Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смоленцева И.Г.

Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования;
Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

Чупина Л.П.

ФГБУ "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА, Москва

Амосова Н.А.

ФГБУ "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА, Москва

Кривонос О.В.

ФГБУ "Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА, Москва

Клиническая оценка прогрессирования болезни Паркинсона

Авторы:

Смоленцева И.Г., Чупина Л.П., Амосова Н.А., Кривонос О.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2427

Загрузок: 0


Как цитировать:

Смоленцева И.Г., Чупина Л.П., Амосова Н.А., Кривонос О.В. Клиническая оценка прогрессирования болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(6‑2):36‑40.
Smolentseva IG, Chupina LP, Amosova NA, Krivonos OV. Clinical evaluation of Parkinson's disease progression. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2014;114(6‑2):36‑40.

Рекомендуем статьи по данной теме:
Проб­ле­мы ор­га­ни­за­ции ней­ро­хи­рур­ги­чес­кой по­мо­щи па­ци­ен­там с бо­лез­нью Пар­кин­со­на в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(3):5-13
Ас­со­ци­ация од­но­нук­ле­отид­но­го по­ли­мор­физ­ма rs6265 ге­на ней­рот­ро­фи­чес­ко­го фак­то­ра го­лов­но­го моз­га с осо­бен­нос­тя­ми кли­ни­чес­кой кар­ти­ны бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):82-88
Ал­го­ритм ор­га­ни­за­ции по­мо­щи па­ци­ен­там с хро­ни­чес­кой сер­деч­ной не­дос­та­точ­нос­тью. Пять ша­гов к ус­пе­ху. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):6-15
Сар­ко­пе­ния как не­мо­тор­ный сим­птом бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):15-22
Ас­со­ци­ация вос­па­ле­ния и син­дро­ма хро­ни­чес­кой ус­та­лос­ти при бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):79-87
Биоэлек­три­чес­кая ак­тив­ность моз­га на ран­ней и поз­дней кли­ни­чес­ких ста­ди­ях эк­спе­ри­мен­таль­но­го мо­де­ли­ро­ва­ния бо­лез­ни Пар­кин­со­на при при­ме­не­нии ги­ман­та­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):129-134
Диаг­нос­ти­ка и под­хо­ды к ле­че­нию си­ало­реи у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):29-34
Ней­ро­хи­ми­чес­кие ме­ха­низ­мы воз­ник­но­ве­ния тре­мо­ра при бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):64-72
Кли­ни­ка и ди­аг­нос­ти­ка бо­лез­ни Пар­кин­со­на у па­ци­ен­тов с расстройства­ми ши­зоф­ре­ни­чес­ко­го спек­тра. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):73-80
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):81-90

Болезнь Паркинсона (БП) - неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание. Несмотря на все последние достижения в области лечения БП, в настоящее время ни один из имеющихся препаратов не может замедлить или остановить прогрессирование заболевания. По истечении 15-летнего срока с момента заболевания более 70% больных умирают, а из выживших около половины нуждаются в уходе [1-3].

Инвалидизация при БП является результатом не только прогрессирования основных двигательных нарушений, но и развития моторных флюктуаций, дискинезий и недвигательных нарушений. В последние годы активно изучаются аспекты клинического, патоморфологического, нейровизуализационного прогрессирования БП [4-9]. Однако остаются нерешенные вопросы, и один из них - оценка прогрессирования заболевания. В настоящее время она проводится клинически, так как результаты функциональной нейровизуализации не могут в полном объеме отразить прогрессирование как двигательных, так и недвигательных нарушений [8]. Для объективной оценки прогрессирования заболевания необходимо использовать не только «двигательные» шкалы, но и шкалы, позволяющие оценить недвигательные симптомы [6, 10].

Проведенные исследования показали вариабельность течения заболевания в зависимости от возраста его дебюта, начальных проявлений, выраженности тех или иных нарушений [4, 6-8, 11].

В результате трудно предсказать скорость прогрессирования болезни у каждого конкретного больного. Тем не менее существуют прогностические факторы, определяющие эту скорость. Так, начало заболевания с тремора может говорить о более медленном темпе прогрессирования, по крайней мере, в течение первых 10 лет [6, 8, 10]. Поздний возраст начала заболевания определяет более быстрое прогрессирование. Деменция является плохим прогностическим клиническим признаком и связана с высоким риском развития инвалидизации и прежде­временной смерти [12-14]. Уровень мочевой кислоты как побочного продукта белкового обмена также может свидетельствовать о скорости прогрессирования болезни [11].

