Острые парафренные состояния в клинике приступообразно-прогредиентной шизофрении

Актуальность проблемы острых парафренных состояний определяется их особым положением среди психопатологических синдромов с тяготением, с одной стороны, к периодическим, а с другой — к непрерывнотекущим болезненным процессам. Включая в свою структуру бо́льшую часть спектра позитивных психопатологических расстройств в разных соотношениях, они представляют своеобразный «срез», «узловую точку» [1] патологического процесса, выражающую качественные особенности прогрессирующего заболевания на данном отрезке времени.

В современной зарубежной литературе термин «парафрения» используется в отношении психозов позднего возраста и как синоним хронического течения шизофрении с наличием систематизированной бредовой симптоматики [2—5]. В качестве отдельной психопатологической дефиниции в зарубежной литературе острый парафренный синдром не выделяется, что находит отражение и в современной классификации психических болезней.

В настоящем исследовании в рамках психопатологии острого парафренного синдрома изучались преимущественно позитивные симптомы с учетом особенностей течения шизофрении.

Цель исследования — изучение клинико-психопатологической структуры и динамики острых парафренных состояний при различных формах и вариантах течения шизофрении.

Наблюдали 60 больных шизофренией, 29 женщин и 31 мужчину в возрасте от 20 до 54 лет (средний — 37 лет) с картиной острых парафренных состояний в приступе болезни.

Длительность заболевания у изученных больных была от 6 мес до 35 лет, число перенесенных одним больным приступов, в том числе парафренных — от 1 до 6. Общее число приступов у 60 больных составило 164, из них острых парафренных — 113, приступов другой структуры — 51.

В работе применялись психопатологический, катамнестический и статистический методы исследования.

Острое парафренное состояние представляет собой сложное психопатологическое образование, стержневым компонентом которого является синдром фантастического бреда — чувственного мегаломанического бреда с фабулой противоборства противоположных группировок. Фантастический (антагонистический) бред сочетается с бредом величия (мегаломанический компонент) и бредом преследования (персекуторный компонент). Соотношение фантастического бреда с другими составляющими синдрома является важной психопатологической характеристикой, определяющей типологическую и клиническую принадлежность, лечебную тактику и прогноз острого парафренного состояния.

В нашей работе были выделены 3 психопатологических варианта острого парафренного синдрома: с доминированием чувственного бреда (21 наблюдение), с доминированием проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо (29 наблюдений) и с доминированием конфабуляторных расстройств (10 наблюдений).

Острые парафренные состояния с доминированием чувственного бреда характеризуются сочетанием синдрома фантастического (антагонистический бред) с ярко выраженными аффективными расстройствами (чаще смешанными). В своей динамике острое парафренное состояние проходит классические стадии формирования и утяжеления чувственного бреда в виде бреда инсценировки, антагонистического бреда и острой парафрении. В ряде случаев происходит нарастание образности и сновидности фантастического бреда с развитием явлений ониризма различной степени выраженности и длительности: от кратковременных состояний ориентированного онейроида до развернутого онейроидного помрачения сознания. Аффективные расстройства полярного круга быстро сменяют друг друга в виде коротких циклов или сосуществуют одновременно. Бредовые идеи величия (мегаломанический компонент) носят противоположный характер: бред мессианства, богоизбранности, фантастического любовника сочетаются с идеями греховности, самоуничижения, злого могущества. Изменчивость, непостоянство бредовых идей говорит об активном участии в их генезе механизмов бреда воображения, бредоподобного фантазирования, что в некоторых случаях определяет наличие в структуре состояния отдельных конфабуляторных расстройств.

Персекуторный бредовой компонент в структуре острого парафренного состояния с преобладанием чувственного бреда восприятия выражен незначительно. Он не имеет системы, разработки, последовательности, то вспыхивает, то исчезает. В психопатологическом отношении он складывается из острых бредовых интерпретаций, отрывочных и непостоянных, в рамках фабулы отношения, значения с персекуторным оттенком.

На высоте острого парафренного состояния с чувственным бредом встречаются отдельные проявления синдрома Кандинского—Клерамбо в виде единичных псевдогаллюцинаций, нестойких психических автоматизмов идеаторного характера и неразвернутых идей воздействия, связанных по фабуле с основной бредовой линией.

