Мультимодальные протоколы визуализации и их роль в прогнозировании функционального исхода острого инсульта

Функциональный исход (ФИ) острого ишемического инсульта (ОИИ) обусловлен величиной очага поражения, выраженностью неврологического дефицита, эффективностью лечения, в первую очередь тромболитической терапии и ее осложнений. ФИ является интегральным показателем эффективности лечения ОИИ. Наиболее часто для его оценки используют модифицированную шкалу Рэнкина (МШР), индекс Бартел (ИБ) и шкалу инсульта NIHSS. МШР наиболее устойчива к ошибкам при анализе и интерпретации [1-4]. Однако критерии благоприятного функционального исхода (БФИ) и неблагоприятного функционального исхода (НФИ) по МРШ вариабельны [5-12]. Поиск нейровизуализационных предикторов ФИ является актуальной задачей, так как они способствуют ранней оценке реабилитационного потенциала и грамотному планированию организации восстановительных мероприятий.

Начальный объем очага поражения является важным предиктором исхода ОИИ и последующей функциональной независимости, причем его прогностическое значение лишь частично зависит от визуализационной модальности и сроков исследования в течение первых 72 ч [13-15]. Независимым предиктором ФИ служит и конечный объем инфаркта (КОИ), определяемый как объем очага к 30-му дню. Однако его можно предсказать уже на 3-6-й день по характеру изменений на МРТ в режиме FLAIR [16, 17]. Количество баллов, набранных по шкалам ASPECTS или pc-ASPECTS, может использоваться как суррогатный показатель объема инфаркта, причем диффузионно-взвешенное изображение (DWI), исходные сканы КТ-ангиографии (CTASI) и карты объемного мозгового кровотока (CBV) и скорости мозгового кровотока (CBF) предоставляют возможность его более точной оценки, чем стандартная рентгеновская компьютерная томография (РКТ) [18-33]. Несмотря на то, что измеряемый коэффициент диффузии (ADC) позволяет количественно оценить степень ишемического повреждения и оказывает влияние на объем очага на DWI, не получено свидетельств о его независимой предикторной роли в отношении ФИ ОИИ. Вместе с тем он является надежным предиктором успешной реканализации после внутривенной тромболити­ческой терапии (ВТТ) [34-36]. Помимо объема зоны инфаркта, независимое прогностическое значение имеет и паттерн расположения очага: инфаркт возле внутренней зоны водораздела или островковой доли тесно связан с НФИ [37-40]. Предшествующий инсульту лейкоареоз, важный предиктор геморрагической трансформации, также напрямую коррелирует с НФИ, так как ассоциирован с повышенной активацией тромбоцитов и микроглии, гиперкоагуляцией и дисфункцией гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), которые усугубляют гипоперфузию в условиях ОИИ. Наибольшее прогностическое значение для определения ФИ имеют очаги лейкоареоза, расположенные перивентрикулярно, в то время как для развития геморрагического инфаркта 2-го типа (ГИ-2), образования паренхиматозной гематомы 1-го (ПГ-1) и 2-го (ПГ-2) типов - в глубоком белом веществе. Для полуколичественной оценки лейкоареоза наиболее часто используется шкала Фазекаса (ШФ) [41-47] (табл. 1 и 2).

Симптом гиперденсивной средней мозговой артерии (СМА), выявляемый при РКТ и свидетельствующий о проксимальной локализации тромба, связан с НФИ, особенно если он сохраняется после проведенной ВТТ, а симптом «точки» (признак окклюзии дистальных ее ветвей) - с БФИ [48-52]. Симптом восприимчивости сосуда, выявляемый при магнитно-резонансной томографии (МРТ), независимо предвещает БФИ и реканализацию после механической тромбэктомии, но его прогностическое значение в отношении реканализации после ВВТ неоднозначное [53-55]. ФИ неблагоприятен как при изолированной, так и совместной окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) и СМА. Однако изолированная окклюзия ВСА (без вовлечения передней хориоидальной артерии) независимо ассоциирована с БФИ [56-61]. Установлено, что шкалы BASIS и CBS превосходят ASPECTS в отношении прогнозирования ФИ, при этом CBS имеет большую чувствительность, а BASIS - специфичность [62-65]. ФИ напрямую коррелирует как со степенью коллатерального кровотока, так и реканализацией артерий, так как от них напрямую зависит КОИ [66-70]. При окклюзии М1- и М2-сегментов СМА полная реканализация наступает в 32-68%, а при поражении основной артерии и дистального сегмента ВСА - в 4% [71-73]. Важно отметить, что отсутствие окклюзии мозговых артерий не всегда является предиктором БФИ, так как имеют значение и другие факторы (высокие значения по NIHSS, пожилой возраст) [74, 75] (табл. 3).

Наличие пенумбры считается предвестником БФИ, а увеличение зоны ядра инфаркта на картах CBV на каждые 13,2 мл повышает значения по МШР к 3-му месяцу на 0,96 балла [76-79]. Уменьшение размеров очага на перфузионных картах в течение нескольких часов после ВВТ свидетельствует о реперфузии и служит независимым предиктором БФИ [80, 81]. Реперфузия является более точным предиктором КОИ, чем реканализация или степень выраженности коллатералей. Для ее количественной оценки предложен индекс реперфузии, основанный на сравнении перфузионных данных до и после ВТТ [82]. Признаком повышенной проницаемости ГЭБ считается симптом острой гиперинтенсивной реперфузии, который проявляется накоплением контрастного вещества в цереброспинальной жидкости при проведении МРТ в режиме FLAIR после ВВТ и является независимым предиктором НФИ [83, 84]. Нарушение целостности ГЭБ после эндоваскулярных вмешательств (механическая экстракция тромба, внутриартериальная тромболитическая терапия) можно обнаружить по наличию гиперденсивных очагов на РКТ, которые также независимо ассоциированы с высокой смертностью, ранним нарастанием неврологического дефицита (увеличение значений по NIHSS более чем на 4 балла через 24 ч после первичного осмотра) и низкой частотой выраженного восстановления неврологических функций (уменьшение значений по NIHSS более чем на 10 баллов либо регресс неврологического дефицита до 0-2 баллов по NIHSS) [85] (табл. 4).

Таким образом, современные мультимодальные протоколы нейровизуализации на основе изменений в четырех «П» (паренхима мозга, проходимость сосудов, пенумбра и проницаемость ГЭБ) позволяют достаточно рано и точно прогнозировать ФИ ишемического инсульта [86]. Общепризнанным критерием БФИ считаются значения по МРШ, составляющие 0-2 балла к 3-му месяцу от начала инсульта, а надежными предикторами БФИ являются: небольшой КОИ (менее 50 мл), отсутствие окклюзии крупной артерии (CBS более 6 либо «малый» инсульт по BASIS) и сокращение очага перфузионного дефицита более чем на 30% от исходного после ВТТ.