Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - один из основных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца, выполняемое с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда. К сожалению, АКШ сопряжено с риском поражения головного мозга [3, 11]. Основные механизмы повреждения головного мозга при АКШ: артерио-артериальная и воздушная макро- и микроэмболия, гипоперфузия и связанный с ней каскад гипоксически-ишемических нарушений, а также системная воспалительная реакция, инициированная хирургическим вмешательством и искусственным кровообращением [1, 4, 6, 8]. Особенно восприимчивыми к гипоперфузии являются гиппокамп, перивентрикулярное белое вещество и водораздельные зоны, предопределяющие особенности неврологических осложнений АКШ. Тем не менее факторы, влияющие на развитие неврологических осложнений в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения (ИК), остаются недостаточно изученными [13].

Цель данного исследования - определение частоты и характера неврологических осложнений АКШ, уточнение предикторов неврологических нарушений у больных, перенесших АКШ, а также определение прогностической ценности предоперационного нейропсихологического тестирования.

Обследовали 54 пациента, 43 мужчины и 11 женщин на этапе подготовки к операции АКШ. Средний возраст пациентов был 61,2±7,9 года. Высшее образование имели 26 (48%) пациентов, среднее - 28 (52%).

Длительность ИБС к моменту операции варьировала от 6 мес до 20 лет (средняя 58 мес). Стенокардия напряжения 3-4 функционального класса отмечалась у 46 (85%), нестабильная стенокардия - у 8 (15%).

В табл. 1 представлены данные об имевшейся у больных патологии.

Комплексное клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование пациентов, подготовленных к АКШ, проводили до операции, через 7 дней, 3 и 6 мес после нее.

Неврологическое обследование выполнено по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и шкале повседневной активности (индекс Бартел). Когнитивные нарушения оценивались по Адденбрукской когнитивной шкале и MMSE, а также по тесту «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (WAIS), адаптированной Санкт-Петербургским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева, и батарее тестов лобной дисфункции; уровень аффективных нарушений определялся по шкале депрессии Бека и шкале апатии. Для выявления нарушения сознания в 1-е сутки после операции использован контрольный лист диа­гностики делирия в реанимации - Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Степень тяжести и длительность основной патологии оценивали по данным анамнеза и клиническим заключениям специалистов соответствующего профиля в стационарной истории болезни.

Проанализированы данные дополнительных методов исследования, выполненных в стационаре, при этом учитывались степень выраженности стенотического поражения системы сонных артерий по данным ультразвуковой допплероскопии и фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии.

По операционным протоколам проведенного АКШ, в историях болезни отмечалась методика хирургического вмешательства (с подключением аппарата искусственного кровообращения или без), общая длительность искусственного кровообращения, длительность пережатия аорты, количество выполненных шунтов. Были получены также данные о характере анестезиологического пособия при выполнении АКШ.

Для определения интраоперационного падения мозговой перфузии использованы показания церебрального оксиметра INVOS 500B производства «Tyco Healthcare».

Статистический анализ полученных результатов проводился на базе пакета программ Statsoft, версия 6.0 с использованием методов сравнительного и корреляционного анализа.

По данным предоперационного тестирования 3 (5%) больных перенесли ОНМК, из них 2 имели оценку по NIHSS в 1 и 5 баллов. Индекс Бартел у всех больных в обследованной группе составлял 100 баллов, что соответствовало их полной функциональной независимости.

Средняя оценка по Адденбрукской шкале равнялась 86,3±7,3 балла, при этом оценку ниже 86 баллов имели 23 (43%) пациента. Средний балл по MMSE в обследованной группе составил 28,7±1,5 балла, оценку ниже 24 баллов имел 1 пациент. При этом нарушение памяти отмечено у 32 (60%) больных; речевая активность оказалась сниженной у 20 (36%), зрительно-пространственные нарушения - у 3 (5%). Средний балл при оценке батареи тестов лобной дисфункции составил 15,9±2,0, при этом значимое ухудшение выявлено у 8 (15%) больных. Значимое снижение внимания по тесту кодирования Векслера определено у 30 (56%) больных. Полученные результаты дали основание констатировать преимущественно дизрегуляторный психический профиль [2].

Оценка влияния сопутствующей патологии на исходный когнитивный профиль показала, что только снижение фракции выброса левого желудочка существенно ухудшает предоперационную оценку по Адденбрукской шкале, так у 3 пациентов со снижением фракции выброса было 84,8±5,1 балла, а у 16 пациентов без ее снижения - 89,3±7,5 балла (р<0,05, F=2,45, t= –2,05).