В случае генерализации бредового восприятия острый парафренный синдром приобретает черты состояния с ярко выраженной полиморфностью психопатологической симптоматики. Данные парафрении отличаются стремительностью нарастания психотической симптоматики с развитием на высоте состояния онейроидного помрачения сознания, которое сложно переплетается с бредовыми парафренными расстройствами. Кроме того, иногда отмечается развитие онейроидоподобных состояний [6], характеризующихся непроизвольным фантазированием, отрешенностью, аспонтанностью, заторможенностью, возможностью прерывания фантазирования внешним воздействием. Расстройства сознания сопровождаются кататоническими симптомами: характерно чередование стереотипного кататонического возбуждения с кататоническим ступором. Кататония имеет тенденцию сохраняться длительное время и на этапе редукции психотической симптоматики.

В рамках острого парафренного состояния с чувственным бредом выделен подвариант острого парафренного синдрома с проявлениями интерпретативного бреда в структуре бреда чувственного. В этих случаях бредовые идеи величия имеют фабулу реформаторства, творчества, переустройства общества, изобретательства, высокого происхождения, чужих родителей, любовного. Они развиваются преимущественно на фоне маниакального или смешанного аффектов. Аффективные расстройства имеют меньшую глубину, чем в парафренных состояниях с преобладанием чувственного компонента бредообразования. Возникновение фантастического содержания бреда происходит постепенно, проходя этап сверхценных увлечений, бредоподобных идей, или по типу озарения на фоне состояния особой проникновенности, экстаза. Фантастический бред при парафренных состояниях с проявлениями интерпретативного бреда, как правило, является монотематичным. Можно говорить об его относительной систематизации, однако «доказательства» носят поверхностных характер, не имеют четкой системы. Персекуторный компонент в рамках синдрома фантастического бреда выражен более четко, чем в парафренных состояниях с преобладанием чувственного компонента бредообразования. Концепция антагонизма в структуре антагонистического бреда носит «интеллектуальный», интерпретативно-логический характер, имеет менее выраженный размах противопоставления бреда величия и бреда преследования. Характерны аффект страха, тревожное предчувствие надвигающейся опасности, которые сосуществуют с маниакальным аффектом. Синдром инсценировки отличается рудиментарностью, «пропитывается» острыми интерпретациями, обнаруживая тенденцию к формированию фабулы. Соотношение чувственных и интерпретативных механизмов бредообразования на протяжении развития психоза может быть разным, однако на высоте состояния всегда преобладает чувственный бред.

Острые парафренные состояния с доминированием проявлений синдрома Кандинского—Клерамбохарактеризуются сочетанием синдрома острого фантастического бреда, аффективных расстройств и выраженных проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо. Подвариант острых парафренных состояний с преобладанием псевдогаллюцинаций характеризуется преобладанием слуховых, значительно реже — зрительных обманов восприятия псевдогаллюцинаторного характера, которые по мере нарастания остроты чувственного бреда и его фантастического видоизменения также приобретают фантастический характер. Подвариант острого парафренного состояния с преобладанием явлений психических автоматизмов и бреда воздействия имеет ряд психопатологических особенностей: монотонные аффективные расстройства и внешне упорядоченное поведение при значительной глубине психопатологических расстройств, четкая линия интерпретативного компонента бредообразования, тенденция к стабилизации бреда преследования и малая выраженность чувственного компонента бредообразования.

На высоте состояния может быть выражена кататоническая симптоматика, проявляющаяся стереотипным кататоническим возбуждением, импульсивными двигательными актами, эхолалиями, эхопраксиями, субступором. Возможно развитие онейроидных картин.

Острые парафренные состояния с доминированием проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо с проявлениями интерпретативного бреда в структуре чувственного имеют несколько иную психопатологическую структуру. Аффект монотонен, неглубок. Псевдогаллюцинаторная симптоматика развивается постепенно, исподволь, в течение 1—3 мес. Вначале псевдогаллюцинации имеют обыденное содержание, которое соответствует фабуле персекуторного бреда. Прослеживается фабула бреда величия, высокого происхождения, чужих родителей, которая отражает содержание предшествующих сверхценных и паранойяльных идей. Фантастический характер псевдогаллюцинации приобретают параллельно с уменьшением интерпретативного компонента бредообразования и нарастанием чувственного бреда, углублением аффективных расстройств, усилением выраженности фантастического бреда величия. Однако проявления чувственного бреда выражены неглубоко и представлены в его «рудиментарном» варианте [7]. Антагонистический бред отличается малой степенью фантастичности. Встречаются отдельные конфабуляторные расстройства в виде псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний.

