Рассеянный склероз (РС) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии нервной системы. РС болеют преимущественно лица молодого возраста. Заболевание встречается сейчас практически во всех популяциях мира, лечение более 2,5 млн пациентов обходится в миллиарды долларов. Это обусловливает не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы РС [1].

Вопрос о роли типа питания и инфекционных заболеваний в развитии демиелинизирующего процесса обсуждается достаточно давно. В последнее время этот вопрос остается актуальным и ему уделяется особенно много внимания в связи с улучшением методологии аналитических и экологических исследований и развитием современных биохимических и иммунологических методов исследования. При этом исследователями получены в ряде случаев взаимоисключающие данные, что требует дальнейшего изучения данного вопроса [2-5].

Тип питания во многом зависит от обычаев выработки (или выращивания), хранения и приготовления пищи, принятых в той или иной местности, вид используемых продуктов тоже характеризуется географическими и этническими особенностями. Поэтому диета может являться фактором, обусловливающим своеобразие распространения РС в мире, и может меняться при смене места проживания [4, 6]. Алиментарные факторы хронически воздействуют на всех представителей популяции, поэтому эпидемиологические исследования распространенности и заболеваемости РС в популяциях с разными особенностями питания имеют большую ценность [3, 5].

Большую роль в повышении риска развития РС играют возбудители хронических инфекций верхних дыхательных путей, а также перенесенная дифтерия [1, 7-12]. Из вирусных агентов наиболее часто в литературе встречаются указания на роль в развитии РС кори и краснухи [13], коклюша и скарлатины [1, 7-12, 14], эпидемического паротита.

В связи с широким применением активной иммунизации против этих инфекций заболеваемость среди детей снизилась, но увеличился удельный вес взрослых больных. При этом в 90-е годы прошлого столетия отмечался подъем заболеваемости этими инфекциями во всех возрастных группах, что было связано со снижением охвата населения нашей страны вакцинацией. Но отмечалось распространение этих заболеваний и среди привитого от данных инфекций населения. В связи с этим изучение роли инфекционной патологии в развитии РС также представляется актуальным. В последние годы накоплено также большое количество данных о возможном влиянии герпесвирусных инфекций на развитие РС [10, 15-19]. Группа герпетических вирусов представлена вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ 1, 2), вирусами варицелла-зостер (ВЗВ), Эпштейна-Барр (ЭБВ), цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусами герпеса человека (ВГЧ) 6-го, 7-го и 8-го типов. Хотя инфицированность этими вирусами в популяции достигает 80-90%, клинически выраженные формы болезни формируются далеко не у всех.

Вирусные и бактериальные инфекции являются вероятными кандидатами на роль триггерных факторов РС. Однако изучение патогенеза многих пациентов в случаях, предположительно связанных с формированием специфических аутоиммунных заболеваний (на основании результатов серологических, морфологических или вирусологических исследований), не привело к окончательным выводам об этиологической роли этих инфекций в формировании РС. Трудность идентификации одного микроорганизма-возбудителя может указывать на то, что парадигма Коха «один организм, одно заболевание» неприменима к таким «сложным» болезням.

В связи с этим можно предположить, что сразу несколько различных повсеместно распространенных в популяции инфекционных агентов могут вызывать РС, либо утяжелять его течение. По крайней мере для 14 инфекций на основании серологических характеристик была продемонстрирована ассоциация с РС. Исследования «РС-ассоциированных» инфекций могут привести к идентификации специфических антигенных детерминант, приводящих и поддерживающих эту иммунную дисрегуляцию [20].

В данной статье приведены результаты впервые проведенного исследования, целью которого было изучение влияния перенесенных инфекций и типа питания на риск развития РС среди коренного населения Республики Северная Осетия-Алания (РСОА).

В работе использован метод аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Дизайн исследования (подбор лиц контрольной группы, разработка структуры анкеты и метода анализа данных) полностью соответствовал ранее осуществленным в других регионах Российской Федерации исследованиям, которые проводились в рамках общенационального проекта по изучению описательной и аналитической эпидемиологии РС [21]. Больным предлагалось заполнить анкету, разработанную Международной рабочей группой по изучению РС [22, 23] и адаптированную для отечественных респондентов. В результате для обработки данных были отобраны анкеты 110 пар, состоящих из больных РС и лиц контрольной группы (здоровые или пациенты с невоспалительными и неаутоиммунными заболеваниями нервной системы, каждая нозология не встречалась более чем у 10% от числа всех обследованных), соответствующих им по полу, возрасту и месту проживания.

