Проблема аддиктивных расстройств у женщин не только не утрачивает свою актуальность, но, напротив, с каждым годом становится все серьезней. По данным проведенного в США национального эпидемиологического исследования [1], злоупотреб­ляют алкоголем 12,5% женщин (среди мужчин таковых 26,7%), алкогольная зависимость диагностирована у 9,9% женщин (у 21,0% мужчин), употребляют наркотики 6,7% женщин (13,9% мужчин), 2,5% женщин страдают наркоманией (4,4% мужчин).

В другом большом исследовании [2] было установлено, что за последнюю четверть века во всем мире распространенность алкогольной и наркотической зависимостей у женщин росла более быстро, чем у мужчин. Кроме того, было установлено, что зависимые от психоактивных веществ женщины находятся в группе повышенного риска суицида [3], связанная с алкоголем смертность также выше у женщин по сравнению с мужчинами [4], значительно возросла за последние 10 лет смертность женщин от передозировок героина [5]. В то же время в одном из австралийских исследований [6] было отмечено, что 9 из 10 смертей женщин, зависимых от ПАВ, могли быть предотвращены.

Одним из наиболее распространенных факторов, связанных у женщин с развитием наркотической или алкогольной зависимости, являются перенесенные в детстве психические травмы. В литературе под этим термином в большинстве случаев подразумевается холодность и пренебрежение со стороны родителей, не говоря уже о немотивированной холодности и жестокости родителей, особенно матерей [7], а также физическом и сексуальном насилии. По данным S. Hadland и соавт. [8], насилие в детстве отмечается у каждого пятого подростка - потребителя инъекционных наркотиков. Физическое и сексуальное насилие определяют также 90% вероятность развития пищевой аддикции [9].

По данным K. Matthews и соавт. [10], ⅓ пациенток с пищевой аддикций и ожирением росли без родителей или подвергались частым незаслуженным наказаниям. Пренебрежение в детстве, отсутствие контакта с матерью у женщин ассоциировалось не только с высоким риском начала злоупотребления ПАВ, но и неблагоприятным течением уже сформировавшейся наркомании, коррелируя со степенью когнитивных нарушений [11].

По данным C. Clark и соавт. [12], наличие психической травмы в анамнезе отмечается у злоупотребляющих ПАВ женщин, но не у мужчин. В этом случае может иметь значение, что сексуальное и физическое насилие накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь женщины [13].

Некоторые исследователи [7, 14] в качестве одной из причин материнской агрессии рассматривают недостаток нейропептидов - окситоцина и вазопрессина. Это соответствует данным [15] о повышении уровня агрессии, импульсивности и тревоги при дефиците указанных веществ вследствие частых стрессов. Неблагоприятное воздействие в детстве может приводить к нарушениям обмена окситоцина в зрелом возрасте, становясь причиной личностных расстройств и депрессии [16]. F. Buisman-Pijlman и соавт. [17], изучая связь обмена окситоцина и нейротрансмиттеров (дофамин, серотонин, ГАМК), предположили, что специфика обмена окситоцина может обусловливать различия в биологических эффектах наркотиков и алкоголя и определять предрасположенность к зависимости от ПАВ.

Если рассматривать гендерные различия при отдельных видах зависимости, то есть данные о том, что женщины более восприимчивы к развитию не только алкогольной и наркотической [18-20], но и табачной [21, 22], и пищевой аддикций [23]. Исключение составляет игровая зависимость, при которой достоверных гендерных различий не наблюдается [24].

Многие авторы считают, что начало злоупотреб­ления ПАВ у женщин приходится на более поздний возраст [25], но как наркотическая, так и алкогольная зависимость у женщин развиваются быстрее, чем у мужчин [26, 27]. Аналогичная закономерность прослеживается и для нехимических видов зависимости [28]. Вместе с тем есть и другие наблюдения, свидетельствующие о более раннем начале употребления стимуляторов женщинами [26, 29].

К сказанному можно также добавить, что, согласно данным некоторых авторов [25, 27], женщины употребляют ПАВ в меньших дозах, но с большей частотой.

