Инсульт занимает 2-е место в структуре заболеваний системы кровообращения и лидирует среди причин инвалидности. До 15-20% пациентов, перенесших инсульт, остаются глубокими инвалидами. За последние 20 лет значительно изменились представления о лечении больных с инсультом, так же как и подходы к организации системы медицинской помощи таким больным, причем не только в европейских странах, но и в России [1].

Мировой опыт показывает, что наиболее эффективным методом борьбы с инсультом является создание сети сосудистых центров, работающих по единым стандартам, с быстрой транспортировкой в специализированный сосудистый центр лиц с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с прикрепленных к соответствующему центру территорий. Доказано, что организация стационарной помощи путем создания специализированных инсультных блоков (сосудистых центров) снижает летальность после инсульта, а также уменьшает зависимость пациента от посторонней помощи. Согласно данным обзора Кокрейновской библиотеки, госпитализация в инсультный блок сокращает риск смерти на 20%, риск последующей зависимости от посторонней помощи - на 30%, улучшает долгосрочный прогноз выживаемости пациентов вне зависимости от возраста, пола и тяжести инсульта [2, 3].

В Республике Татарстан в течение длительного периода регистрируется подъем заболеваемости инсультом. Так, с 2004 по 2013 г. продолжается рост числа инсультов, и на сегодняшний день соответствующий показатель составляет 464,2 случая на 100 000 населения (безусловно, наряду с истинным увеличением заболеваемости это связано и с улучшением диагностики, а также высокой обращаемостью населения). Тем самым актуальной задачей для системы здравоохранения является совершенствование организации медицинской помощи для данной категории больных. В Республике Татарстан с 2008 г. началось поэтапное создание и открытие сосудистых центров. Была сформирована логистика их работы и разработана территориальная схема их размещения, что стало результатом совместного труда ученых - идеологов инсультологии, клиницистов и организаторов здравоохранения. При формировании системы оказания медицинской помощи больным с инсультом наряду с изучением опыта развитых стран учитывались демографические особенности республики и состояние технического оснащения, условие многопрофильности медицинских учреждений, включаемых в систему оказания помощи больным с инсультом.

С 2008 г. на основе рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по инициативе Министерства здравоохранения Республики Татарстан начаты мероприятия по формированию системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в респуб­лике, включенные в 2010 г. в федеральную сосудистую программу приоритетного национального проекта «Здоровье». Создано несколько уровней оказания медицинской помощи больным с инсультом: 1-й уровень - первичные сосудистые центры (ПСЦ); 2-й уровень - региональные сосудистые центры (РСЦ); 3-й уровень представлен Республиканским головным сосудистым центром (РГСЦ), созданным на базе Межрегионального клинико-диа­гностического центра, расположенного в Казани, который выполняет функцию регионального и, помимо этого, оказывает координационную и учебно-методическую помощь всем службам, учреждениям и отдельным специалистам системы здравоохранения Республики Татарстан, реализующим медицинскую помощь больным с ОНМК. РГСЦ является научной базой исследований, направленных на оптимизацию оказания помощи больным с инсультом. Наряду с этим РГСЦ осуществляет мониторинг и контроль качества оказания медицинской помощи в сосудистых центрах. На базе РГСЦ организована консультативная помощь с использованием телефонной и видеосвязи для решения стратегических задач в лечении больных, в первую очередь хирургических. Внедрена система передачи медицинских изображений online для консультаций с использованием созданного в 2009 г. «Центрального архива медицинских изображений».

Таким образом, к 2014 г. поэтапно начали работу 14 первичных и 2 региональных сосудистых центра, один из которых осуществляет задачи РГСЦ. Конечная задача республиканской программы - дальнейшее развитие системы с созданием полной сети сосудистых центров с целью лечения всех больных с ОНМК на территории Республики Татарстан в специализированных сосудистых отделениях с продолженной этапной реабилитацией. В то же время анализ основных показателей индикаторов качества, отражающих функционирование созданной системы, является необходимым условием для дальнейшего развития системного подхода к проблеме инсульта.

Так, известны следующие основные виды индикаторов качества оказания медицинской помощи:

1) временны'е (сроки выполнения стандарта) - позволяют оценить оптимальность организации лечебно-диагностического процесса в виде точной оценки времени, которое затрачивается на реализацию диагностической и лечебной манипуляции;

2) процессуальные (объем выполнения стандарта), которые дают качественную оценку лечебному процессу и позволяют оценить объем и соответствие стандартам выполненных исследований, манипуляций, медикаментозной терапии; 3) индикаторы исхода (исходы лечения), дающие возможность оценить конечный результат терапии на данном этапе оказания медицинской помощи.

Исследование проведено на основе первичных медицинских документов лечебных учреждений Рес­публики Татарстан, на базе которых сформированы сосудистые центры, и представленных ими ежемесячных отчетов, форма которых была специально создана для этого исследования, а также данных разработанного организационно-аналитическим отделом РГСЦ республиканского госпитального регистра. Методами исследования были эпидемиологический, статистический и метод организационного эксперимента.

Сосудистые центры Татарстана оказывают неотложную медицинскую помощь больным с ОНМК по принципу 7/24 (7 дней в неделю 24 ч в сутки). Все службы (отделение лучевой диагностики, лабора­тория) работают в круглосуточном режиме. К 30-коечному сосудистому центру прикреплены около 120 000-140 000 взрослого населения. Эта пропорция выработана на основе медико-экономического анализа с учетом заболеваемости инсультом в Рес­публике Татарстан, норматива среднегодовой работы койки, длительности стационарного лечения и является наиболее адекватной для оптимального функционирования сосудистых центров.