По шкале депрессии Бека на дооперационном этапе у 25 (47%) больных были установлены аффек­тивные нарушения (>10 баллов). Исходно выше суммарный уровень аффективных расстройств имели пациенты с более высокой оценкой по Адденбрукской шкале (р<0,05), что, вероятнее всего, отражает повышенный уровень тревоги при ожидании оперативного вмешательства у пациентов с высоким когнитивным резервом.

Для проведения дальнейшего анализа пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от результатов исходного нейропсихологического тестирования. В 1-ю группу были отобраны 14 пациентов с сочетанием, как минимум, 3 из 4 возможных признаков: существенное снижение памяти по соответствующей субшкале (<20 баллов), существенное снижение речевой активности (≤9 баллов), низкая семантическая речевая активность (≤11 слов) и появление ложных узнаваний при свободном или опосредованном воспроизведении запоминаемой информации. Таким образом, в 1-ю группу вошли пациенты, имеющие височно-лимбические черты когнитивного профиля в структуре общих нарушений дизрегуляторного спектра [2].

2-ю группу составили 33 пациента с «чистым» дизрегуляторным типом когнитивных нарушений.

При сравнении двух групп по исходным клиническим данным были получены следующие особенности: пациенты 1-й группы были старше - 65,5±6,9 года, чем больные 2-й группы - 59,4±7,8 года, - р<0,05, t= –2,51, F=1,28. При сравнении степени выраженности основной и сопутствующей патологии отмечен существенно выше процент стеноза системы сонных артерий в 1-й группе, где средний показатель равнялся 56,5%±15,0, во 2-й группе - 33,7%±13,4 (р<0,05), что, вероятно, отражает большую выраженность патологии в 1-й группе.

Статистически значимой оказалась разница в исходной оценке по Адденбрукской шкале - 80,0±5,0 баллов в 1-й группе и 89,0±4,4 балла - во 2-й группе (р<0,05, t=4,62, F=4,17) и ее субшкалам: внимание и ориентация 16,8±1,5 и 17,5±0,7, память 17,7±4,2 и 19,5±3,0, речевая активность 7,7±2,5 и 11,2±1,8, речь 24,2±2,4 и 25,6±1,2, зрительно-пространственные функции 13,9±1,6 и 15,1±1. Достоверными были различия также по батарее тестов лобной дисфункции 14,3±2,5 и 16,5±1,5 балла и тесту кодирования 37,2±9,8 и 46,06±8,3 соответственно (р<0,05). Различия между группами по MMSE были статистически недостоверными: 28,07±12,4 и 28,97±12,4 балла соответственно.

Аффективные нарушения во 2-й группе отмечались по шкале апатии - 9,8±5,7 балла и шкале депрессии Бека - 7,8±5,0 по сравнению с 1-й группой, где они были несколько менее выраженными - 9,7±5,0 и 6,6±4,8 балла (различия статистически недостоверны).

В группе пациентов с височно-лимбическими чертами когнитивного профиля при отсутствии статистически значимой разницы в возрасте между мужчинами (11) и женщинами (3) была получена значительная разница между группами при исходной оценке по Адденбрукской шкале 82,5±7,8 и 70,6±9,4 соответственно (р<0,05), что может отражать преобладание «альцгеймеровских» изменений в первом случае.

АКШ выполнено 34 пациентам на фоне тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с использованием средства для наркоза (пропофол) в сочетании с опиоидным анальгетиком (фентанил) с подключением ИВЛ (кислород + воздух, 1:1) и 20 пациентам на фоне комбинированного эндотрахеального наркоза (КЭТН), который проведен на ингаляционной анестезии (севорфлюран) в комбинации с внутривенным введением опиоидного анальгетика (фентанил). В течение первых суток после выполнения оперативного вмешательства больные были оценены клинически в условиях реанимационного отделения.

Серьезные послеоперационные неврологические осложнения отмечены у 11 (20%) больных. Из них у 3 (5%) - инсульт (у 2 на фоне ТВА, у 1 на фоне КЭТН), у 9 (17%) больных имелись проявления острой ГИЭ в виде нарушения сознания разной степени - от дезориентации до комы (у 5 на фоне ТВА и у 4 на фоне КЭТН). Из исследования на этом этапе были исключены 7 пациентов, из которых 6 проведено АКШ без подключения ИК (2 - в связи с наличием хронической почечной недостаточности и проведением хронического гемодиализа, 4 - в связи с наложением только 1 шунта) и 1 пациент по причине наступившего летального исхода на фоне некурабельного отека легких (на фоне ТВА).