На разных стадиях заболевания динамика нарастания выраженности двигательных и недвигательных расстройств отличается. Отмечено, что на ранней стадии выраженность гипокинезии, ригидности и ухудшение повседневной активности прогрессируют быстрее, что подтверждено снижением числа пресинаптических дофаминергических терминалей по данным нейровизуализации [10, 15]. Когнитивные, речевые расстройства, нарушения сна и ходьбы развиваются чаще прямо пропорционально длительности заболевания [8, 10]. Уменьшение вариабельности сердечного ритма, появление ортостатической гипотензии, зрительных галлюцинаций начинают выявляться уже на развернутых ее этапах [16].

Таким образом, не существует единого мнения о клинически значимых конечных точках для оценки прогрессирования заболевания, и необходимы дальнейшие исследования, выявляющие основные факторы, влияющие на развитие инвалидизации при БП. Большое число таких факторов создает сложности ведения больных БП [11, 17, 18]. Для осуществления адекватной коррекции лечения и оптимизации ведения больных должен быть введен унифицированный диагностический подход к терапии на ранней, развернутой и поздней стадиях БП.

Цель настоящего исследования - изучение динамики прогрессирования двигательных и недвигательных нарушений при БП за 3 года (с 2009 по 2012 г.).

Материал и методы

В рамках проспективного исследования были обследованы 136 больных БП, 77 мужчин и 59 женщин, средний возраст которых был 63,2±10,4 года, продолжительность заболевания - 7,5±3,8 года.

У 24 (17,6%) больных была акинетико-ригидная форма, у 112 (82,4%) - смешанная форма заболевания. Ранняя стадия заболевания (I-II стадии по Хену-Яру) выявлена у 50 (36,8%) больных, развернутая стадия (III стадия по Хену-Яру) - у 67 (49,3%), поздняя стадия (IV-V стадия по Хену-Яру) - у 19 (13,9%). У 66 (48,5%) больных были моторные флюктуации, связанные с приемом противопаркинсонических препаратов, из них у 53 (38,9%) отмечались простые моторные флюктуации (феномен истощения разовой дозы препаратов леводопы), а у 13 (9,5%) - сложные моторные флюктуации (предсказуемый и непредсказуемый феномен «включения-выключения»). Из 136 больных у 35 (25,7%) наблюдались лекарственные дискинезии; из них у 24 (68,5%) определились дискинезии пика дозы, у 19 (54,2%) - двухфазные дискинезии, у 18 (51,4%) - дистония конца дозы.

Инструментом сбора информации был разработанный Регистр пациентов с БП. Регистр был представлен в виде унифицированной компьютеризированной базы данных с возможностями обработки материала. Компьютерная программа включала в себя анкету для сбора данных, шкалы и опросники.

Для оценки двигательных нарушений у больных использовалась III (двигательная) часть унифицированной рейтинговой шкалы БП (UPDRS), повседневной активности - шкала повседневной активности Шваба и Ингланда, симптомов депрессии - гериатрическая шкала депрессии, когнитивных нарушений - краткая шкала исследования психического статуса (ММSE), тест рисования часов в оригинальной интерпретации, субтесты на нейродинамические, мнестические, регуляторные, зрительно-пространственные функции, вербальную активность. Исследование качества жизни проводилось с помощью европейского опросника качества жизни (EuroQol-5D). Кроме того, оценивалось наличие моторных флюктуаций и дискинезий, психотических расстройств и проводилась проба на наличие ортостатической гипотензии. Темп прогрессирования рассчитывался по изменению суммы баллов по III части UPDRS. Быстрым темпом прогрессирования считалось ежегодное увеличение суммы баллов на 9 и более; умеренным темпом прогрессирования - увеличение на 5-8 баллов; медленным - на 4 балла и менее.

При первом визите определялась схема противопаркинсонической терапии: 1) на ранней стадии заболевания агонисты дофаминовых рецепторов принимали 40 (80%) больных, амантадин - 47 (94%), препараты леводопы - 48 (96%), трехкомпонентный препарат (леводопа/карбидопа/энтакапон) - 2 (4%); на развернутой стадии заболевания агонисты дофаминовых рецепторов были назначены 19 (28,3%) больным, амантадин - 42 (62,6%), препараты леводопы - 67 (100%), трехкомпонетный препарат - 6 (8,9%), ингибитор МАО типа В - 2 (2,9%); на поздней стадии заболевания агонисты дофаминовых рецепторов получали 11 (57,9%) больных, амантадин - 9 (47,3%), препараты леводопы - 19 (100%). Для объективной оценки динамики противопаркинсонической терапии проводился подсчет леводопа-эквивалентных доз. При выявлении деменции всем больным назначались ингибиторы холинэстеразы.

