В последние годы клинико-нейровизуализационные и нейроморфологические исследования указывают на увеличение частоты смешанной деменции (СД), характеризующейся сочетанием болезни Альцгеймера (БА) и цереброваскулярного заболевания. Так, согласно нейроморфологическим данным, БА является единственной причиной 40-50% случаев деменции, в то время как в 15-20% случаев она сопровождается сосудистым поражением мозга [1-7].

Частое сочетание БА и цереброваскулярного заболевания может объясняться наличием общих сосудистых факторов риска и взаимодействием на патогенетическом уровне [1, 5, 6, 8-13]. В пользу этого свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, которые показывают, что у больных БА повышена частота инсульта, а у больных с цереб­роваскулярным заболеванием повышен риск развития БА [1, 14-16].

Как правило, диагностика СД проводится в тех случаях, когда невозможно объяснить клиническую картину или особенности течения заболевания у данного пациента, исходя из концепции одного заболевания [1, 7, 15]. Пациенты с СД имеют признаки как БА, так и цереброваскулярного заболевания, и, казалось бы, простая констатация признаков обоих процессов должна являться обоснованием для диагностики СД.

Но в клинической практике дело обстоит иначе: диагностика СД затруднена вследствие недостаточной изученности вопросов взаимоотношения между цереброваскулярным заболеванием и БА, вопросов их клинической диагностики, особенностей течения и ведения. В частности, наиболее неясными являются определение порога сосудистых изменений, необходимого для клинического проявления СД, каким образом клиническая картина БА видоизменяется под влиянием цереброваскулярного заболевания [9]. Изучение данных вопросов может улучшить диагностику СД, определить оптимальную тактику ее лечения, разработать превентивные меры по уменьшению риска возникновения заболевания.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей БА при ее сочетании с цереброваскулярным заболеванием на основе анализа клинико-нейропсихологических и нейровизуализационных данных.

В исследование были включены 79 пациентов с деменцией, 36 мужчин и 43 женщины, средний возраст которых составил 73,8±7,3 года. У 30 (38%) пациентов обнаружена БА, у 33 (42%) - смешанная альцгеймеровско-сосудистая деменция (СД), у 16 (20%) - сосудистая деменция (СоД). Диагноз устанавливался согласно критериям NINCDS-ADRDA для БА [17], критериям NINDS-AIREN для СоД [18] и критериям Международной группы экспертов во главе с B. Dubois для СД [19].

В группе пациентов с БА было 13 мужчин и 17 женщин (средний возраст - 71,9±7,8 года, длительность заболевания - 3,3±2,6 года). У 63,3% больных была выявлена 1-я (легкая), у 30,0% - 2-я (умеренная), у 6,7% - 3-я (тяжелая) стадия заболевания по шкале клинической оценки деменции - CDR (Clinical Dementia Rating) [20].

Группу больных СД составили 11 мужчин и 22 женщины (средний возраст - 77,3±4,7 года, длительность заболевания - 3,8±2,4 года), с легкой (63,6%), умеренной (27,3%) и тяжелой (9,1%) деменцией. В группе пациентов с СоД были 12 мужчин и 4 женщины (средний возраст - 70,1±8,1 года, длительность заболевания - 4,2±2,5 года) с легкой (68,7%) и умеренной (31,3%) деменцией.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-неврологическое обследование с применением шкалы повседневной активности Бартел [21], шкалы равновесия Берга [22]. Оценка когнитивных нарушений проводилась с помощью Адденбрукской когнитивной шкалы (ACE-R) [23], краткой шкалы исследования психического статуса - MMSE [24], Монреальской шкалы когнитивной оценки (MoCА) [25], а также теста на речевую активность [26] и теста на зрительную память (SCT) [27]. Аффективные и поведенческие нарушения оценивались с помощью Корнельской шкалы депрессии у больных деменцией [28] и краткой шкалы нейропсихиатрического исследования (NPI-4) [29].