Ввиду малой аффективной насыщенности психопатологических проявлений, размытости границ психоза, затяжного характера галлюцинаторно-бредовых расстройств, которые сохраняются более 6 мес, парафрении с доминированием синдрома Кандинского—Клерамбо с проявлениями интерпретативного бреда носят подострый характер.

Острые парафренные состояния с доминированием конфабуляторных расстройств. Данная группа объединяет психотические состояния, общим признаком которых является наличие конфабуляторного бреда. Особенностью синдрома фантастического бреда при конфабуляторной парафрении является минимальная связь бредовых построений с событиями внешнего мира или ее полное отсутствие, что объясняется незначительными проявлениями чувственного бреда восприятия и интерпретативного бреда и большим удельным весом бреда воображения. Формирование бреда происходит отвлеченно, интуитивно, приближаясь к аутистическому бредоподобному фантазированию. Составляющие синдрома фантастического бреда — бред величия и персекуторный компонент — имеют конфабуляторную окраску. Так, фантастический бред величия полностью основывается на ложных воспоминаниях. Антагонистический компонент фантастического бреда представлен незначительно, в виде отдельных неразвернутых антагонистических тенденций. Бред преследования имеет значительную выраженность и разработанность, занимая равнозначное место с фантастическим бредом величия. Разнородность группы, как и при других вариантах острых парафренных состояний, определяется различной степенью выраженности проявлений чувственного бреда и аффективных расстройств.

В случаях с ярко выраженными проявлениями чувственного бреда — бреда воображения — структура острого парафренного состояния исчерпывается сочетанием аффекта, острыми конфабуляторными расстройствами и фантастическим бредом особых способностей, богатства, величия. Не исключаются отдельные проявления синдрома Кандинского—Клерамбо, связанные по фабуле с конфабуляторным бредом. На высоте аффекта возникают эпизоды психомоторного возбуждения. Конфабуляции основываются на ложных воспоминаниях, симптомах «уже виденного», «уже пережитого», ложных оговорах, самооговорах, криптомнезиях, ассоциированных псевдовоспоминаниях. Ложные воспоминания отражают концепцию бреда величия. При углублении состояния конфабуляции могут приобретать сновидный и грезоподобный характер, принимая в сознании больного вид непрекращающегося потока ярких сценоподобных представлений, «снов», что позволяет говорить об онирическом конфабулезе.

В случаях, когда конфабуляторная парафрения развивается на фоне незначительных проявлений чувственного бреда и стертого монотонного аффекта, она характеризуется наличием выраженных проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо, а также практически полным отсутствием связи конфабуляторного бреда с внешней обстановкой. Содержание конфабуляций связано с содержанием псевдогаллюцинаций и носит характер псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний, которые тесно переплетаются с ретроспективным бредом и содержанием сновидений. Конфабуляторный бред отрывочен, имеет «пробелы» в фабуле, менее систематизирован, отличается меньшей спонтанностью, чем конфабуляторный бред при ложных воспоминаниях. Онирический конфабулез нехарактерен, развивается конфабуляторный ментизм, проявляющийся наплывом лишенных образности и яркости мыслей, в которых воспоминания ежедневных впечатлений тесно переплетаются с содержанием псевдогаллюцинаций. Фабулы фантастического бреда многообразны, разнонаправлены, малосистематизированы, но устойчивы. Часто возникает бред одержимости, вычурный и нелепый по содержанию. Персекуторный бред занимает значительное место в картине данного подварианта острой конфабуляторной парафрении. Он конфабуляторный по происхождению, имеет фабулы преследования, гипнотического воздействия, отравления, эксперимента. Значительное место занимают идеаторные и сенестопатические автоматизмы.

Острые парафренные состояния развиваются в рамках различных форм течения приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также при рекуррентной шизофрении.

