушением инициативы, мотивации, признаками моральной ипохондрии; эти депрессии характеризуются сложной, полиморфной структурой, своеобразием, вычурностью отдельных проявлений, отсутствием аффективной насыщенности, дистанцированностью от депрессивных переживаний. Последняя особенность, а также наличие волевых нарушений сближают картину депрессий с проявлениями дефицитарного симптомокомплекса шизофрении. Своеобразие симптоматики и динамики этих депрессий («негативный оттенок» апатии) позволяет сделать вывод о патопластической роли эндогенного процесса — течение приступов в виде постепенного обеднения симптоматики и выхода на первый план атипичных апатических проявлений обусловлено имеющимися к началу приступа негативными изменениями и является отражением прогредиентности заболевания. Перечисленные особенности позволили рассматривать хронические апатические депрессии как протрагированные приступы (шубы) приступообразно-прогредиентной шизофрении.

В рамках настоящего исследования был проведен также анализ течения шизофрении в изученных случаях в целом, что позволило выявить ряд особенностей аффективной патологии. В большинстве случаев (94,7%) ее форма была биполярной, и преобладало раннее начало заболевания. Аффективные расстройства уже с момента манифестации шизофрении отличались атипичностью. Была отмечена редкость классического циркулярного меланхолического тимического компонента. Имело место преобладание течения аффективных состояний в виде шубов над фазным— соотношение шубов/приступов-фаз составило 1,7:1. Большинство апатических депрессий (83%) в этой подгруппе являлись шубами. Среди депрессий других разновидностей встречаемость шубов была одинаково низкой, только 5 (26%) из 19 состояний являлись шубами.

К общим тенденциям динамики депрессивных расстройств относились удлинение депрессивных состояний по мере течения заболевания, постепенное усложнение психопатологической картины депрессий с появлением расстройств невротического и в ряде случаев бредового регистра (13 наблюдений), нарастание степени атипичности клинической картины (во всех наблюдениях), увеличение удельного веса проявлений негативной аффективности. Ремиссии, имевшие место у пациентов данной подгруппы в анамнезе, в большинстве случаев характеризовались низким качеством, в 8 наблюдениях прослеживалась тенденция к их укорочению (средняя длительность ремиссии — 0,8 года).

Атипичный характер депрессий касался также динамического несоответствия между степенью выраженности апатических феноменов и тяжестью депрессии в целом. Так, более сложные по психопатологической картине, многогранные апатические проявления возникали на том этапе, когда депрессии становились менее глубокими, теряли аффективную насыщенность, делались монотонными. В течении шизофрении апатические расстройства усложнялись не только за счет изменения глубины апатии, но и нарастания удельного веса снижения инициативы и мотивационного дефицита. В этой группе наблюдений преобладали лица гипертимного и сенситивного шизоидного склада. Течение доманифестных расстройств также было атипичным с наличием большого числа «психопатологических эпизодов», в нескольких наблюдениях в детском возрасте имела место транзиторная психотическая симптоматика. Психотические приступы, имевшие место в анамнезе пациентов, протекали с интерпретативным механизмом бредообразования. Динамика социально-трудового статуса пациентов в этой подгруппе была неблагоприятной — несмотря на наличие высокого уровня образования, бо́льшая часть пациентов не работали (13 наблюдений из 19), из них 12 — по причине психического заболевания.

Вторую группу сравнения составили 17 случаев шизофрении с формированием очерченных по времени апатических депрессий. В отличие от шизофрении с формированием хронических депрессий для них была характерна одинаковая частота биполярного и монополярного течения аффективной патологии, приступообразного и приступообразно-прогредиентного течения, преобладание приступов-фаз над приступами-шубами. Апатические депрессии при этом чередовались с состояниями иной структуры, тогда как при шизофрении с хроническими депрессиями появление апатической депрессии определяло превалирование апатических расстройств во всех последующих приступах. Случаи течения заболевания с наличием только апатических депрессий составили 23,5% против 63,1% для пациентов с хроническими депрессиями. Апатические депрессии отмечались на всем протяжении аффективного приступа, тогда как хронические апатические депрессии, как правило, не являлись самостоятельным приступами. Апатические расстройства в течение заболевания претерпевали только количественную динамику. Психотические приступы, имевшие место в анамнезе пациентов, протекали с преобладанием острого чувственного бреда. Ремиссии отличались большей длительностью и хорошим качеством (средняя длительность ремиссии — 3,2 года), что позволило определить прогноз в этих случаях как относительно благоприятный (доля неработающих пациентов составила 23,5%).

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что случаи шизофрении, характеризующиеся развитием хронических апатических депрессий, отличаются большей прогредиентностью и худшим прогнозом. К прогностически неблагоприятным факторам были отнесены: наличие в динамике заболевания только апатических депрессий, развитие на протяжении заболевания апатических депрессий разных типологических разновидностей, видоизменение иной по структуре депрессии на апатическую, преобладание атипичных вариантов апатического синдрома (вариант со снижением инициативы и апато-адинамический подвид депрессии с преобладанием мотивационного снижения), а также поздняя (после 35 лет) манифестация первой апатической депрессии.