Средняя продолжительность ИК в группе без нарушения сознания (39 больных) - 73,8±18,7 мин, что существенно ниже, чем в группе с нарушением сознания (9) - 90,1±19,4 мин (р<0,05, t=–2,13, F=1,15). Была также установлена достоверно большая средняя длительность артериальной гипертонии у 3 пациентов с инсультом - 23,7±9,6 года по сравнению с остальными 45 больными - 9,4±7,9 года (р<0,05, t= –2,96, F=1,59).

Послеоперационные когнитивные нарушения на 7-й день после АКШ были отмечены по Адденбрукской шкале у 21 (38,8%) из 54 больных, при этом внимание и ориентация нарушены у 15 (27,7%), память - у 30 (55,5%), речевая активность - у 36 (66,7%); речь - у 12 (22,2%), зрительно-пространственные функции - у 16 (29,6%). Снижение результатов по MMSE отмечено у 26 (48,1%), по батарее тестов лобной дисфункции - у 29 (53,7%), по тесту кодирования - у 37 (68,5%) больных. Эти данные обобщены в табл. 2.

Таким образом, после проведения АКШ у пациентов всей обследованной группы достоверное ухудшение результатов нейропсихологического тестирования произошло только при дизрегуляторном типе, который отражает наличие лобной дисфункции с максимальным нарушением внимания.

При анализе интраоперационных показателей в группах сравнения статистически значимых различий установлено не было. При этом длительность ИК в 1-й группе (14 больных) составила 75,7±15,5 мин, во 2-й (33) - 76,8±19,7 мин, длительность пережатия аорты 49,4±10,4 и 49,5±14,3 мин соответственно, среднее количество шунтов 3,2±0,8 - в 1-й группе, 2,8±0,7 - во 2-й. Операционное вмешательство проводилось в 1-й группе на фоне КЭТН - у 3 больных, на фоне ТВА - у 11, во 2-й группе на фоне КЭТН - у 10 больных, на фоне ТВА - у 23. Состояние десатурации по показаниям интраоперационной транскраниальной оксиметрии в 1-й группе возникло у 4 (28,5%) больных, во 2-й группе - у 9 (27,2%), при этом чаще - на фоне КЭТН - 66,7 и 21,7% соответственно. Послеоперационные осложнения в виде расстройства сознания в 1-й группе возникли у 3 (21%) больных, из них 1 случай на фоне КЭТН, 2 случая - на фоне ТВА. Во 2-й группе послеоперационные осложнения развились у 8 (24,2%) больных, из них на фоне КЭТН - 1 случай инсульта и 3 случая расстройства сознания и по 2 случая инсульта и расстройства сознания - на фоне ТВА, при этом связи между состоянием десатурации и развитием послеоперационных осложнений в обеих группах не получено. В обеих группах также прослеживается большая длительность ИК и времени пережатия аорты в ситуациях с развитием послеоперационного нарушения сознания, но статистической значимости эти показатели не достигали. Во 2-й группе у пациентов с развитием послеоперационного инсульта (3) также, как и во всей исследуемой группе, было отмечено достоверно более длительное течение артериальной гипертензии 23,7±10,0 года по сравнению с 8,3±6,8 года у пациентов без инсульта (30; р<0,05, t= –3,67, F=2,30).

Анализ когнитивных нарушений в группах сравнения на 7-е сутки после оперативного вмешательства показал статистически значимое ухудшение в 1-й группе (14) по сравнению со 2-й группой (33) по всем проведенным тестам (в баллах): средняя оценка по Адденбрукской шкале составила 76,0±8,5 и 87,3±4,9, MMSE - 26,9±1,9 и 28,6±1,2, по субшкалам: внимание и ориентация - 16,4±1,4 и 17,4±0,9, память - 14,8±4,4 и 19,2±3,4, речевая активность - 6,9±2,9 и 10,5±1,8, речь - 23,7±0,9 и 25,5±0,7, зрительно-пространственные функции - 13,0±1,5 и 14,9±1,3 соответственно (р<0,05). При оценке батареи тестов лобной дисфункции - 13,2±2,4 и 15,8±1,7, теста кодирования - 35,2±10,9 и 41,4±8,5 соответственно (р<0,05). При этом в 1-й группе статистически значимым оказалось снижение как общего показателя по Адденбрукской шкале, так и по ее отдельным субшкалам, и, кроме того, по MMSE, тесту кодирования и батареи тестов лобной дисфункции (р<0,05). Во 2-й же группе статистически значимым было только ухудшение по Адденбрукской шкале, включая субшкалы речевой активности и зрительно-пространственных функций, и по результату теста кодирования (р<0,05).