Подбор и анкетирование больных РС и лиц контрольной группы проводились на базе Городской клинической больницы Владикавказа, Узловой больницы на станции «Владикавказ» ОАО «Российские железные дороги», а также в Моздокской районной больнице РСОА.

Для статистической обработки данных применялись общепринятые методы статистической обработки данных с использованием программ SPSS и EpiInfo.

Респондентами были предоставлены характеристики типа питания, перечни продуктов растительного и животного происхождения, а также частота их употребления в разные возрастные периоды.

На основании указанных сведений были получены следующие результаты: 1) у больных РС достоверно чаще до 15-летнего возраста преобладал мясной тип питания (табл. 1), тогда как после 15-летнего возраста статистически значимых различий в образе питания не выявлено; 2) частота употребления растительного или животного жиров для приготовления пищи соответственно до и после 15-летнего возраста у больных РС и лиц контрольной группы оказалась без статистически значимых различий (табл. 2); 3) при анализе частоты употребления копченых продуктов в пищу выявлено, что в возрасте до 15 лет больные РС достоверно чаще употребляли в пищу копченое мясо (табл. 3), тогда как в возрасте после 15 лет подобных различий не выявлено; 4) результаты опроса по частоте употребления в пищу яиц, молока и молочных продуктов до и после 15-летнего возраста не показали статистически достоверных отличий в группах больных и контрольной.

Что касается перенесенных респондентами инфекционных заболеваний, то было выявлено, что больные РС достоверно чаще переносили инфекции, вызванные вирусами герпетической группы и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей. Например, ветряная оспа достоверно чаще наблюдалась в возрасте от 0 до 7 лет у больных РС по сравнению с контрольной группой (табл. 4).

Подобная закономерность наблюдалась и в отношении инфекционного мононуклеоза и мононуклеозоподобных заболеваний, которые выявлялись в возрасте от 7 до 15 лет достоверно чаще среди больных РС по сравнению с лицами из группы контроля. Кроме того, в целом достоверно чаще по сравнению с больными РС последние давали отрицательный ответ на вопрос о перенесении этих заболеваний (см. табл. 4).

Из инфекций верхних дыхательных путей наиболее часто больные РС переносили тонзиллиты и синуситы, особенно в возрасте от 7 до 15 лет. Переход острых тонзиллитов в хронические также чаще встречался среди больных РС (табл. 5).

По другим инфекциям достоверных различий между больными РС и лцами из контрольной группы в популяции РСОА не выявлено.

При объединении обследованных по дошкольному и школьному периодам и перерасчете данных получается высокодостоверная сильная связь РС и бактериальных инфекций (87 из 110 больных РС болели синуситами и тонзиллитами в возрасте до 15 лет, как и 58 из 110 представителей контрольной группы), ПС - показатель соотношения при этом равен 3,39, 95% ДИ=1,80-6,42, &khgr;²=15,86, p=0,0000682.

Полученные данные о воздействии типа питания на риск развития РС у коренного населения РСОА в целом не противоречат результатам ранее проведенных в других популяциях эпидемиологических исследований [12, 24-29], хотя некоторые авторы показали, что в возрасте после 15 лет пациенты контрольной группы достоверно чаще, чем больные РС, готовили пищу на растительном жире [12, 29].

Механизмы участия животных жиров и протеинов в повышении риска развития РС могут быть различными. Прежде всего это связано с их иммуностимулирующим влиянием, что при определенных условиях может активизировать «запрещенные» клоны клеток, сенсибилизированные к аутоантигенам, вызывая аутоиммунные реакции по механизму перекрестного реагирования подобно белкам вирусов и бактерий [30]. В составе некоторых сортов мяса имеется повышенное содержание так называемых «натуральных антител», являющихся сильными иммуностимуляторами [3].