Острые парафренные состояния в рамках рекуррентной шизофрении отличаются доминированием чувственного бреда.

Преморбидные личностные особенности представлены тревожно-сенситивной и эмотивной личностной структурой. Начало заболевания относится к позднему подростковому возрасту с наличием аффективных расстройств обоих полюсов с континуальным течением с характерными для юношеского возраста особенностями аффекта или к зрелому возрасту. Глубина аффективных расстройств может быть различной: от циклотимоподобных субдепрессий и гипоманий до очерченных аффективных приступов, приводящих пациента к госпитализации (монополярных, преимущественно депрессивного круга, биполярных, строенных), которые можно рассматривать в качестве манифестных. Длительность инициального периода от 3 до 5 лет.

Манифестация заболевания в половине случаев происходит до 25 лет возникновением аффективного приступа, как сказано выше, или острой парафрении с доминированием чувственного бреда с явлениями онейроидного помрачения сознания. Структура острого парафренного синдрома отличается полиморфизмом симптоматики, лабильностью аффекта, нестойкими бредовыми идеями, обилием бредоподобных фантазий, конфабуляторных включений, отрывочных псевдогаллюцинаций. Острый парафренный синдром занимает в структуре приступа незначительное место и предшествует развитию онейроидно-кататонических расстройств. На этапе развития приступа острый парафренный синдром можно и не выявить вовсе из-за динамичности развития приступа в целом, тогда как на этапе редукции психоза его проявления могут быть более отчетливы.

В случае манифестации заболевания в зрелом возрасте развитию острого парафренного состояния предшествует короткий период аффективных колебаний. Структура манифестного острого парафренного приступа представлена парафренией с преобладанием чувственного бреда. В отличие от случаев манифестации в молодом возрасте острая парафрения отличалась большей завершенностью психопатологической симптоматики. Острый парафренный синдром занимает основное место в структуре развития приступа. Последующие приступы, как правило, также носят характер острых парафренных и протекают по типу сдвоенных или строенных фаз.

По выходе из приступа в большинстве случаев наблюдается полная критика к перенесенному состоянию. В трети случаев критика недостаточная с недопониманием тяжести перенесенного состояния; психоз воспринимается как состояние, обогатившее жизненный опыт пациента. Характерен высокий уровень социально-трудовой адаптации у этих пациентов. Можно констатировать либо полное отсутствие личностных изменений, либо незначительные изменения личности типа астенической (сенситивной) шизоидизации, или «мимозоподобного дефекта» с избеганием как позитивных, так и негативных стрессовых ситуаций, ограничение образа жизни в целях исключения повторного обострения, сужение круга интересов до семейно-бытовых проблем.

В этих случаях парафренный синдром характеризуется доминированием чувственного бреда в сочетании с интерпретативным, и могут быть выделены следующие состояния, отражающие непрерывное течение шизофрении, — с неврозоподобными расстройствами, с интерпретативным бредом и с дефицитарной и психопатоподобной симптоматикой (юношеский вариант).

Острые парафренные состояния с нейрозоподобными расстройствами. В этих случаях преморбидная личностная структура характеризуется преобладанием сенситивного шизоидного радикала в сочетании с психастеническим. Прослеживаются склонность к симбиотическим отношениям с близкими, опережение сверстников в интеллектуальном развитии, высокая успеваемость в школе. Начало заболевания относится к периоду раннего полового созревания. В этом возрасте появляются континуальные аффективные колебания циклотимоподобного уровня, на фоне которых возникает неврозоподобная симптоматика, в дальнейшем приобретающая характер непрерывной («сквозной»), которая до развития манифестного приступа не проявляет существенной динамики. У части больных инициальный период характеризуется усилением склонности к фантазированию, в фабуле которого прослеживаются идеи повышенной собственной значимости, особой роли, неординарных способностей, которые в дальнейшем наблюдаются в картине парафренного психоза и могут быть расценены как предикторы его возникновения.

