Данные официальной медицинской статистики последних десятилетий свидетельствуют о стойкой тенденции роста психических расстройств среди всех возрастных групп населения, наиболее отчетливо прослеживающейся в детско-подростковой популяции. Так, по данным ВОЗ, дети и подростки с различными нарушениями психического здоровья составляют примерно 20% от общей численности детско-подросткового населения [13]; при этом в Европе эпидемиологические исследования дают оценку в 14-32% в зависимости от возраста и гендерной принадлежности [35]. Проведенные в Великобритании исследования свидетельствуют о том, что за последние 25 лет отмечается существенный рост гиперактивности, поведенческих и аффективных расстройств среди подростков независимо от принадлежности к социальному классу и типу семьи [54] Распространенность психической патологии возрастает и по данным канадских исследователей [55]. В обзоре, представленном И.А. Митихиной и соавт. [32], приводятся данные эпидемиологических исследований, проведенных другими зарубежными исследователями, также свидетельствующие о росте распространенности психических расстройств в популяции.

Основные тенденции в развитии психической патологии у детей и подростков в России за десятилетие с 1992 по 2002 г. представлены в Докладе о состоянии здоровья населения в Российской Федерации [16]. Заболеваемость детей психическими расстройствами возросла за данный период с 637,5 на 1 000 000 детей и подростков до 840,0 (рост на 31,8%), распространенность соответственно с 2711,0 до 3578,9 (рост на 32%). Среди подростков 15-18 лет темпы роста заболеваемости за 10 лет оказалась в 2 раза выше, чем среди детей до 14 лет.

Данные, представленные в открытой печати, свидетельствуют о том, что к 2007 г. показатель заболеваемости психическими расстройствами среди детей и подростков по сравнению с 2002 г. вырос еще больше. За психиатрической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения страны обратились около 722 550 больных детей в возрасте до 14 лет (3,2% от общего числа детского населения) и 296 560 (4%) подростков. Наибольший рост заболеваемости психическими расстройствами у детей отмечался в 2004 г. [17]. По официальным данным в Москве отмечается устойчивая тенденция к росту числа детей с психическими заболеваниями примерно на 10-15% в год, которая при этом сопровож­дается увеличением и числа детей с инвалидностью по психическому заболеванию [5].

При моделировании изменений заболеваемости среди детей и подростков была выявлена достоверная тенденция к повышению [31].

В настоящее время в стране практически отсутствуют регионы с показателями благоприятной динамики по психическому здоровью у детского и подросткового населения. Основной рост отмечается по группам непсихотических заболеваний, в том числе пограничных психических расстройств и умственной отсталости [16-18, 20, 46, 58], которые составляют 76,6% среди всей психической заболеваемости.

К этому следует добавить, что продолжающийся рост психических и поведенческих расстройств в детско-подростковой популяции способствует определенному накоплению внебольничного и внедиспансерного контингента детей и подростков с относительно легкими формами нарушений. На это указывают данные, полученные во многих окружных центрах психолого-медико-социального сопровождения, свидетельствующие об увеличении обращаемости к психиатрам за период 2002-2008 гг. в 4,5 раза [44].

Распространенность психических заболеваний, в малой степени зависящих от внешних факторов, соответствует ранее полученным данным и составляет 1,66 на 1000 детей и подростков [16-18]. Рост числа выставленных диагнозов «детский аутизм» практически во всех странах мира [6, 9, 14, 25, 27, 36, 57] нуждается в специальном рассмотрении. Пока не получено однозначного ответа на вопрос: имеется ли реальный рост детского аутизма в популяции или речь идет об изменении диагностических критериев недостаточно валидизированной нозологии, способствующем гипердиагностике расстройства. По данным П.В. Безменова [5], с 2006 г. примерно на 15% сократилось число детей с диагнозом «шизофрения» и на столько же больше зарегистрировано в диспансерах Москвы больных детей с диагнозом «аутизм».

Результаты эпидемиологических исследований, число которых за последние 15 лет уменьшилось из-за недостаточного финансирования науки, подтверждают, что приводимые статистические данные охватывают лишь зарегистрированные случаи заболеваний, в связи с чем они не отражают в полном объеме распространенность психических и поведенческих расстройств в популяции. Реальная распространенность психических расстройств как минимум в 3-4 раза выше данных официального учета [6, 27, 42, 43, 45, 47, 49].

Многие исследователи отмечают региональные особенности психического здоровья детского населения [1, 3, 8, 10, 15, 29, 34, 42, 43]. Причины установленных различий до конца не выяснены.

В большинстве случаев предполагается комплексное воздействие средовых факторов (социально-экономических, этнических, культуральных, биологических, в том числе экзогенно-органической природы), а также уровня организации психиатрической помощи.