У всех пациентов проводилась количественная оценка сосудистых факторов риска с помощью шкалы системной оценки коронарного риска (SCORE) Европейского кардиологического общества, 2003) [30].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась на томографе 1,5 Тл в режимах Т1, Т2, Т2* и FLAIR. Оценка нейровизуализационных параметров осуществлялась с помощью специализированных шкал для диффузного поражения белого вещества - ARWMC (Age-Related White Matter Changes [31]), лакунарных инфарктов (рейтинговая шкала лакунарных инфарктов [32]), церебральных микрокровоизлияний (рейтинговая анатомическая шкала микрокровоизлияний - MARS [33]), атрофии гиппокампа (визуальная рейтинговая шкала атрофии медиальных отделов височной доли [34]) и церебральной атрофии (наружная корковая атрофия и расширение желудочков мозга).

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия &khgr;², критерия Манна-Уитни, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа по Спирмену.

Сравнительная характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1.

Сосудистые факторы риска имели 66,7% больных в группе БА, в то время как у пациентов с СД и СоД они выявлялись в 100% случаев. Наличие инсульта в анамнезе до развития синдрома деменции отмечалось у 18,2% больных СД и 44% пациентов с СоД, в группе «чистой» БА острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе до заболевания зарегистрированы не были. Пациенты с СД имели достоверно больший общий балл по шкале сосудистых факторов риска по сравнению с больными группы БА (р<0,01), но меньший, чем у больных СоД (р<0,05).

Результаты клинико-неврологического и нейропсихологического исследований пациентов представлены в табл. 2.

При нейропсихологическом исследовании пациенты с СД имели проявления как амнестического, так и дизрегуляторного когнитивного профиля, однако достоверных различий ни по общему баллу оценки когнитивных функций, ни по отдельным субшкалам (внимание/ориентация, память, речь, зрительно-пространственные функции) между больными БА и СД выявлено не было. Достоверные различия между группами пациентов с БА и СД наблюдались лишь при оценке речевой активности. Так, пациенты с СД имели значительно более низкий балл (р<0,001) из-за худшего называния фонетически опосредованных ассоциаций (слова, начинающиеся на определенную букву, в частности на букву «л»). Также больные с СД имели более высокие оценки по Корнельской шкале депрессии (р<0,001) и NPI-4 (р<0,05) в сравнении с больными БА.

МРТ-характеристика исследуемых групп пациентов представлена в табл. 3.

У больных СД чаще, чем у больных БА, выявлялся лейкоареоз (р<0,001), умеренной и выраженной степени (2 и 3 балла по шкале Fazekas), преимущественно в теменно-затылочной области, в то время как у пациентов с БА чаще наблюдался перивентрикулярный лейкоареоз (67%, 1 балл по шкале Fazekas) в виде «шапочек» и узких «полос», параллельных боковой поверхности желудочков.

Была выявлена связь между общим баллом при оценке сосудистых факторов риска и выраженностью лейкоареоза (r=0,40, р<0,001).

Лакунарные инфаркты чаще встречались у больных СД, чем у больных БА (р<0,05), чаще имели подкорковую локализацию (преимущественно лобная и теменно-затылочная области), а также, как и при СоД, располагались в базальных ганглиях и субтенториальных структурах, и в 73% случаев были множественными (>5 очагов).

Неврологические нарушения при СД (пост­уральная неустойчивость, лобная дисбазия, псевдобульбарный синдром) коррелировали как с выраженностью лейкоареоза, так и с количеством лакунарных инфарктов (р<0,01). Также была выявлена связь между субдоменами памяти, фонетической речевой активностью, депрессией и общей оценкой по NPI-4 c выраженностью лейкоареоза и лакунарных инфарктов.

Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК) встречались у 47% пациентов с БА (корковая локализация), в то время как у пациентов с СД они встречались в 75% случаев и имели корково-подкорковую локализацию.

В проведенном исследовании пациенты с СД были старше больных с «чистыми формами» заболеваний - БА и СоД. Это согласуется с данными о том, что частота выявления СД увеличивается с возрастом, а «чистые» формы заболеваний чаще встречаются в молодом и среднем возрасте [3-6].