Манифестация заболевания в половине случаев сопровождается аффективным приступом, развивающимся в возрасте 17—25 лет. Структура аффективного приступа представлена двумя вариантами. При первом она имеет характер неглубокой затяжной апатической депрессии (около 2 лет) с тревожным компонентом, раздражительностью, астеническими расстройствами. На фоне депрессии отмечается более выраженная охваченность неврозоподобными расстройствами. При втором варианте депрессивный манифестный приступ имеет картину глубокой депрессии с витальным компонентом, бредом самообвинения, суицидальными мыслями, элементами острого чувственного бреда. В этих случаях неврозоподобная симптоматика утрачивает актуальность, отходя на второй план. После редукции аффективного психоза неврозоподобные расстройства, отражающие непрерывный характер течения процесса, сохраняются.

Второй приступ носит характер острого парафренного с преобладанием чувственного бреда в сочетании с интерпретативным. Приступ начинается с маниакальных или депрессивных аффективных расстройств продолжительностью от 2 нед до 2 мес. В момент развития психотических расстройств нередко происходит инверсия аффекта. В дальнейшем развивается синдром инсценировки, на фоне которого появляются острые интерпретации и бредовая интерпретативная ретроспекция. Особенностью клинической картины является внешне упорядоченное поведение больного при значительной глубине психопатологических расстройств. Больные доступны в переживаниях, ищут контакта с врачом. Бредовые идеи персекуторного содержания редуцируются под воздействием терапии в течение 3 нед, в то время как проявления острого чувственного и фантастического бреда сохраняются длительное время (до 4 мес). Бред величия по своей структуре постепенно приближается к обсессивным расстройствам: обнаруживаются элементы критики, возникновение идей величия помимо воли, субъективная тягостность. Наряду с чувственным бредом восприятия на этапе редукции психоза выявляются нестойкие интерпретации.

По мере развития заболевания последующие приступы носят более затяжной характер, от 6 мес до 1 года, по психопатологической структуре приступы однотипные по типу «клише» с манифестным. Длительность ремиссий имеет тенденцию к укорочению. Сами ремиссии характеризуются циклотимоподобными аффективными колебаниями, неврозоподобной симптоматикой, в которую вплетаются резидуальные бредовые идеи величия. Характерны раннее снижение трудоспособности из-за расстройств, отражающих непрерывный характер течения процесса, изменения личности в виде пассивности, замкнутости, эмоциональной нивелировки, нарастания эгоцентризма и рационализма по отношению к близким.

В этих случаях речь идет об острых парафренных состояниях с доминированием проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо и интерпретативным бредом. Начало инициального периода относится к подростковому возрасту. Основными проявлениями начального этапа являются циклотимоподобные аффективные колебания континуального характера с преобладанием тревоги и дисфорического компонента в депрессиях (субдепрессиях) и повышенной продуктивности в гипоманиях. В половине случаев на фоне аффективных расстройств появляются неразвернутые рудиментарные идеи отношения, преследования, ущерба, любовного содержания, ревности, направленные на ближайшее окружение. Данные расстройства проявляются в форме сверхценных идей, сверхценного бреда, фрагментарного бреда, который относится к интерпретативному, а также в форме бредового настроения в рамках паранойяльного синдрома. Еще на доманифестном этапе заболевания возникают «зарницы» будущего психоза в виде кратковременных эпизодов комментирующих и императивных истинных или псевдогаллюцинаций и рудиментарных проявлений психических автоматизмов. Еще до очерченного манифестного приступа выявляются изменения личности, которые проявляются в утрировании или сглаживании личностных черт. Продолжительность этапа инициальных расстройств составляет от 2 до 10 лет.

По мере течения заболевания происходит углубление аффективных расстройств и переход с циклотимоподобного уровня на психотический. На фоне очерченного аффективного приступа сверхценные и фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, ущерба, любовного содержания, ревности оформляются в систематизированный интерпретативный бред. Сочетание аффективных и интерпретативных бредовых расстройств позволяет говорить о манифестации заболевания приступом с интерпретативным бредом.

После перенесенного манифестного приступа с интерпретативным бредом бредовые расстройства вновь приобретают характер сверхценного или фрагментарного бреда, зачастую находясь на грани бредовых и обсессивных расстройств. Об утяжелении процесса говорит появление новых фабул, таких как отравления, воздействия, особых способностей, высокого происхождения.