Перед тем как перейти к анализу причин стойкой негативной динамики показателей психического здоровья детей и подростков, необходимо определить, а что подразумевается под основополагающими понятиями медицины - «здоровье» и «болезнь».

Длительное время понятие «здоровье» выводилось из противопоставления с болезнью и состояние здоровья определялось как отсутствие болезни.

В современных исследованиях констатируется, что между здоровьем и болезнью существует множество переходных сотояний и признается, что, с одной стороны, больной человек также обладает определенным уровнем здоровья, а с другой - в действительности не существует идеального здоровья, в том числе психического, так называемой идеальной нормы.

Как отмечают Н.В. Дмитриева и О.С. Глазачев [21], в развитии понятия здоровья наметилось три основных направления: одно из них можно охарактеризовать как вербальное, с накоплением вербальных признаков здоровья, второе - условно можно назвать «относительным», так как здоровье определяется относительно так называемой нормы, и третье, менее развитое и распространенное - фундаментальное понятие здоровья как определенного состояния сложной биосистемы организма. Для психиатрии наиболее характерно второе направление, относительное, когда здоровье определяется относительно «идеальной» или «среднестатистической» нормы. В качестрве основного критерия соответствия норме рассматривается фактор социальной адаптации, т.е. соответствия требованиям окружающего социума.

Существует мнение, что увеличения распространенности психической патологии как таковой не происходит, а имеет место ее большая выявляемость за счет изменения толерантности по отношению к психическим нарушениям, расширению концепции болезней, а также увеличения видов психической и психотерапевтической помощи [60, 69]. Дать однозначную оценку такой точке зрения достаточно сложно, поскольку исследования, касающиеся эпидемиологии психических расстройств, не всегда сопоставимы из-за различий в методологии и технических способах проведения, критериев диагностики болезней и разнообразия исследуемых групп населения. Однако повторяемость основных изменений заболеваемости и болезненности определенными группами психических расстройств в популяции, подтверждаемых не только данными оте­чественной и зарубежной статистики [13, 16, 17, 35], но и результатами эпидемиологических исследований [6, 15, 27, 31, 42, 43, 49, 54, 55], не может оказаться случайной.

Отрицательная динамика показателей психического здоровья детского населения фиксируется и клинико-динамическими эпидемиологическими исследованиями. Так, данные, полученные Л.Ф. Бережковым и соавт. [6] в ходе исследования состояния здоровья детей, проживающих на одной территории, осуществленные в 1966-1967 гг. и 1981-1991 гг., свидетельствуют о том, что за 30 лет заболеваемость психическими расстройствами возросла в 2 раза. Особенно, по их данным, участились астено-невротические расстройства - в 4-5 раз.

Результаты многолетних исследований Т.Г. Хамагановой и соавт. [48] показали, что к 1994 г. только 30% учащихся младших классов и вдвое меньше более старших детей и подростков являлись полностью здоровыми. Бо'льшая же часть школьников, в среднем от 50 до 60%, в зависимости от возраста обнаруживали донозологические изменения в психике. Сопоставление указанных материалов исследования с предыдущими (1982-1986) выявило ухудшение показателей психического здоровья в отдельных возрастных группах на 25-30%.

По данным В.В. Чубаровского и Г.Л. Карповой [49], среди подростков в возрасте 13-16 лет пограничные психические расстройства различной степени выраженности диагностировались в 1995 г. у 34,04% всех обследованных, а к 2001 г. этот показатель возрос до 66,7%

Отрицательная динамика показателей психического здоровья детей и подростков показана исследованиями В.Г. Косенко и соавт. [27], Р.С. Тазловой [45].

В диссертационной работе Е.А. Филипповой [47] представлены следующие результаты эпидемио­логического исследования: распространенность пограничных психических расстройств среди юношей составила 49,58%, расстройств донозологического уровня - 25,85%, и лишь 24,58% были отнесены к группе практически здоровых. Распространенность пограничных психических расстройств среди девушек составила 44,65%, расстройств донозологического уровня - 33,58%, к группе практически здоровых были отнесены 21,77%.

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований, проведенных самостоятельными исследовательскими группами в различных регионах нашей страны и за рубежом, помимо подтверждения высокого роста показателей болезненности и заболеваемости, а также повсеместной неполноты выявления пограничной психической патологии, показали наличие расстройств, не имеющих четких клинических форм и нозологической специфичности, отличающихся неопределенностью своих границ, которые однозначно не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии - так называемых донозологических или субпороговых расстройств [42, 43, 47, 48, 50].

Сказанное выше говорит о том, что при изучении психического здоровья детей и подростков надо исходить не из 2 категорий: «здоровый» - «больной», а из 3 - «здоровый», «больной» и «лица с более или менее низкими показателями психического здоровья, представляющие группу риска развития психических расстройств».

