Динамика восстановления нарушенных сенсомоторных реакций в периоде ранней реабилитации больных с инсультом

Ежегодно 4,7 млн человек во всем мире, перенесших церебральный инсульт (ЦИ), остаются инвалидами пожизненно [1-3]. Инсульт является главной причиной инвалидности у лиц старше 40 лет, то есть еще в трудоспособном возрасте, поэтому эта проблема важна не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспектах. В Литве после перенесенного ЦИ 78,6% пострадавших становятся инвалидами и только около 20% больных возвращаются к труду [2, 4]. Большинство исследователей подчеркивают важность ранней реабилитации y больных c инсультом [5-9]. Когда речь идет о ранней реабилитации, то это обозначает реабилитацию в остром и подостром периодах заболевания, т.е. примерно до 60 сут от начала развития инсульта.

При ранней реабилитации наибольшее внимание уделяют восстановлению качества движений, силы мышц [10] и познавательных функций [11], нарушения которых являются наиболее частыми последствиями ЦИ. Стационарная реабилитация в многопрофильных больницах осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной команды специалистов, которые могут обеспечит больных всеми необходимыми консультациями [12].

Обзор доступной литературы по постинсультной реабилитации показал недостаток обоснованных методик оценки сенсомоторных реакций и их изменений в период ранней реабилитации. Мы полагаем, что оценка сенсомоторных реакций, которые зависят от состояния двигательных и познавательных функций, может быть полезной в период ранней реабилитации у пациентов c инсультом.

Цель настоящего исследования - оценка сенсомоторных реакций в период ранней реабилитации у больных с ЦИ и установление связи между степенью инвалидизации пациента и изменениями сенсомоторных реакций.

Исследование проводилось на базе отделения нейрореабилитации клинической больницы Каунасского медицинского университета в 2009-2010 гг. Лечили 80 больных, которые были разделены на две группы.

1-я - основная, состояла из 60 больных с ЦИ, средний возраст в группе был 62±12,8 года. Они проходили раннюю реабилитацию в остром и под­остром периодах заболевания, поступали в среднем на 12-14-й дни от начала заболевания. Курс реабилитации длился в среднем 48,8±4,2 дня.

2-ю контрольную группу составили 20 здоровых, средний возраст которых был 61,2±14,6 года.

Сенсомоторные реакции испытуемых оценивали по системе «Sensoneck». По этой системе больным выдавали наушники с лазерным маркером, который активизируется при надевании, и специальный ориентировочный лист, который вешается на стену. Во время процедуры пациент должен стараться воспроизвести движением головы цветную линию посредством лазерного маркера. Такое действие требует сенсомоторного контроля. Процедура постепенно усложняется при помощи подбoра все более сложных сочетаний цветных линий. Сенсомоторные реакции оцениваются по длительности действия (в с) и по качеству движения (по 5-балльной шкале), необходимых для 4 заданий: воспроизведение креста (задание «крест»), воспроизведение буквы (задание «буквы»), воспроизведение круга (задание «круг») и воспроизведение восьмерки (задание «восьмерки»). Оценка проводилась до и после комплекса реабилитационных мероприятий.

В программе ранней реабилитации больных с ЦИ применялись следующие методы: классический массаж парализованных частей тела, активная индивидуальная кинезиотерапия с учетом мышечной силы больных, ежедневные тренировки с кинезиотерапевтом, обучающим больных правильному исполнению упражнений и консультирующим по вопросам интенсивности нагрузки. На занятиях по эрготерапии больные обучались приему пищи, перемещению с кровати на инвалидную коляску и обратно, правильной ходьбе; развивали новые навыки, необходимые при самообслуживании; для них проводились консультации по возможности приспособления окружающей среды к нуждам пациентов. Электростимуляция применялась у больных с парализованными мышцами конечностей для пред­отвращения контрактур, тромбоэмболий, атрофии мышц и для повышения мышечной силы. Консультации психолога оказывались необходимы пациентам, у которых во время реабилитации возникали психологические проблемы, помощь врача-ортопеда - для подбора специальной обуви и различных протезов, фиксирующих при ходьбе коленный и голеностопный суставы. Для информировании больных о правах и льготах, деятельности обществ инвалидов, возможностях социальной помощи, а также для оказания помощи при определении инвалидности проводились консультации социального работника. Логопедические занятия проводились у больных с расстройствами речи, артикуляции, глотания, когнитивных функций.