При оценке больных через 3 мес после операции АКШ сохранилась статистически значимая разница между средними значениями показателей в обеих группах по всем шкалам (в баллах). Средняя оценка по Адденбрукской шкале в 1-й группе (12 больных) составила 79,3±7,0 балла, во 2-й группе (20) - 93,0±4,9 балла; по MMSE в 1-й группе - 27,7±1,7 балла, во 2-й - 29,6±0,6 балла; по батарее тестов лобной дисфункции в 1-й группе - 14,2±1,8 балла, во 2-й - 17,2±1,3 балла; по тесту кодирования в 1-й группе - 39,8±9,8 балла, во 2-й - 48,2±9,5 балла (р<0,05). Индекс Бартел в 1-й группе составил 92,1±9,2, во 2-й - 100,0±0,0 (р<0,05). Аффективные нарушения через 3 мес после операции АКШ в обеих группах различались также достоверно: по шкале апатии средний балл 9,1±3,2 - в 1-й группе и 5,9±3,7 балла - во 2-й группе, по шкале депрессии Бека средний балл 6,8±3,4 - в 1-й группе и 3,7±2,2 балла - во 2-й (р<0,05).

Анализ средних результатов тестирования через 3 мес в сравнении с 7-м днем после операции в 1-й группе (12 больных) показал статистически значимое улучшение по Адденбрукской шкале с 75,8±8,5 до 79,3±7,0 (р<0,05); по MMSE с 27,0±1,9 до 27,7±1,7 (р<0,05); по батарее тестов лобной дисфункции с 13,0±2,3 до 14,9±1,3 (р<0.05); по тесту кодирования с 36,5±10,9 до 39,8±9,8 (р<0,05). Уровень аффективных нарушений в данной группе остался практически без динамики: по шкале депрессии Бека до операции - 6,6±4,8, через 3 мес - 6,8±3,2; по шкале апатии до операции - 9,7±5,0, через 3 мес - 9,1±3,7.

Во 2-й группе (20 больных) через 3 мес также выявлено статистически значимое улучшение по сравнению с результатами, полученными через 7 дней после АКШ, по Адденбрукской шкале с 87,3±4,8 до 93,1±4,9 (р<0,05); по MMSE с 28,6±1,2 до 29,6±0,6 (р<0,05); по батарее тестов лобной дисфункции с 15,8±1,7 до 17,2±1,2 (р<0,05); по тесту кодирования с 41,4±8,5 до 48,2±9,5 (р<0,05). Выраженность аффективных нарушений у пациентов 2-й группы достоверно уменьшилась по сравнению с предоперационным уровнем: по шкале депрессии Бека с 7,8±5,0 до 3,8±2,2 (р<0,05) и по шкале апатии с 9,8±5,7 до 5,9±4,8 (р<0,05).

При сравнении показателей нейропсихологического тестирования через 3 мес после операции с исходными во 2-й группе (20 больных) было отмечено достоверное улучшение по Адденбрукской шкале 93,1±4,9 и 90,4±4,2 (р<0,05), по батарее тестов лобной дисфункции 17,2±1,3 и 16,5±1,5 (р<0,05), по тесту кодирования 48,2±9,0 и 45,4±8,3 (р<0,05), что на фоне статистически значимого снижения аффективных нарушений к этому сроку означает существенное увеличение когнитивного резерва в этой группе больных после АКШ. Но при сравнении средних показателей через 3 мес после операции и исходного профиля в 1-й группе (12 больных) статистически значимых различий установлено не было (табл. 3).

Перенесенное в рамках ранних неврологических осложнений острое расстройство сознания достоверно повлияло на повседневную активность пациентов в 1-й группе. Так, индекс Бартел через 3 мес после операции составил в подгруппе без нарушения сознания (9 больных) 96,7±3,5 балла, а в подгруппе с перенесенным нарушением сознания (3 больных) - 78,3±5,5 балла (р<0,05). Все 3 пациента 2-й группы с перенесенным после АКШ инсультом через 3 мес не имели нарушений по шкале NIHSS.