Приведенные выше данные были подтверждены в лабораторных условиях. Так, было установлено, что самки крыс употребляли метафметамин чаще и были больше подвержены развитию когнитивного дефицита [30]. По результатам другого исследования [31], у самок крыс быстрее формировалась зависимость от кокаина, более быстро развивались вызванные им психомоторные нарушения и изменения чувствительности.

Некоторые исследователи [32] обращают внимание на то, что при употреблении большинства ПАВ у женщин, по сравнению с мужчинами, эйфоризирующее действие выражено в меньшей степени и чаще развиваются негативные эффекты. R. Pardo-Lozano и соавт. [33] установили, что негативные физиологические (повышение ЧСС, температуры тела) и психические реакции (депрессия, седация, психотические симптомы) при употреблении стимуляторов более выражены у женщин. В лабораторных условиях вызванные психостимуляторами тревога и возбуждение были также сильнее у самок крыс [34]. Отмеченные особенности отличают и действие каннабиноидов. У мужчин в этих случаях преобладают физиологические и поведенческие эффекты (повышение аппетита, потливость), в то время как у женщин чаще наблюдаются страх, тревога и снижение настроения. Ключевую роль в данных различиях, по мнению L. Fattore и W. Fratta [35], играют половые гормоны. Это предположение подтверждает их наблюдения, касающиеся влияния половых гормонов на развитие повышенной чувствительности к эффектам каннабиса и восприимчивости к каннабиноидной зависимости у женщин.

M. Castelli и соавт. [36] полагают, что такого рода особенности определяются гормон-зависимыми различиями в плотности и функциональной активности каннабиноидных CB1-рецепторов в определенных участках мозга самок крыс.

Роль гормонов и отдельных видов рецепторов в определении гендерных различий рассматривают и другие авторы. Так, C. Lee и I. Ho [37] склонны в этом аспекте выделять анальгезирующий и эйфоризирующий эффекты опиоидов. Они считают, что эти эффекты обусловлены опосредованным действием эстрогенов на опиоидные рецепторы. Это соответствует данным, полученным другими исследователями [38], установившими, что эстроген усиливает действие наркотика и повышает влечение к нему, в то время как прогестерон и его метаболиты уменьшают эффекты ПАВ и снижают тягу к наркотику. С этими данными согласуются результаты исследования V. Quinones-Jenab и S. Jenab [31], показавшими существование гормон-опосредованной уязвимости к формированию кокаиновой зависимости у женщин. В исследованиях на животных исскусственное повышение концентрации эстрогена приводило к стимулированию поиска кокаина, употреблению наркотика в больших дозах и с большей частотой [20].

Гендерные различия характерны и для табачной зависимости. Предполагается, что ароматаза - фермент, катализирующий превращение андрогенов в эстрогены, является своеобразным медиатором, потенциирующим и/или модулирующим эффекты никотина, способствующим формированию гендерных различий в течении табачной зависимости [21, 39].

Во многих работах [40-44] подчеркивается, что у женщин, зависимых от ПАВ, коморбидные психические заболевания развиваются достоверно чаще, чем у мужчин. Наиболее распространенными сопутствующими психическими нарушениями у женщин с наркотической зависимостью являются тревожные и депрессивные расстройства [45, 46], но следует учитывать, что такие расстройства и в общей популяции среди женщин распространены больше, чем среди мужчин [47]. При этом высокая частота психических расстройств наблюдается у женщин с любыми формами аддикций. Так, женщины, употребляющие алкоголь, опиоиды и стимуляторы, не только достоверно чаще страдают психическими расстройствами, но и вообще чаще имеют сопутствующие психологические проблемы и обладают повышенной восприимчивостью к ним [48, 49]; пищевые аддикции и табачная зависимость ассоциируются с тревогой, постоянными стрессами и ожирением [50-52], а тревога и депрессия чаще наблюдаются у женщин с игровой зависимостью по сравнению с мужчинами [28].

По данным J. Bolton и соавт. [53], 1/4 всех пациентов с аффективными расстройствами использовали алкоголь или наркотики для совладания с симптомами основного заболевания. Женщины с зависимостью от ПАВ, по сравнению с мужчинами, на фоне сниженного физического и психического функционирования и соответствующих переживаний более склонны употреблять ПАВ для их коррекции [54].