Для оценки связи между степенью независимости (самостоятельности) перенесших инсульт пациентов и изменениями их сенсомоторных реакций использовался тест функциональной независимости (ТФН).

В начале комплекса ранней реабилитации средний балл ТФН у больных с ЦИ составил 50,0±11,4 балла, т.е. пациенты нуждались в помощи другого человека. Оценка сенсомоторных реакций показала, что задание «крест» пациенты выполняли в среднем за 19,1±9,3 с (качество движения - 2,9±1,3 балла), а здоровые контрольной группы выполняли это задание в 2 раза быстрее - за 7,9±2,0 с (качество движения - 4,6±0,5 балла). Задание «буквы» пациенты и здоровые выполняли за 25,4±10,9 с (качество - 2,7±1,1 балла) и 12,6±4,2 с (качество - 4,2±1,2 балла) соответственно. Различия между группами пациентов и здоровых при выполнении задания «восьмерки» были менее выражены - в среднем 25,1±12,5 с (качество - 2,8±1,2 балла) и 14,1±5,0 с (качество - 4,1±0,9 балла) соответственно. Скорость и качество при выполнении задания «круг» были очень сходными с данными, полученными при выполнении задания «восьмерки», в основной - 25,0±10,9 с (качество - 3,0±1,1 балла), в контрольной группе 15,1±6,0 с (качество - 4,4±0,7 балла). Статистический анализ показал, что различия между пациентами с инсультом и здоровыми в отношении скорости выполнения заданий и качества движений были достоверны (p<0,05).

В начале применения комплекса ранней реабилитации для больных с ЦИ наиболее сложным заданием по продолжительности выполнения было задание «восьмерки», а по качеству движения - задание «буквы». В свою очередь для здоровых контрольной группы самым продолжительным по выполнению было задание «круг», а хуже всего по качеству движения - задание «буквы».

Оценка данных ТФН у больных с инсультом, произведенная после программы ранней реабилитации, показала, что их самостоятельность значительно улучшилась (p<0,005). Так, при выписке из стационара средний балл ТФН равнялся 78,7±17,2, т.е. большинство пациентов были самостоятельны. При этом достоверной корреляции между степенью самостоятельности пациентов и сенсомоторными реакциями установлено не было.

Сенсомоторные реакции по 4 заданиям у больных с ЦИ повторно оценивались перед выпиской из стационара. Значительное улучшение наблюдалось в скорости выполнения задания «крест» - от 19,1 до 13,9 с (p<0,05) и задания «буквы» - от 25,4 до 20,1 с (p<0,05). Еще более выраженное статистически значимое улучшение в скорости было установлено при выполнении задания «восьмерки» - от 25,1 до 19,1 с (рис. 1).

При сравнении скорости сенсомоторных реакций после ранней реабилитации у больных с ЦИ головного мозга и здоровых были установлены значительные различия при выполнении заданий «крест», «буквы» и «круг» (p<0,05), в то время как достоверных различий в скорости при выполнении задания «восьмерки» не было (рис. 3).

При сравнении качества движений по окончании ранней реабилитации у больных с ЦИ и здоровых установлено, что, несмотря на улучшение показателей у пациентов, различия между ними и здоровыми в отношении всех 4 заданий оставались значительными (p<0,05) (рис. 4).

Таким образом, оценивая сенсомоторные реакции по системе «Sensoneck» у больных с ЦИ, мы установили, что эти реакции перед началом ранней реабилитации были значительно нарушены. Качество движения в результате реабилитации улучшилось незначительно, в то время как скорость сенсомоторных реакций нарастает в большей степени.

Самостоятельность больных с инсультом головного мозга за период ранней реабилитации имела положительную динамику, и большинство пациентов к концу ранней реабилитации были независимы от окружающих. При этом связь между самостоятельностью пациента и состоянием сенсомоторных реакций не установлена.