За период 3-летнего исследования больные наносили 7 визитов к врачу с периодичностью 1 раз в 6 мес. В динамике (через 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес) проводились оценка степени тяжести заболевания, выраженности двигательных, когнитивных и аффективных нарушений, наличия и выраженности моторных флюктуаций и дискинезий, степени снижения повседневной активности, пробы на выявление ортостатической гипотензии, оценка качества жизни и психотических нарушений, при необходимости коррекция противопаркинсонической терапии.

За период исследования из 136 больных БП выбыли из исследования 30 больных, из них 3 по причине изменения диагноза, 7 умерли, 20 изменили место жительства и отказались от наблюдения.

Результаты и обсуждение

При 3-летнем наблюдении отмечалось нарастание двигательных нарушений по III части UPDRS. В общей группе больных за 1-й год наблюдения отмечено статистически достоверное повышение суммы баллов на 10,8% (p<0,05), за 2-й год - на 9,7% (p<0,05), за 3-й год - на 8,1% (p<0,05). Однако скорость нарастания отдельных двигательных нарушений была вариабельной. Анализ динамики основных симптомов заболевания (тремор, гипокинезия, ригидность, аксиальные симптомы) показал, что скорость прогрессирования снижалась в основном за счет тремора, а увеличивалась за счет аксиальных симптомов.

Динамика увеличения выраженности основных симптомов по III части UPDRS (в баллах): тремор - за 1-й год - на 7,4%, за 2-й год - на 1,7%, за 3-й год - на 1,6%, ригидность: за 1-й год - на 2,1%, за 2-й год - на 6,3%, за 3-й год - на 4%; гипокинезии: за 1-й год - на 4,8%, за 2-й год - на 10,0%, за 3-й год - на 7,7%; аксиальные симптомы: за 1-й год - на 20% (p<0,05), за 2-й год - на 14,4% (p<0,05), за 3-й год - на 21,3% (p<0,05).

Различалась динамика двигательных нарушений по III части UPDRS на ранней, развернутой и поздней стадиях БП. Достоверное нарастание скорости двигательных нарушений отмечалось только на ранней стадии заболевания (1-й год наблюдения) с дальнейшим снижением: на 17,1% (p<0,05) за 1-й год, на 6,7% за 2-й год, на 6,3% за 3-й год. На развернутой и поздней стадиях динамика по III части UPDRS показала недостоверное снижение скорости прогрессирования двигательных нарушений (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика прогрессирования показателей оценки в баллах по III части UPDRS (ось ординат) на протяжении 3 лет (ось абс­цисс).

Повседневная активность больных в динамике неуклонно снижалась, особенно на поздней стадии заболевания. На ранней стадии БП повседневная активность по шкале Шваба и Ингланда снизилась за 1-й год наблюдения на 4,7%, за 2-й год - на 3,6%, за 3-й год - на 2,4%; на развернутой стадии - на 3,0, 4,4% и 7,5% (p<0,05), на поздней стадии - на 7,9 (p<0,05), 10,1% (p<0,05) и 12,6% (p<0,05) соответственно.

БП прогрессировала и в отношении развития моторных флюктуаций и дискинезий. К 3-му году наблюдения увеличилось число больных с простыми двигательными флюктуациями от 53 (38,9%) до 73 (53,6%). Однако число больных со сложными флюктуациями в динамике не изменилось, что, вероятно, связано со своевременным выявлением и коррекцией простых моторных флюктуаций. Увеличилось число больных с дискинезиями пика дозы - с 24 (17,6%) больных до 49 (36%), двухфазными дискинезиями - с 19 (13,9%) больных до 37 (27,2%) и дискинезиями «выключения» - с 18 (13,2%) больных до 44 (32,3%).

За 3 года наблюдения увеличилось число больных с умеренными - с 65 (47,7%) до 76 (55,8%) и выраженными когнитивными нарушениями - с 20 (14,7%) до 32 (23,5%). Выраженные когнитивные нарушения выявлялись на развернутой и поздней стадиях заболевания. В динамике при оценке когнитивных функций быстрее всего прогрессировали мнестические расстройства. У больных с умеренными когнитивными нарушениями за 3 года наблюдения оценка по шкале MMSE снизилась на 3 балла.

У больных с деменцией на фоне приема ингибиторов холинэстеразы оценка по MMSE снизилась за 3 года на 5 баллов.

