На существование негативных расстройств при эпилепсии исследователи стали обращать внимание не так давно. Долгое время «монополия» на эти нарушения принадлежала эндогенным психозам [1]. Но начиная с 90-х годов прошлого века стали описывать дефицитарные нарушения при сосудистых [2], нейродегенеративных заболеваниях головного мозга [3], деменциях [4] и в том числе при эпилепсии [5].

E. Geary и соавт. [6] в ходе исследования морфологических основ негативных симптомов при височной эпилепсии понимали под ними классический перечень нарушений, характерных для шизо­френии - уплощение аффекта, алогию, абулию, анергию, апатию, ангедонию, потерю социальной активности. Отмеченное указанными авторами уменьшение объема ядер базальных ганглиев (бледный шар и скорлупа), связанных с поведенческими проявлениями, у больных височной эпилепсией было сопряжено с такими нарушениями, как алогия и аффективная уплощенность.

V. Donnolli и соавт. [1] для изучения негативных расстройств при эпилепсии использовали шкалу позитивных и негативных симптомов (PANNS) при височной эпилепсии. Были обнаружены такие явления, как эмоциональная холодность и социальная отгороженность. Эти исследователи пришли к заключению, что такие нарушения у больных эпилепсией отличаются низкой либо умеренной выраженностью.

K. Getz, B. Hermann и соавт. [7] сделали попытку установить частоту негативных симптомов при височной эпилепсии и их влияние на когнитивные функции. Было установлено, что негативные симптомы диагностируются у 31% больных височной эпилепсией, причем больные с данными расстройствами значительно хуже, чем больные эпилепсией без негативных симптомов, выполняют тесты на невербальный интеллект, зрительную перцепцию, скорость зрительно-моторной обработки и память. Эти исследователи отмечали, что негативные симптомы связаны с диффузной атрофией головного мозга и нейропсихологическим дефицитом. A. Kanner [8], комментируя статью K. Getz и соавт., указывает, что негативные симптомы при височной эпилепсии также, как и при шизофрении, могут быть отражением повреждения головного мозга, которое может быть причиной самой эпилепсии, а также последствием длительного влияния эпилептических припадков. Он отметил также неблагоприятный прогноз развития эпилепсии при наличии негативных симптомов.

S. Broicher и соавт. [9] выявили нарушение распознавания основных эмоций больными височной эпилепсией. Если эпилептическое поражение касается лобной доли, то это может приводить к формированию эмоционально-волевых расстройств с бедностью побуждений, аспонтанностью, безразличием к себе и окружающим. Поражение префронтальной коры приводит к изменению социального поведения и нарушениям процессов обработки эмоций и принятия решений [10]. Структурные и функциональные нарушения в данной области коррелируют и с антисоциальным и агрессивным поведением [11].

Цель исследования - установление клинических особенностей негативных психических расстройств эпилептической природы.

Обследовали 78 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на обследовании в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского с 2003 по 2011 г. с диагнозом эпилепсии.

Основную группу составили 43 пациента, у которых данный диагноз был впервые установлен в указанном центре. Группа сравнения была сформирована из 35 больных, которым диагноз эпилепсии был установлен ранее, до поступления в Центр и до настоящего исследования.

Для диагностики имеющихся при эпилепсии психических расстройств в работе использованы диагностические критерии МКБ-10, содержащиеся в разделах G40 (эпилепсия) и F0 (органические, включая симптоматические психические расстройства).

В обеих группах преобладали лица в возрасте от 18 до 40 лет (82 и 77% в основной группе и группе сравнения соответственно). Длительность заболевания в группе сравнения от 11 до 30 лет.