Многие авторы объясняют гендерные особенности естественными различиями в гормональном фоне не только в отношении общих механизмов наркомании, но и распространенности коморбидных расстройств. Считают, что для зависимых от ПАВ лиц характерен высокий базальный уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в сочетании с его недостаточным стресс-индуцированным выбросом, а также дефицитом продукции кортизола приводит к повышению уровня тревоги. Было установлено [55], что в этих случаях пациенты чаще употребляют ПАВ для снятия стресса по сравнению с контрольной группой. При этом сравнение мужчин и женщин показывает, что у женщин наблюдается меньший выброс кортизола в ответ на стресс, а восприимчивость к тревоге, соответственно, бо'льшая [55, 56].

Помимо биологических, существуют и другие гипотезы, объясняющие высокую распространенность коморбидных расстройств у женщин. Так, у женщин с сочетанными психическими заболеваниями и наркотической или алкогольной зависимостью чаще наблюдаются проблемы в семейных отношениях, физическом функционировании, социальной адаптации [43], а согласно наблюдениям S. Brown и соавт. [57], наличие коморбидных заболеваний у женщин часто связано с пережитой в детстве психической травмой.

В литературе, посвященной аддиктивным расстройствам, естественно, большое внимание уделяется вопросам их прогноза. Некоторые исследователи отмечают у женщин худший прогноз никотиновой [58], каннабиноидной [18] и опиоидной зависимости [59, 60]. Но, по мнению других авторов, у женщин прогноз зависимости от ПАВ лучше, чем у мужчин [56]. Однако большинство наркологов соглашаются в том, что характерное для женщин сочетание наркотической зависимости и депрессии ухудшает прогноз обоих заболеваний [61], а при высоком уровне стресса отмечается меньшая продолжительность ремиссий [55]. В этом случае может иметь значение недостаток окситоцина, который снижает порог к стрессовым воздействиям, провоцируя тем самым рецидивы [62, 63]. Особой точки зрения придерживаются S. Thomas и соавт. [64], считающие, что усиление влечения к алкоголю не связано ни с полом, ни с психологическим напряжением.

Несмотря на бо'льшую восприимчивость к формированию зависимости, высокую частоту коморбидных расстройств и низкую социальную адаптацию, женщины раньше и чаще, чем мужчины, обращаются за врачебной помощью [65], а это, в свою очередь, требует особого внимания к терапии.

В современной литературе, посвященной фармакотерапии алкоголизма и наркомании, имеется описание большого числа исследований, в которых была установлена эффективность налтрексона, причем одинаковая у женщин и мужчин [25, 66, 67]. Сходные данные были получены и в отношении акампросата [68].

Отдельно следует сказать о методах лечения женщин, страдающих зависимостью от ПАВ, в период беременности.

Считают, что распространенность употребления ПАВ среди беременных ниже по сравнению с общепопуляционными показателями. Но по результатам проведенного E. Hotham и соавт. [69] анонимного анкетирования 748 женщин было выявлено, что приблизительно каждая пятая женщина курила во время беременности, каждая десятая злоупотребляла алкоголем, каждая двадцатая - препаратами конопли. Продолжение употребления ПАВ во время беременности провоцируют отсутствие стабильной работы, социальной поддержки, одиночество, а также наличие в анамнезе выкидышей, мертворождений. Значительно повышают риск злоупотребления ПАВ во время беременности коморбидные расстройства личности [69, 70]. В то же время многие женщины, узнав о собственной беременности, ищут помощи и лечения наркотической или алкогольной зависимости, но сталкиваясь со значительной стигматизацией, нередко оставляют свои попытки [71].

Основными целями лечения беременных женщин с зависимостью от ПАВ являются укрепление материнского здоровья и минимизация причиняемого плоду вреда. Оптимальным подходом у беременных женщин считается заместительная терапия [72]. Такая терапия обеспечивает лучший прогноз как для матери, так и для ребенка [73]. В этих случаях используется метадон и, в последнее время, бупренорфин [73-75]. Для беременных женщин, страдающих алкоголизмом, наиболее безопасными препаратами для купирования синдрома отмены, снижения количества употребляемого алкоголя и уменьшения психологического напряжения являются бензодиазепины [76]. Зависимость от ПАВ и проведение заместительной терапии не являются противопоказаниями к грудному вскармливанию [77], которое, однако, требует уменьшения продолжительности фармакотерапии, что позволяет облегчить лечение неонатального абстинентного синдрома [74].