Психотические расстройства выявлялись у 6 (8,9%) больных на развернутой и 3 (15,8%) больных на поздней стадии заболевания. У 7 (5,1%) пациентов психотические расстройства сочетались с деменцией, у 2 (1,5%) - с умеренными когнитивными нарушениями.

Число больных с симптомами депрессии за время наблюдения увеличилось. При этом динамика выраженности депрессии менялась в зависимости от стадии заболевания. Так, на ранней стадии оценка по гериатрической шкале депрессии снизилась с 4,2±2,9 до 3,4±2,0 баллов (p<0,05), т.е. выраженность симптомов депрессии уменьшилась. Выявленную на ранней стадии положительную динамику депрессии можно объяснить наличием психологической реакции на хроническое заболевание, ангедонии и тревожного расстройства, при которых может быть отмечена эффективность противопаркинсонической терапии, в первую очередь дофаминергической. На развернутой стадии отмечалась недостоверная динамика снижения балльной оценки - с 4,8±3,3 до 4,3±2,6. На поздней стадии заболевания показатели депрессии достоверно нарастали - с 6,6±1,5 до 7,2±1,8 балла (p<0,05), связанные с тяжелыми проявлениями депрессии и апатии (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателей оценки в баллах по гериатрической шкале депрессии (ось ординат).

Частота развития ортостатической гипотензии, по данным наблюдения, росла, при этом она регистрировалась уже на ранней стадии заболевания. Так, число больных с ортостатической гипотензией за 3 года наблюдения увеличилось с 53 (38,9%) до 73 (53,6%). На ранней стадии число больных с ортостатической гипотензией увеличилось на 27,1%, на развернутой стадии - на 44,2%. На поздней стадии все наблюдаемые больные имели ортостатическую гипотензию, в динамике отмечалось только нарастание ее выраженности.

В течение всего периода наблюдения больные получали адекватную их состоянию схему противопаркинсонической терапии, которая при необходимости корректировалась. В динамике леводопа-эквивалентные дозы увеличивались у больных на всех стадиях БП. На ранней стадии леводопа-эквивалетные дозы увеличились с 430,8±220,0 до 501,6±171,5 мг в сутки (на 16,4%) в основном за счет агонистов дофаминовых рецепторов, на развернутой стадии - с 632,4±241,4 до 890,4±268,1 мг в сутки (на 40,8%), на поздней стадии - с 705,0±494,8 до 900,0±401,3 мг в сутки (на 27,6%).

При определении темпа прогрессирования заболевания медленный темп отмечался у 85 (62,5%) больных, умеренный - у 39 (27,1%), быстрый - у 12 (10,4%). Факторами быстрого темпа прогрессирования явились пожилой возраст, выраженность аксиальных двигательных и когнитивных нарушений, тяжесть и наличие ортостатической гипотензии и психотических расстройств (галлюцинации), выраженность моторных флюктуаций. Выявленные факторы быстрого темпа прогрессирования согласуются с данными, полученными в других исследованиях.

Таким образом, полученные результаты показали вариабельность течения клинических проявлений заболевания. Особо обращает на себя внимание изменение структуры как двигательных, так и недвигательных нарушений на разных стадиях заболевания. На ранней стадии преобладает выраженность основных двигательных нарушений (гипокинезия, ригидность), которые быстро нарастают, а из недвигательных нарушений - депрессия, которая имеет свои особенности и поддается коррекции противопаркинсонической (дофаминергической) терапией. В исследовании была установлена большая частота симптомов ортостатической гипотензии на ранней стадии и ее рост в динамике.

Развернутая стадия заболевания связана с появлением всех инвалидизирующих двигательных (аксиальных), недвигательных нарушений (деменция, психотические расстройства, ортостатическая гипотензия, тяжелая степень депрессии), моторных флюктуаций и дискинезий с дальнейшим их прогрессированием. Учитывая, что длительность развернутой стадии самая большая, а выживаемость больных стала выше, наблюдение за данными пациентами требует определенного подхода, направленного на своевременное выявление основных инвалидизирующих двигательных и недвигательных нарушений с последующей их коррекцией.

На поздней стадии прогрессирование в основном связано с развитием моторных флюктуаций, дискинезий, выраженных когнитивных нарушений, психотических расстройств и ортостатической гипотензии. Больные, нуждающиеся в постоянной посторонней помощи, на этой стадии заболевания, как правило, находятся дома, и им должна оказываться своевременная специализированная медицинская помощь.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.