Основные принципы работы в сосудистом центре - мультидисциплинарный подход, направленный на интеграцию специалистов различных специальностей (врачи-неврологи, специалисты по лучевой диагностике, нейрохирурги, кардиологи, врачи реабилитационного профиля, психиатры, инструкторы-методисты лечебной физкультуры, логопеды, клинические психологи и т.д.) и выбор оптимального лечебного подхода с целью сохранения жизни пациента и минимизации неврологического дефицита. Процесс восстановления нарушенных после инсульта функций носит этапный характер, начиная с палаты интенсивной терапии. Пациентам, согласно рекомендательным протоколам, проводятся круглосуточный мониторинг и стабилизация показателей гомеостаза, осуществляется контроль тазовых функций, детекция глотания, проводится профилактика тромбозов и тромбоэмболий с применением физических методов (пневмопрессия) и медикаментозных средств (гепаринопрофилактика), при этом реализуются принципы ранней реабилитации с ранней вертикализацией пациента. После пребывания в палате интенсивной терапии пациент направляется в блок сосудистого отделения, где осуществляется интенсивная реабилитация с участием мультидисциплинарной бригады. Для последующего по­этапного восстановительного лечения разработана система продолженной реабилитации как работающих, так и неработающих граждан, в основе которой лежит алгоритм направления больного в зависимости от реабилитационного потенциала в специализированные реабилитационные отделения или центры.

Для эффективной работы сосудистых центров разработана логистическая система нейрохирургической помощи этой категории пациентов. Согласно международным стандартам и рекомендациям Ассоциации нейрохирургов России, все пациенты с геморрагическим инсультом и злокачественным ишемическим инсультом должны быть осмотрены нейрохирургом для определения тактики лечения.

С 2010 г. в республике функционирует схема взаимодействия сосудистых центров и других медицинских учреждений с использованием имеющихся технических возможностей и привлечением подготовленных специалистов для проведения нейрохирургических и сосудисто-хирургических, а также эндоваскулярных вмешательств при геморрагическом и ишемическом инсультах в острейшим, остром и восстановительном периодах, согласно принятым в РФ рекомендательным протоколам.

Полученные результаты 6-летнего опыта формирования системы свидетельствуют о позитивных изменениях в основном демографическом показателе - уровне смертности больных с инсультом, снизившемся за последние годы на 34%, а также тенденции к стабилизации уровня заболеваемости инсультом (рис. 1, 2).

С 2008 по 2013 г. в сосудистых центрах Татарстана пролечены более 46 000 пациентов с ОНМК, из которых около 24 000 доставлены в стационар в пределах «терапевтического окна» (рис. 3).

Наряду с применением специализированных лечебных технологий, согласно стандартам, все больные получали цитопротективную терапию с 1-го часа после поступления в блок интенсивной терапии с целью уменьшения последствий гипоперфузии при ишемических инсультах и перифокальных изменений при внутримозговых гематомах, полиорганных нарушений и реперфузионного повреждения при применении реканализирующих технологий. В сосудистых центрах Республики Татарстан из группы рекомендуемых стандартами РФ для лечения инсульта препаратов наиболее часто применялись те, которые обладают мультимодальным эффектом, безопасны при всех типах инсульта, а также улучшают регенеративно-репаративные процессы с воздействием на нейрональную пластичность. Так, частота применения церакосона (цитиколин) составила 32%, церебролизина - 23%, актовегина - 64%, цитофлавина (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота) - 36%, мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцинат) - 78%.

Такая высокая частота назначения мексидола обусловлена, во-первых, тем, что он состоит из двух связанных и функционально значимых соединений: 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина и янтарной кислоты. Наличие 3-гидроксипиридина в структуре мексидола обеспечивает комплекс его антиоксидантных и мембранотропных эффектов, способность уменьшать глутаматную эксайтотоксичность, модулировать функционирование рецепторов, что принципиально отличает мексидол от других препаратов, содержащих янтарную кислоту. Наличие сукцината в структуре мексидола отличает его от эмоксипина и других производных 3-оксипиридина, поскольку сукцинат функционально значим для многих процессов, протекающих в организме и, в частности, является субстратом для повышения энергетического обмена в клетке. Сочетание в структуре мексидола двух соединений с необходимыми свойствами обеспечивает его хорошую проходимость через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), высокую биодоступность и воздействие на различные мишени, следствием чего является широкий спектр эффектов препарата и высокий терапевтический потенциал [4]. Мексидол - единственный из препаратов этилметилгидроксипиридина сукцината, имеющий двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [5].

За период работы новой системы помощи больным с инсультом отмечена стабилизация показателей госпитальной летальности от инсульта в сосудистых центрах, которая в среднем за 6 лет составила 13,2%. Также имеется тенденция к снижению госпитальной летальности в целом по Республике Татарстан, включая все медицинские учреждения, оказывающие помощь больным с ОНМК, с 17,7% в 2008 г. до 14,6% в 2013 г. (рис. 5).

Увеличилось число пациентов, выписанных из сосудистых центров функционально независимыми в повседневной жизни с 39,3% в 2007 г. до 63,2% в 2013 г. (рис. 6) (по модифицированной шкале Рэнкина учитывались пациенты с показателями 0-2 балла).

Таким образом, опыт Республики Татарстан в оказании помощи больным с инсультом показал, что системный подход по единым технологиям, создание сети сосудистых центров повышают эффективность борьбы с этим грозным заболеванием, влияют на демографические показатели и требуют дальнейшего развития и совершенствования.