Анализ данных нейропсихологического тестирования, полученных через 6 мес после операции АКШ, показал стабильность статистически значимых различий между пациентами групп сравнения. Статистически достоверных различий внутри обеих групп при оценке результатов нейропсихологического тестирования по сравнению с результатами, полученными через 3 мес после операции, не было выявлено.

По данным различных исследований [4, 6, 10, 13], к факторам риска неврологических осложнений в кардиохирургии относят возраст, низкий образовательный статус, артериальную гипертензию, другие сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания или предшествующий инсульт, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, предоперационное когнитивное снижение, аффективные и некоторые другие нарушения. В зависимости от времени действия, факторы можно условно разделить на предоперационные, интра- и послеоперационные [8, 19].

В ряде исследований [5, 6] возраст пациентов выделен как основной, а иногда и единственный независимый предиктор неврологических осложнений АКШ. Было установлено [8, 10, 15], что по мере увеличения возраста повышается риск инсульта и когнитивных нарушений в популяции в целом, а хирургическое вмешательство, независимо от его типа, еще более увеличивает этот риск. Так, у пациентов, переносящих кардиохирургическую операцию в 60-летнем возрасте, риск инсульта возрастает в 2 раза, а в 70-летнем возрасте - в 7 раз по сравнению с неоперированными пациентами [5]. Нарушение сознания также чаще встречается у пожилых больных, особенно прооперированных в возрасте старше 70 лет, и связано с более высокой летальностью и нарушением восстановления функциональной активности после операции [18].

К предикторам стойкого когнитивного дефицита, который выявляется у 15-42% больных после АКШ, относится когнитивное снижение, выявляемое на предоперационном этапе [23]. Вероятнее всего, оно обусловлено скрытым прогрессированием цереброваскулярной патологии, связанной с поражением мелких подкорковых сосудов при длительном течении артериальной гипертензии, или развитием нейродегенеративного заболевания, например болезни Альцгеймера [6, 24, 29].

В проведенном нами исследовании возраст также был отмечен как фактор риска значимого когнитивного снижения после АКШ. Особое значение при этом имеет выявление височно-лимбических черт когнитивного профиля, предопределяющих стойкий характер когнитивного дефицита с тенденцией к последующему ухудшению.

К одному из самых существенных предоперационных предикторов развития инсульта относится атеросклеротическое поражение системы сонных артерий и восходящей аорты как основных потенциальных источников интраоперационной эмболии [19]. Показано, что умеренный каротидный стеноз (до 50%) повышает риск инсульта на 3,8%, а тяжелый стеноз (80% и выше) - на 14% [8]. Диагностика каротидного стеноза с помощью ультразвуковой допплероскопии и аортальной атеромы с помощью эхокардиографии на дооперационном этапе позволяют своевременно изменить хирургическую тактику [6, 7, 25].

В одном из последних исследований [8], проведенных на контингенте больных, уже имеющих в анамнезе инсульт, многомерный статистический анализ продемонстрировал более высокий риск послеоперационного инсульта у лиц, страдающих нестабильной стенокардией к моменту АКШ, по сравнению с теми, кто имел стенокардию напряжения 3-4 функционального класса. В этом же исследовании показано, что предиктором неврологических осложнений может быть снижение фракции выброса левого желудочка менее 50%. В нашем исследовании нарушение фракции выброса определяло когнитивное снижение у больных на дооперационном этапе.

Депрессия на этапе, предшествующем операции, выделяется в качестве фактора риска после­операционного нарушения сознания [18]. Кроме того, она может быть в основе жалоб на снижение памяти и других когнитивных функций после АКШ [12]. Полученные в нашей работе данные свидетельствуют, что депрессия в структуре аффективных нарушений до оперативного вмешательства преобладает у пациентов с высоким когнитивным уровнем, но к 3 мес после операции она достоверно регрессирует.

По результатам недавних исследований [18, 28], наиболее значимыми предоперационными предик­торами послеоперационного расстройства сознания являются когнитивное снижение и нарушение самообслуживания на дооперационном этапе. Понижение объема восприятия сенсорной информации, связанное с нарушением зрения и слуха, также отнесено к предикторам послеоперационного делирия. В нашем исследовании показано, что перенесенное расстройство сознания явилось фактором риска стойкой утраты самообслуживания после АКШ.