Негативные расстройства в наших наблюдениях были представлены истощаемостью психической деятельности (реактивная лабильность), психопатоподобными расстройствами (изменения личности), дефицитарными эмоционально-волевыми нарушениями, расстройствами мышления, психоорганическим синдромом, явлениями слабоумия. При этом было выявлено преобладание явлений реактивной лабильности (субъективно это ощущалось больными как нарушение способности к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, повышенной утомляемостью, снижением продуктивности деятельности, раздражительностью при незначительной нагрузке), когнитивных нарушений (в рамках психоорганического синдрома) и слабоумия. Все перечисленные явления были статистически более выражены в группе сравнения (94% для реактивной лабильности; 86% для когнитивных расстройств; 17% для слабоумия; p<0,015-0,06 по сравнению с основной группой). Указанные различия могут быть обусловлены часто встречающимися у больных группы сравнения признаками поражения головного мозга вследствие перинатальной патологии, а также повреждающим действием собственно эпилептического процесса, в частности патологией определенных нейроанатомического субстрата в области лобной и височной долей.

Для больных основной группы были более характерны шизоидные (45%; p<0,03) и смешанные (53 и 18%; p<0,005) изменения личности. В группе сравнения их было 18 и 18%; p<0,034 и p<0,005 соответственно.

У всех обследованных больных имелись также характерные для эпилепсии эксплозивные нарушения, которые проявлялись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, упрямством, нетерпимостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, вспыльчивостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на любое критическое замечание. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности (50% случаев в основной группе и 59% в группе сравнения). В этих случаях речь шла о подозрительности, поиске недостатков у окружающих, придирчивости, неуживчивости. Несколько реже выявлялись личностные изменения, которые могут быть отнесены к противоположному дефензивному полюсу личностных изменений: нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, проявляющиеся педантизмом, стеничностью, а также стремление к избеганию отрытых конфликтов, конформность, соглашательство, часто в виде слащавости и прилипчивости, и регрессивные формы поведения (отсутствие глубоких интересов, внушаемость, склонность к суевериям и мистицизму, привязанность к близким родственникам и выраженная ностальгия по ним).

Эмоциональная сфера больных наиболее часто характеризовалась эмоциональной вязкостью, склонностью к накоплению негативных переживаний, своего рода эмоциональному «стазу» с последующими аффективными взрывами.

Среди проявлений дефицитарности мыслительных процессов отмечались специфические, характерные для эпилептического процесса изменения мышления в виде его излишней детализации (соответственно 91% больных основной группы и 97% в группе сравнения), обстоятельности (67 и 74%) и вязкости (33 и 29%), замедленного темпа психических процессов (63 и 68%), расстройства целенаправленности в виде конкретного и сугубо конкретного мышления (63 и 80%), наклонности к персеверации (21 и 11%). Для больных группы сравнения было характерно также нарушение содержательной стороны мышления в виде оскудения (обеднения) представлений (21 и 49% в основной группе и группе сравнения соответственно; p<0,02).

Психологически дефицитарные нарушения проявлялись в виде снижения уровня обобщения (77 и 89% в изученных группах), трудностей оперирования абстрактными понятиями (58 и 51%), субъективизма (58 и 56%) и своеобразия представлений (28 и 20%), трудностей выделения существенного (40 и 54%). Для группы сравнения были более характерны усложненные формулировки (12 и 23%), формальность ассоциативных образов (14 и 26%).

Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводили к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявлялось содержательным обеднением мышления и олигофазией.

Упоминавшиеся выше проявления негативной симптоматики в виде субъективно ощущаемого нарушения способности к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы и восстановлению сил, повышенной утомляемости, снижения продуктивности деятельности, особенно требующей интеллектуальных вложений, раздражительности, проявляющейся при незначительной эмоциональной нагрузке, склонности к легким кратковременным субдепрессивным и дистимическим состояниям были более характерны для больных группы сопоставления (в основной и группе сравнения соответственно у 70 и 94% больных; &khgr;²=5,97, p<0,015) (табл. 1).