Перейдем теперь к анализу причин стойкой негативной динамики показателей психического здоровья детей и подростков.

В новых природных, производственных и социальных условиях человек нередко испытывает влияние весьма необычных, чрезмерных и жестких факторов среды, филогенетически неадекватных его природе [2]. При этом скорость технологического преобразования общества в существенной степени превышает адаптационные возможности конкретного индивида [38].

Как отмечает В.П. Казначеев [23], рассогласованность между генетически детерминированной способностью к адаптации, сформировавшейся на протяжении тысячелетий естественного отбора, и условиями окружающей среды, меняющимися в современную эпоху в течение нескольких десятилетий, может явиться причиной напряжения на индивидуальном и популяционном уровнях.

По мнению Ю.П. Лисицина [28], человек никогда не сможет адаптироваться к последствиям химического загрязнения окружающей среды и влиянию некоторых синтетических продуктов, физиологических и психологических перегрузок.

Перечисленные факторы расцениваются исследователями в области урбоэкологии в качестве причин изменения качественных и количественных показателей здоровья населения в современную эпоху [5, 23, 28, 39, 41]. Рассмотрим более подробно некоторые из них.

Интенсификация психогенных нагрузок в современном социуме, в том числе связанных с усложнением процесса обучения, предъявляющего повышенные требования к когнитивным способностям ребенка и уровню его личностного развития, часто превышают адаптационные возможности конкретного ребенка. В связи с этим все большее число детей не соответствуют по своим когнитивным, эмоционально-волевым и поведенческим показателям требованиям современного школьного обучения со всеми вытекающими последствиями в виде неуспеваемости, потери учебной мотивации, антидисциплинарными, оппозиционными и другими формами отклоняющегося поведения, иногда развитием стойких депрессивных расстройств, что способствует росту числа суицидов, тревожных состояний и других проявлений невротического и патохарактерологического спектров [12, 22, 24, 40, 41, 44, 70, 72, 73]. По данным проведенных исследований, более 70% учащихся учреждений общего среднего образования испытывают трудности в усвоении базовых школьных программ, что требует специальных педагогических технологий, направленных на повышение работоспособности учащихся [40]. Исследование, выполненное Медицинским центром Утрехтского университета [67], свидетельствует о том, что состояния хронической усталости отмечаются у 20% девочек и 6% мальчиков школьного возраста, проживающих в Нидерландах.

Нарушение социальной адаптации, в том числе школьной - важный прогностический фактор социально-психологической деформации личности с формированием асоциальных ценностей молодежной субкультуры, антисоциального поведения, злоупотребления психоактивными веществами, формированием нехимических аддикций [18, 19, 21, 22, 56].

К этому следует добавить те негативные явления в обществе, которые оказывают свое отрицательное воздействие на психическое состояние подрастающего поколения. Значительно увеличилось число семей с психосоциальными нарушениями, к которым относятся семьи с высоким уровнем конфликтности, проблемами алкоголизации и наркомании, асоциальными ценностями, противоправным поведением, семьи, практикующие недостойное обращение и насилие над ребенком [37, 46, 51, 74].

Усиление стрессорных факторов, оказывающих негативное воздействие на психическое здоровье детей и подростков, не исключает наличия других причин роста психической заболеваемости.

Второй составляющей сложившейся неблагоприятной ситуации являются экологические факторы - увеличение загрязнения окружающей среды разнообразными продуктами промышленного производства и транспортных средств, способными оказывать неблагоприятное воздействие на различные органы и системы организма, в том числе и центральную нервную систему.

Анализ всего массива данных многолетнего мониторинга загрязнения природной среды на территории РФ показывает, что вокруг городов на протяжении нескольких десятилетий сложились ареалы хронического загрязнения территорий, связанных с выбросами вредных веществ в атмосферу промышленными, коммунальными предприятиями и автотранспортом. В последние годы в связи с оживлением экономики наметилась тенденция к росту загрязнения по ряду контролируемых показателей. В связи с этим на протяжении многих лет в местах проживания большей части населения страны наблюдается неблагоприятное качество окружающей среды, прежде всего атмосферного воздуха и поверхностных вод [33].

По данным Росгидромета России за 2011 г. [33], 73% населения проживают в районах с большой техногенной нагрузкой. В 204 городах с населением 67,1 млн человек, включая детей и подростков, - загрязнение атмосферы превышает ПДК (предельно допустимые нормы по отдельным показателям); 119 городов, к которым относится и Москва, причислены к городам с опасным для здоровья высоким и очень высоким уровнем загрязнения.