Развитие послеоперационных когнитивных нарушений не только при аортокоронарном шунтировании в условиях ИК, но и при любых других видах оперативных вмешательств, предусматривает возможность наличия к ним генетической предрасположенности [20, 26]. Так, среди генетически об­условленных факторов риска, может быть выделено носительство аллельного гена аполипопротеина Е - АроЕ 4, сывороточного фермента, который задействован во внеклеточном транспорте холестерина. Аллель ApoE 4 связан с высоким риском развития болезни Альцгеймера, а также с более тяжелой неврологической симптоматикой в исходе внутримозгового кровоизлияния, черепно-мозговой травмы и операций с подключением ИК [6].

К периоперационным предикторам неврологических осложнений АКШ относятся хирургические и анестезиологические осложнения во время выполнения операции, особенно моменты, связанные с гипоперфузией мозга, продолжительность самого вмешательства и фазы с подключением ИК, гипотермия ниже 32 °С, анемия, метаболические нарушения, такие как гипо- или гипергликемия, гипоальбуминемия, нарушение концентрации Na (<130 или >150 ммоль/л) и K (<3,0 или >6,0 ммоль/л) [6, 8, 14, 16]. Мы получили в работе сходные результаты, так, длительность ИК проявилась как фактор риска послеоперационного нарушения сознания.

Значительная артериальная гипотензия во время АКШ увеличивает риск послеоперационных неврологических осложнений по механизму гипоперфузии [1, 5]. Она имеет особое значение для пациентов, длительно страдающих артериальной гипертензией, приводящей к структурным изменениям в микроциркуляторном русле и нарушению механизмов саморегуляции мозгового кровотока [2, 14, 27]. Так, снижение систолического кровяного давления до 50 мм рт.ст. или ниже в течение 10 мин увеличивает вероятность послеоперационных неврологических осложнений в 4 раза [9, 14]. Для пациентов, уже перенесших инсульт в анамнезе, установлено значение послеоперационной систолической артериальной гипотензии ниже 90 мм рт. ст., зарегистрированной на протяжении 30 и более мин в период от 24 ч до 10 сут после вмешательства, как предиктора повторных инсультов. При этом послеоперационная гипотензия имела существенное значение как в случаях АКШ с подключением ИК, так и без [22].

В нашем исследовании, к сожалению, не было данных об эпизодах интраоперационной гипотензии, а попытка установить состояние гипоперфузии по показаниям церебральной оксиметрии оказалась нерезультативной, тем не менее длительное течение артериальной гипертензии также определено как фактор риска послеоперационного инсульта.

К безусловным периоперационным факторам риска неврологических осложнений АКШ относятся любые моменты, увеличивающие возможность развития эмболии [25]. Особое значение при этом отводится мерцательной аритмии, которая развивается примерно у одной четверти пациентов, перенесших АКШ, увеличивая риск формирования тромба и развитие инсульта в послеоперационном периоде [21, 22]. Существует также взаимосвязь между объемом микроэмболии и кратковременными когнитивными нарушениями. Можно предположить, что пациенты без ранее существовавшего цереб­роваскулярного заболевания могут иметь более высокий порог для эмболического повреждения головного мозга, чем пациенты с выраженной патологией [7]. Из послеоперационных факторов риска развития неврологических нарушений следует особенно выделить развитие мерцательной аритмии, сохраняющийся интенсивный болевой синдром, продолжение интубации и вторичные инфекции [17, 18, 21].

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что после операции АКШ у 72% пациентов выявляются неврологические осложнения. Из них 5% случаев приходится на инсульт, а 17% - на нарушения сознания различной степени. Когнитивные нарушения после АКШ выявляются у 50% больных, а около 25% из них имеют стойкий характер. Наибольшее снижение памяти, речевой активности и внимания определяет преимущественно дизрегуляторный характер когнитивного дефицита. При этом по результатам исходного нейропсихологического тестирования возможно выявление пациентов, имеющих височно-лимбические черты когнитивного профиля в структуре общего дизрегуляторного дефицита, которые предполагают значимое когнитивное снижение после операции АКШ и развитие стойкого характера когнитивных нарушений с последующей отрицательной динамикой.

К предоперационным предикторам, или преморбидным факторам риска неврологических осложнений АКШ, относятся: возраст, височно-лимбические черты когнитивного профиля, длительность артериальной гипертензии и нарушение фракции выброса левого желудочка. К интраоперационным предикторам - длительность ИК. Перенесенный после АКШ делирий является послеоперационным фактором риска стойкой утраты бытовой независимости. Данные интраоперационной церебральной оксиметрии, отражающие состояние десатурации, для прогноза неврологических осложнений АКШ значения не имеют.