Результаты внедрения многоуровневой системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в Республике Татарстан

Мировой опыт показывает, что наиболее эффективным методом борьбы с инсультом является создание сети сосудистых центров (СЦ), работающих по единым стандартам лечения больных и быстрой транспортировкой в территориальный специализированный СЦ лиц с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Организация стационарной помощи путем создания СЦ и оказание помощи в них позволяют снизить летальность после инсульта, а также уменьшить зависимость пациента от посторонней помощи. Согласно данным обзора библиотеки Cochrane^[1] госпитализация в инсультный блок СЦ сокращает риск смерти на 20%, риск зависимости от посторонней помощи на 30% и улучшает долгосрочный прогноз выживаемости пациентов, вне зависимости от возраста, пола и тяжести инсульта.

В Республике Татарстан, где заболеваемость инсультом регистрируется в течение длительного периода, с 2004 по 2012 г. отмечено возрастание их числа. На сегодняшний день - 505,2 случая на 100 000 населения. Речь идет не только об истинном увеличении заболеваемости, но и лучшей диагностике и большей обращаемости населения. Эти изменения обусловили совершенствование организации медицинской помощи для данной категории больных. В Республике Татарстан с 2008 г. началось поэтапное создание и открытие СЦ. Совместная работа ученых, клиницистов и организаторов здравоохранения позволила определить логистику их работы и разработку территориальной схемы их размещения.

При этом учитывались демографические, территориальные особенности республики и состояние технического оснащения медицинских учреждений.

Пятилетний опыт формирования и работы созданной системы помощи больным с инсультом свидетельствуют о позитивных изменениях по основному демографическому показателю - уровню смертности больных с инсультом, который свидетельствует о его снижении за последние годы на 34% (рис. 1).

Вместе с тем известно, что необходимым условием дальнейшего развития системного подхода к проблеме инсульта является анализ основных показателей качества, отражающих функционирование созданной системы. Могут быть выделены следующие основные виды индикаторов качества оказания медицинской помощи: временны'е (сроки выполнения стандарта), которые позволяют оценить оптимальность организации работы лечебно-диагностического процесса в виде точной оценки времени, которое затрачивается на реализацию диагностической и лечебной манипуляции; процессуальные (объем выполнения стандарта), которые дают качественную оценку лечебному процессу и позволяют оценить объем и соответствие стандартам выполненных исследований, манипуляций, медикаментозной терапии; индикаторы исхода (исходы лечения), дающие возможность оценить конечный результат терапии на данном этапе оказания медицинской помощи.

Цель настоящего исследования - анализ состояния помощи больным с инсультом в Республике Татарстан по перечисленным выше показателям.

Изучались первичные медицинские документы учреждений Республики Татарстан, на базе которых сформированы СЦ, и представленные ими ежемесячные отчеты. Форма таких отчетов была разработана для данного исследования.

Были использованы эпидемиологический, статистический методы исследования, а также метод организационного эксперимента.

С 2008 г. на основе рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральной сосудистой программы приоритетного национального проекта «Здоровье» по инициативе Министерства здравоохранения Республики Татарстан были начаты мероприятия по формированию системы медицинской помощи больным с инсультом в республике.

Было создано несколько уровней оказания медицинской помощи больным с инсультом.

Первый уровень - Первичные сосудистые центры (ПСЦ) - специализированные отделения для больных ОНМК, где проводятся современная диагностика с использованием компьютерной томографии головного мозга, ультразвуковая диагностика сосудов головы и шеи, лабораторные методы исследования, базисная терапия острого периода, а также специализированные методы лечения, в том числе тромболитическая терапия, ургентные нейрохирургические вмешательства и ранняя нейрореабилитация, а также разрабатывается программа индивидуальной для больного вторичной профилактики.