Сосудистые факторы риска имели большинство пациентов во всех группах, но только в группах СД и СоД они имели клиническую значимость. В то же время в группах больных БА и СД была выявлена связь сосудистых факторов риска с атрофией гиппокампа. Это согласуется с данными зарубежных авторов о том, что наличие сосудистых факторов риска (преимущественно в среднем возрасте) предрасполагает к развитию деменции альцгеймеровского типа, т.е. является предиктором когнитивного снижения при БА, а также может способствовать прогрессированию когнитивных нарушений [1, 7, 9, 12, 13, 15, 35]. Результаты проведенного исследования подтвердили, что более выраженная атрофия медиальных отделов височной доли наблюдается у пациентов с большим количеством сосудистых (и главное, нелеченных) факторов риска.

Пациенты с СД характеризовались наличием неврологических нарушений (постуральная не­устойчивость, лобная дисбазия, псевдобульбарный синдром) уже на ранних стадиях заболевания, в отличие от пациентов с БА, у которых данные нарушения развивались на более поздних стадиях и в меньшем проценте случаев. Неврологический дефицит коррелировал с выраженностью сосудистой патологии, в частности лейкоареозом и лакунарными инфарктами, т.е. носил подкорково-лобный характер в связи с разобщением этими сосудистыми нарушениями фронтостриарных кругов [1, 15, 36-38].

При нейропсихологическом тестировании пациенты с СД имели проявления как амнестических, так и дизрегуляторных когнитивных нарушений.

В большинстве случаев такие пациенты по нейро­психологическому профилю были ближе к пациентам с БА, и выраженность когнитивных нарушений в обеих (БА и СД) группах определялась степенью атрофии медиальных отделов височной доли [15, 39, 40]. Хотя в проведенном исследовании не было найдено достоверной связи между степенью выраженности лейкоареоза и общей оценкой когнитивных нарушений, было обнаружено влияние сосудистой патологии (лейкоареоза и лакунарных инфарктов) на память, фонетическую речевую активность, выраженность депрессии и общую оценку по шкале NPI-4. Также было обнаружено прямое влияние лейкоареоза на нейропсихологический профиль больных СД: с увеличением выраженности диффузного поражения белого вещества он приобретал более выраженный дизрегуляторный характер (т.е. был ближе к СоД), в то время как на сопутствующий альцгеймеровский процесс указывали лишь выраженная атрофия гиппокампа и корковые цереб­ральные микрокровоизлияния [35, 36, 40-42].

Хотя у пациентов с БА также выявлялся лейко­ареоз, преимущественно перивентрикулярный в виде «шапочек» и узких «полос», он не имел какого-либо клинического значения и скорее носил дегенеративный характер, так как была выявлена корреляция между степенью атрофии гиппокампа и выраженностью диффузного поражения белого вещества [2, 35, 36, 42].

При СД часто обнаруживались множественные лакунарные инфаркты, в том числе в «стратегических» зонах мозга: таламусе, хвостатом ядре, переднем бедре внутренней капсулы, что свидетельствовало о наличии гипертонической микроангиопатии и вносило свой вклад в когнитивное снижение больных СД [4, 38, 43]. В группе же пациентов с БА если и выявлялись лакунарные инфаркты, то они чаще были единичными и имели подкорковую локализацию, не представляя какой-либо клинической значимости.

Еще одним нейровизуализационным отличием пациентов с СД от больных БА было наличие корково-подкорковых церебральных микрокровоизлияний, что может указывать на сочетание при БА амилоидной ангиопатии с гипертонической микроангиопатией [41, 42, 44-46].

Таким образом, клиническая картина БА видоизменяется под влиянием цереброваскулярного заболевания с формированием уже другой формы деменции - СД, которая характеризуется более ранним развитием нарушений ходьбы, постуральной неустойчивости, псевдобульбарного синдрома, дизрегуляторного когнитивного дефекта на фоне нейропсихологического профиля, в целом характерного для БА. Нейровизуализационными признаками СД являются, наряду с атрофией гиппокампа и церебральной атрофией, наличие умеренно выраженного или обширного лейкоареоза, множественных лакунарных инфарктов, церебральных микрокровоизлияний корково-подкорковой локализации, что свидетельствует о существовании клинически значимой микроваскулярной патологии. Важным принципом диагностики СД является наличие клинико-нейровизуализационных корреляций. Правильная диагностика СД в клинической практике помогает определить основные направления лечения пациентов, а также вовремя корректировать лечение и прогнозировать течение заболевания.