В некоторых случаях инициальный период проходит с неврозоподобными сенесто-ипохондрическими расстройствами. У этих больных манифестные приступы протекают с картиной ипохондрического бреда и сенестопатическими автоматизмами. В последующих приступах, имеющих характер острых парафренных, данная симптоматика сохраняется и занимает, наряду с бредом величия, значительное место в картине психоза.

Последующие приступы, возникающие, как правило, после 30 лет, характеризуются параноидной или парафренной псевдогаллюцинаторной структурой. Особенностями синдрома фантастического бреда являются бо́льшая систематизация фантастического бреда величия (по сравнению с острыми парафренными состояниями в рамках рекуррентной шизофрении), преобладание интерпретативного бреда над чувственным, меньшая выраженность компонента фантастического бреда величия по сравнению с персекуторным, неразвернутые проявления антагонистического бреда, сглаженность аффективного компонента, малая степень остроты психопатологических проявлений, однообразие и монотонность психопатологической картины в целом.

Особенностью парафренных психозов в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении с расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса в виде интерпретативного бреда, является их медленное начало с некоторыми трудностями в точном его временно́м определении и склонность к затяжному течению (до 4 лет). Углубление психотической симптоматики происходит постепенно на фоне усиления глубины аффективных расстройств и/или смены инверсии аффекта. Идеи преследования, воздействия, бред и псевдогаллюцинаторная симптоматика постепенно приобретают фантастический оттенок. На фоне углубления аффективных расстройств в виде нарастания тревоги, страха, растерянности, маниакального возбуждения нарушается поведение больных. С этого момента происходит углубление чувственного компонента бредообразования. Опасаясь преследователей, больные избегают любых контактов, даже с близкими родственниками. Поведение носит защитный агрессивный характер по типу «преследуемого преследователя». В случае углубления депрессивного аффекта и идей самообвинения может наблюдаться суицидальное поведение. В этот период больные обычно госпитализируются в стационар.

Под воздействием начатого лечения психотическая симптоматика купируется в следующем порядке: быстрее всего редуцируются проявления синдрома инсценировки, тогда как аффективная напряженность, фантастические бредовые переживания остаются достаточно длительное время, от 6 мес до 4 лет. Последними подвергаются редукции явления психических автоматизмов. По миновании психотических симптомов в течение 2 мес остаются аффективные расстройства, в основном субдепрессивного круга. По выходе из приступа наблюдается формальная критика к перенесенному психозу, чаще к его аффективному компоненту. В ремиссиях сохраняются аффективные колебания.

Довольно часто остаточная психопатологическая симптоматика в виде галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) расстройств, бредовых идей, аффективных расстройств сохраняется длительное время — годы, что позволяет рассматривать данные состояния как многолетние затяжные приступы.

Динамика заболевания в целом характеризуется развитием дальнейших приступов по типу «клише». Первые приступы (первый—третий) имеют продолжительность от 6 мес до 4 лет. В ремиссиях можно наблюдать заострение личностных черт, усиление стенического радикала. Дальнейшая динамика приступов (после третьего) выражается в их удлинении, приобретении еще более затяжного характера (больше 4 лет). Общими тенденциями видоизменения приступов являются уменьшение остроты фантастического бреда величия и антагонистического бреда, усиление их систематизации и монотонности, нарастание проявлений персекуторного бреда. Интерпретативный бред, отражающий непрерывный характер течения процесса, с течением болезни углубляется и приобретает характер бреда величия: идеи отношения, ущерба в адрес близких родственников постепенно трансформируются в бред чужих родителей с дальнейшей разработкой его в бред иного (высокого) происхождения. В фабулу бредовых расстройств, отражающих непрерывный характер течения процесса, вплетаются резидуальные бредовые идеи перенесенного психоза с содержанием величия, особой миссии, особых способностей. Кроме того, от приступа к приступу увеличивается представленность конфабуляторных расстройств, которые в первых приступах носят характер псевдогаллюцинаторных воспоминаний, а в последующих (после шестого) «автономизируются» и представляют собой эпизоды онирического конфабулеза, конфабуляторного ментизма, бредоподобного аутистического фантазирования.