Сосудистые центры оказывают неотложную медицинскую помощь больным с ОНМК по принципу 7/24 - 7 дней в неделю 24 ч в сутки. Все службы в центрах (отделение лучевой диагностики, лаборатория) работают в круглосуточном режиме. К 30-коечному СЦ прикреплено около 120 000-140 000 взрослого населения. Эта цифра была предварительно установлена на основе медико-экономического анализа с учетом заболеваемости инсультом в Рес­публике Татарстан, норматива среднегодовой работы койки и длительности стационарного лечения. Оказалось, что она является наиболее адекватной для оптимальной работы СЦ. Основной принцип работы в СЦ - мультидисциплинарный подход, который направлен на интеграцию специалистов различных областей медицины (врачи неврологи, лучевой диагностики, нейрохирурги, кардиологи, врачи лечебной физкультуры, физические терапевты, психиатры, инструкторы - методисты лечебной физкультуры, логопеды, клинические психологи т.д.) и выборе оптимального лечебного подхода с целью сохранения жизни и минимизации неврологического дефицита. Процесс восстановления нарушенных функций после инсульта носит этапный характер, начиная с палаты интенсивной терапии. Пациенту проводятся круглосуточный мониторинг и стабилизация показателей гомеостаза, осуществляется контроль тазовых функций, детекция глотания, проводится профилактика тромбозов и тромбоэмболий, реализуются принципы ранней нейрореабилитации с ранней вертикализацией пациента. После пребывания в палате интенсивной терапии пациент направляется в блок сосудистого отделения, где проводится интенсивная нейрореабилитация с участием мультидисциплинарной бригады. Для последующей этапной реабилитации восстановления нарушенных функций разработана система продолженной реабилитации пациентов после инсульта как работающих, так и неработающих граждан, которая определяется алгоритмом направления пациента в зависимости от реабилитационного потенциала в специализированные реабилитационные отделения или центры.

Второй уровень составляют региональные сосудистые центры (РСЦ), которые располагаются в крупных городах республики, где наряду с задачами первичного сосудистого центра предусмотрено оказание высокотехнологичной эндоваскулярной интервенционной, нейрохирургической и сосудистой хирургической помощи, а также проведение консультативной работы для первичных отделений.

Третий уровень представлен Республиканским головным сосудистым центром (РГСЦ), работающим на базе ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (Казань). Он выполняет функцию регионального, и помимо этого оказывает координирующую и учебно-методическую помощь для всех служб, учреждений и специалистов системы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, реализующих медицинскую помощь больным с ОНМК. РГСЦ является также научной базой исследований, направленных на оптимизацию оказания помощи больным с инсультом. Наряду с этим РГСЦ осуществляет мониторинг и контроль качества оказания медицинской помощи в сосудистых центрах.

К 2013 г. поэтапно начали работу 13 первичных и 2 РСЦ, один из которых осуществляет задачи РГСЦ.

Конечная цель республиканской программы - дальнейшее развитие системы с созданием полной сети СЦ для возможности лечения всех больных с ОНМК на территории Республики Татарстан в специализированных сосудистых отделениях с продолженной этапной реабилитацией.

Для обеспечения эффективной работы СЦ разработана система нейрохирургической помощи рассматриваемой категории пациентов. Согласно международным стандартам и рекомендациям Ассоциации нейрохирургов России, все пациенты с геморрагическим инсультом должны быть осмотрены нейрохирургом для определения тактики лечения.

С 2010 г. в республике функционирует схема взаимодействия СЦ и других медицинских учреждений с учетом возможности использования имеющихся у них технических возможностей и подготовленных специалистов для проведения нейрохирургических, сосудисто-хирургических, а также эндоваскулярных вмешательств при геморрагическом и ишемическом инсультах в острейшим, остром и восстановительном периодах, согласно принятым в РФ рекомендательным протоколам. На базе РГСЦ организована консультативная помощь с использованием телефонной и видеосвязи для решения стратегических задач в лечении больных, в первую очередь хирургических. Внедрена система передачи медицинских изображений в текущем времени для консультаций с использованием созданного в 2009 г. Центрального архива медицинских изображений.

С 2008 по 2013 г. работы в СЦ Республики Татарстан были пролечены более 35 000 пациентов с ОНМК, из которых более 18 000 доставлены в пределах «терапевтического окна» (рис. 2).

За период работы новой системы помощи больным с инсультом, отмечается стабилизация показателей госпитальной летальности от инсульта по СЦ, которая в среднем не превышала 16%. Была также тенденция к снижению госпитальной летальности в целом по Республике Татарстан, включая все медицинские учреждения, оказывающие помощь больным с ОНМК - с 17,7% в 2008 г. до 14,2% в 2012 г. (рис. 4).

В рамках настоящего исследования было определено также число выписанных из СЦ пациентов, которые стали функционально независимыми в повседневной жизни (по модифицированной шкале Ренкин учитывались пациенты с показателями 0-2 балла). Соответствующий показатель увеличился с 39,3% в 2007 г. до 62,1% за 2012 г. (рис. 5).

В заключение можно отметить, что опыт Респуб­лики Татарстан по оказанию помощи больным с инсультом показал, что системный подход по единым технологиям, создание сети СЦ повысил эффективность борьбы с таким грозным заболеванием, как инсульт, что нашло отражение в соответствующих демографических показателях. Но, естественно, система требует дальнейшего развития и совершенствования.