Активное вовлечение беременных наркозависимых женщин в образовательные и терапевтические программы позволяет пациенткам развить навыки воспитания и ухода за детьми, помогает выработать жизненные установки, направленные на прекращение или уменьшение употребления ПАВ, либо на употребление с менее вредными последствиями как для себя, так и для ребенка [78].

В том случае, если алкогольной или наркотической зависимости сопутствовала тревога, препаратами выбора зачастую являлись бензодиазепины, назначение которых, ввиду их наркогенного потенциала, требовало осторожности [79]. В данной ситуации особую актуальность приобретают небензодиазепиновые транквилизаторы и малые нейролептики. В качестве такого препарата может рассматриваться тералиджен (алимемазин), который, согласно исследованиям, в первую очередь обладает анксиолитическим и снотворным, а не антипсихотическим действием [80, 81], не вызывая при этом зависимости, и успешно применяется для терапии тревожных расстройств [82], а также многолетней бессонницы [83]. Согласно исследованиям V. Blefnet и соавт., алимемазин может эффективно применяться в комбинации с антидепрессантами [80], что немаловажно, так как зачастую зависимости от ПАВ сопутствуют и тревога, и депрессия [84].

По мнению ряда исследователей, гендерная принадлежность пациента должна учитываться в системе реабилитации лиц, зависимых от ПАВ, т.е. мужчины и женщины нуждаются в разных формах поддержки, а следовательно, и дифференцированных лечебных и реабилитационных подходах [85]. Но следует признать, что большинство реабилитационных программ были разработаны для мужчин и не всегда удовлетворяют запросам женщин (забота о детях, беременность, предотвращение домашнего насилия), которые в большей степени нуждаются в социальной поддержке, а также в помощи по пре­одолению психических травм [86]. Соответственно многие авторы [32, 87, 88] подчеркивают необходимость разработки лечебных и реабилитационных программ для женщин. С другой стороны, известно, что существует программа «анонимные алкоголики» (АА), которая создавалась как исключительно мужская организация. Но на сегодняшний момент около ⅓ ее участников - женщины, и для них она оказалась столь же эффективной, как и для мужчин [89]. L. Kaskutas и соавт. [90], проведя анализ 4 реабилитационных программ, в том числе специализированной программы «терапевтическое сообщество» для женщин, не обнаружили достоверных гендерных различий в их эффективности.

Важным аспектом терапии наркотической и алкогольной зависимости у женщин является программа ресоциализации - поддержка и социальное сопровождение после окончания курса лечения или реабилитации. Согласно одним данным, программы ресоциализации были эффективны и у мужчин, и у женщин, а при длительных наблюдениях у женщин был отмечен лучший прогноз [85, 91]. Но H. Yeom и D. Shepard [92], проведя анализ постлечебной поддержки, отметили, что лечение женщин является более затратным, так как у них отмечается худший прогноз, и на поддержание их в ремиссии уходит больше средств. О более низкой социальной адаптации у женщин писали и некоторые другие авторы [26, 42]. Так, результатам исследований D. Liu и соавт. [26], для женщин, страдающих наркотической зависимостью, в большей степени характерны личная и социальная неустроенность и незащищенность, а S. Semple и соавт. [42] утверждают, что среди зависимых от ПАВ женщин больше распространены одиночество, безработица и рискованное сексуальное поведение (частая смена половых партнеров, незащищенные половые контакты). В то же время женщины в большей степени, чем мужчины, страдают от наркотической и алкогольной зависимости родственников и близких друзей [93] и связанным с этим домашним насилием [41]. Кроме того, среди женщин больше распространена созависимость, которая со временем может перерастать в зависимость [94]. Все вышеперечисленное в сочетании с выраженной стигматизацией [95] не дает оснований говорить об истинных показателях прогноза аддиктивных расстройств у женщин.

Повышение качества жизни является одним из основных этиологических факторов, способствующих достижению стойкой ремиссии наркотической или алкогольной зависимости у женщин. Проявление внимания к проблемам и переживаниям больных, демонстрация поддержки и сочувствия со стороны врача, психолога, социального работника должны способствовать вовлечению женщин в терапевтический процесс.