Большое значение может иметь соотношение в питании насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Описано, что у животных на фоне диеты с преобладанием насыщенных жирных кислот раньше, чем у животных на сбалансированном питании, развивались клинические проявления экспериментального аллергического энцефаломиелита [31]. По данным литературы, избыток насыщенных жирных кислот неблагоприятно влияет на микроциркуляцию, усиливая агрегацию и адгезию клеток к сосудистой стенке и миграцию, что может приводить к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера [32].

Рядом исследователей была выдвинута гипотеза о том, что диета, богатая животными или насыщенными жирами и бедная полиненасыщенными жирами или омега-3 жирными кислотами из рыбы, повышает риск развития РС. Предполагаемый патогенетический механизм включает в себя повышенную агрегацию тромбоцитов с последующим ишемическим поражением гематоэнцефалического барьера, изменения в композиции жирных кислот миелиновых оболочек, приводящие к повышению чувствительности к демиелинизации и формированию простагландинов, что приводит к изменениям иммунного ответа. Результаты некоторых исследований подтверждали эту гипотезу, однако в других случаях данное предположение было опровергнуто. Так, при проведении исследования с участием 2 больших когорт женщин, состоявших из 92 422 и 95 389 человек, было достоверно показано, что риск РС не возрастал при высоком уровне потребления насыщенных и низком уровне потребления полиненасыщенных жиров и омега-3 жирных кислот. Количество употребляемых в пищу молочных продуктов, рыбы, «красного» мяса, мяса птицы и мясных продуктов также не влиял на риск РС [4].

Не исключается возможность, что с мясными продуктами и особенно с молоком происходит передача человеку латентной вирусной инфекции, которая может играть определенную роль в активации иммунопатологических реакций [33].

В проведенном нами исследовании на примере популяции РСОА показано, что преобладание мясного типа питания в возрасте до 15 лет и употребление копченых продуктов повышает риск развития РС. Однако другие продукты и/или особенности питания не влияли на риск развития РС в данной популяции.

Не противоречат результатам ранее проведенных эпидемиологических исследований и результаты нашего исследования по воздействию на риск развития РС перенесенных инфекционных заболеваний [1, 7-13, 15-19, 34].

Связь риска развития РС с инфекционными заболеваниями может быть обусловлена как непосредственным поражением вирусными или бактериальными клетками нервной ткани и/или нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера под токсическим воздействием инфекционного агента, так и повреждающим действием на нервную ткань антител к инфекционным агентам [8].

Предполагается, что в результате контакта в детстве с инфекционным агентом формируется определенное состояние иммунной системы, которое позже, после латентного периода, проявляется ауто­агрессией против различных тканей человеческого организма, в частности нервной ткани и, соответственно, клиникой РС в более позднем возрасте. Доказано, что некоторые вирусные агенты способны асимптомно персистировать в организме человека, при этом увеличивая степень сенсибилизации иммунной системы [14].

Обобщая результаты ранее проведенных исследований, можно утверждать, что латентная вирусная инфекция Эпштейна-Барр является предрасполагающим к развитию РС фактором, но для возникновения заболевания необходимо сочетание с генетическими и другими внешними (в частности, гигие­ническими) факторами. Не исключено, что этиологическую роль РС играет и взаимодействие вируса Эпштейна-Барр с другими инфекциями, среди которых в первую очередь можно назвать Chlamydia pneumoniae, что подтверждается высокими титрами антихламидийных антител класса IgM, часто обнаруживаемых у больных в дебюте РС. Кроме того, у больных РС обнаруживаются достоверно более высокие уровни специфических антител к целому ряду других широко распространенных инфекций по сравнению со здоровыми. Однако этих результатов недостаточно для обоснования этиологической роли какой-либо из этих инфекций, так как высокие титры антител могут являться результатом общей иммунологической дисрегуляции у больных РС. Исследования «РС-ассоциированных» инфекций могут привести к идентификации специфических антигенных детерминант, приводящих и поддерживающих эту иммунную дисрегуляцию [20].

Таким образом, в данном исследовании была подтверждена роль ряда инфекционных заболеваний и алиментарных факторов в повышении риска развития РС в популяции РСОА. Выявлено статистически достоверное различие в частоте перенесенных вирусной инфекции Эпштейна-Барр, ветряной оспы, хронических тонзиллитов и синуситов в возрасте до 15 лет, а также преобладания в этом возрасте мясного типа питания и употребления копченых продуктов.