Представленная в табл. 1 типология личностных нарушений составлена с учетом классификации Н.Г. Незнанова и М.Я. Киссина [12]. По данному параметру группы оказались относительно однородными. Так, в обеих сравниваемых выборках в анамнезе больных наиболее часто отмечались эпилептоидный (95 и 97% соответственно) и эксплозивный (79 и 91%) варианты личностных изменений. Реже встречались глишроидные (76 и 77%) и паранойяльные (50 и 59%) личностные особенности. Менее чем в половине случаев имелись указания на истероидные (21 и 27%) и психастенические (29 и 21%) расстройства. Шизоидные и смешанные патохарактерологические особенности достоверно чаще выявлялись у больных основной группы (45 и 18%, &khgr;²=4,88, p<0,03; 53 и 18%, &khgr;²=8,06, p<0,005).

При анализе изменений эмоциональной сферы вследствие заболевания было выявлено преобладание у обследованных вязкого, застойного (93 и 91%) и дисфорического (88 и 94%) аффекта. Дисфории носили затяжной характер, сопровождались периодическими аффективными вспышками. Больные были склонны к накоплению субъективно неприятных переживаний с последующим бурным отреагированием возникающего напряжения. Тоскливо-злобный аффективный фон был одинаково характерен для двух выборок (по 37%). Почти у ⅓ больных в обеих группах (30 и 26%) эмоциональные реакции были невыраженными, малодифференцированными, что связано с длительным течением у части обследуемых эпилептической болезни, ее разрушающим влиянием на индивидуальные характеристики личности и, как следствие, утратой тонких эмоций, способности улавливать и понимать нюансы переживаний других людей, адекватно на них отвечать.

В табл. 2 обобщены результаты, касающиеся нарушений мышления.

Согласно данным, полученным при исследовании сферы мышления в рамках его клинической классификации, в анамнезе 63 и 67% больных эпилепсией соответственно основной группы и группы сравнения имелись признаки замедления темпа психической деятельности. У большинства обследованных отмечалось детализированное (98 и 97%) и обстоятельное мышление (застревание на мелочах, излишне подробное описание частных моментов) (67 и 74%). Нарушение целенаправленности мышления в виде конкретного и сугубо конкретного было выявлено у больных (63 и 80%) с некоторым преобладанием во второй группе. Обедненность мышления по содержанию достоверно чаще выявлялось у больных из группы сопоставления (21 и 49%; &khgr;²=5,45, р<0,02). У 21% первой группы и 11% обследованных второй группы были выявлены персеверативные нарушения мышления.

Что касается патопсихологического аспекта нарушений мышления (табл. 3), у большинства обследуемых выявлялись его изменения (98 и 91% в изученных группах больных соответственно).

Обобщенная характеристика негативных явлений может быть представлена частотой психоорганического синдрома, в структуру которого входят мнестические, когнитивные нарушения и аффективная лабильность. Он выявляется у 58% больных основной группы и 86% пациентов в группе сравнения (р<0,016). Симптомы слабоумия отмечались у больных в сравниваемых группах, проявлялись сужением круга интересов и побуждений, торпидностью, вязкостью и обстоятельностью психических процессов, малопродуктивностью мышления, снижением способности к обобщению и абстрагированию, а также ярким проявлением ряда негативных личностных черт (гневливость, брутальность, озлоб­ленность) и аффективными нарушениями, характерными для больных эпилепсией.

Таким образом, психические расстройства при эпилепсии представлены широким спектром нарушений, в том числе негативными симптомами. Негативные нарушения обладают большей стойкостью и инвариативностью. Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений являются отмечающиеся у больных эпилепсией специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Изменения личности проявляются двумя полюсами расстройств - эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями. Нарушения мышления характеризуются инерт­ностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления. Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводят к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется содержательным обеднением мышления, оскудением представлений, олигофазией. Внимание к синдромам негативных нарушений при эпилепсии может способствовать оптимизации процессов диагностики и лечения больных эпилепсией.