Острые парафренные состояния в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении с расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса в виде дефицитарной и психопатоподобной симптоматики (юношеский вариант) характеризуются развитием острых парафренных состояний с доминированием проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо и конфабуляторных расстройств с чувственным бредом. Начало заболевания относится к детскому возрасту, когда выявляются первые доманифестные расстройства неврозо-, психопатоподобного и аффективного кругов. Преморбидно личности характеризуются преобладанием сенситивно-шизоидных или мозаичных черт. В начальной школе отмечаются трудности адаптации в коллективе, нежелание учиться, конфликтное поведение. Подростковый возраст характеризуется утрированными и/или атипичными чертами пубертатного криза с психопатоподобным поведением, аффективными колебаниями циклотимоподобного уровня. Длительность инициального этапа составляет от 2 до 13 лет.

Чаще манифестный приступ возникает в возрасте до 20 лет и по структуре носит характер острого парафренного синдрома с проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо. Характерны сочетание и тесная взаимосвязь галлюцинаторно-бредовых и аффективных расстройств, преобладание чувственного бреда над интерпретативным, широкий диапазон психопатологических проявлений, несистематизированность и незавершенность бредовых идей (синдромальный полиморфизм и синдромальная незавершенность [8]), преобладание фантастического бреда над персекуторным. Манифестный приступ развивается с выраженных расстройств маниакального круга с психопатоподобным поведением, непродуктивностью продолжительностью от 2 нед до 6 мес. На фоне аффективных расстройств возникает бред инсценировки с ощущением благожелательности окружающих, затем появляется вербальная псевдогаллюцинаторная симптоматика, которая вначале имеет обыденное содержание, чаще любовное, и сопровождается феноменом открытости мыслей. В течение нескольких дней вербальные галлюцинации приобретают фантастический характер.

У пациентов в возрасте до 25 лет развиваются кратковременные эпизоды кататонического возбуждения с агрессивностью, стереотипными импульсивными действиями, гримасничаньем, дурашливостью, негативизмом, повышением мышечного тонуса, симптомом «восковой гибкости». О расстройствах парафренного круга можно судить только по спонтанным высказываниям. Обычно редукция кататонической, галлюцинаторной и бредовой симптоматики происходит в течение 1 мес, однако в случаях развития конфабуляторной парафрении психоз принимает затяжной характер (до 2,5 лет). В дальнейшем сохраняются аффективные (маниакальные и депрессивные) расстройства, которые принимают затяжной характер.

Последующие приступы также носят парафренную структуру; с течением заболевания происходит их видоизменение. Если в первом приступе бредовые идеи величия носят неразвернутый, отрывочный характер, то в последующих бред величия становится преобладающим в картине состояния, приобретает более выраженное мегаломаническое содержание.

В межприступный период отчетливо выявляются дефицитарные и психопатоподобные расстройства как разновидность дефицитарных, причем проявления личностного и когнитивного дефицита нарастают, тогда как психопатоподобные проявления сглаживаются. Ремиссии носят исключительно медикаментозный характер, отличаются низким качеством, что обусловлено как углублением дефицитарных расстройств, так и сохранением остаточной бредовой и галлюцинаторной симптоматики. Постепенно приступы принимают все более затяжной характер, нередко их структура утяжеляется конфабуляторными расстройствами.

Описанные клинико-психопатологические варианты острого парафренного синдрома отражают не только его структуру, но также тяжесть и динамику развития заболевания в целом. Фантастический бред видоизменяется от более простого аффективно-насыщенного с преобладанием фантастического и антагонистического компонентов в варианте острых парафренных состояний с чувственным бредом до более сложного интерпретативно-галлюцинаторного и конфабуляторно-галлюцинаторного в вариантах с преобладанием проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо и с преобладанием конфабуляторных расстройств с доминированием персекуторного компонента в двух последних. Таким образом, представляя острое парафренное состояние как единое целое, можно говорить о психопатологическом континууме, объединяющем однородные состояния в рамках единого фантастически-параноидного синдрома. Подтверждена актуальность аффективных расстройств — их наличие, глубина и динамика в синдромообразовании парафрении при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Очень важно диагностировать и выявлять аффективные расстройства в структуре парафрении, так как их наличие всегда говорит в пользу приступообразно-прогредиентного течения процесса, нежели непрерывного параноидного, как часто ошибочно диагностируется в случаях развития затяжных, многолетних острых парафренных состояний.