Согласно данным обзорного исследования, выполненного недавно амстердамской службой психического здоровья, показатели депрессии и тревожных расстройств у горожан соответственно на 39 и 21% выше, чем у жителей сельской местности. Другие исследования дают несколько иные цифры, но главная тенденция сохраняется: психическое здоровье горожан хуже, чем у людей, проживающих в сельской местности. Учитывая, что Европа постепенно превращается в один громадный мегаполис, число таких пациентов может быть очень велико [69].

В специальных эпидемиологических исследованиях было показано, что уровень и структура психических расстройств у детей достоверно различаются в зисимости от уровня и характера антропогенного загрязнения окружающей среды: чем он выше, тем выше показатель нервно-психической болезненности детей, хуже их качественные показатели здоровья [1, 15, 29, 42, 43, 52, 68, 76, 77].

В результате загрязнения биосферы синтезированными химическими соединениями, обладающими сильным токсическим и мутагенным эффектами, возникли новые заболевания, ранее не известные медицине. Среди них достаточно изучена так называемая болезнь рисового масла, или Ю-шу, обусловленная пренатальным воздействием бифенилполихлоринейта (PCBs). Все дети с этой болезнью обнаруживают отставание в психическом развитии и снижение когнитивной продуктивности. PCBs был синтезирован в 1969 г. и используется вместе с его промежуточными продуктами (PCDFs и PCDDs) в промышленном производстве многих развитых стран. Указанные субстанции находят при обследовании в крови и жировой ткани людей, проживающих во всем мире [61, 65].

Рост распространенности умственной отсталости и аномалий поведения у детей в США, отмечавшийся в 1970-1980 гг., побудил Конгресс принять специальный закон о выявлении и предупреждении свинцовой энцефалопатии у детей на основе долговременного мониторинга состояния их здоровья. Как показали исследования [75], к этому времени большинство продуктов питания, вода и другие объекты окружающей среды были загрязнены свинцом. Многие исследователи [59, 62, 63, 66] привели достаточно убедительные доказательства наличия каузальной связи между хроническим поступлением в организм свинца и нарушением интеллектуального развития. Так, было установлено [59, 62, 66, 68], что свинец может вызывать у детей поведенческие нарушения, характеризующиеся повышенной возбудимостью, агрессивностью и гиперактивностью. Один из наиболее распространенных психоневрологических синдромов в детском возрасте - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), как показали многочисленные исследования, также может формироваться под действием длительной экспозиции свинца [68].

Наряду с прямым повреждающим действием на мозг ребенка антропогенные загрязнители оказывают опосредованное воздействие через нарушения репродуктивной функции матерей, следствием которых является увеличение числа детей с органическими поражениями мозга антенатального периода, представляющими биологическую основу для формирования различных психических и поведенческих расстройств [11, 15, 30, 52, 53, 64].

Химические факторы окружающей среды, действуя на минимальном пороговом уровне, снижают общую резистентность организма женщины и способствуют реализации тератогенных и эмбриотоксических воздействий и проявлению различных генетических нарушений [7].

Третьей из причин увеличения распространенности психических и поведенческих расстройств в детско-подростковой популяции является ограниченность возможностей современной медицины в отношении восстановления полного здоровья детей с врожденной патологией [5, 23, 72].

Несомненным достижением медицины является регулируемая рождаемость, которая позволяет более серьезно подходить к вопросу рождения ребенка, обеспечить профессиональным сопровождением беременную женщину с исключением факторов, способных оказывать негативное воздействие на здоровье плода. Так, значительно расширились возможности детской реанимации, позволяющие выхаживать детей с тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы и глубокой недоношенностью. Однако, по данным специальных исследований, дети, родившиеся глубоко недоношенными, даже при отсутствии грубых нарушений нервной системы составляют группу риска по психическим и поведенческим расстройствам, интеллектуальной недостаточности [62, 71]. Очевидно, что необходим патронаж таких детей в течение детского возраста, нацеленный на смягчение последствий органического поражения ЦНС и уменьшение риска развития психической патологии. Много проблем в этом аспекте возникает и в отношении нежелательного материнства [51], экстракорпорального оплодотворения и использования матерей-доноров, т.е. вынашивающих детей для других родителей.

Рост психической патологии также связан и с новыми подходами в терапии, позволяющими пациентам с психическими расстройствами социально адаптироваться, иметь семью, потомство. Как пример можно привести хорошо налаженный скрининг фенилкетонурии с проведением терапевтических мероприятий с момента рождения, который позволяет больным расти, учиться, работать, иметь семью, детей, что сопровождается медленным увеличением фенилкетонурии в популяции [14]. В настоящее время требуют решения задачи раннего обнаружения и, возможно, превентивного лечения психических заболеваний. Значительные успехи достигнуты в отношении понимания этиологии, патогенеза и лечения психических заболеваний, но основные перспективы их предотвращения и терапии, а соответственно снижения роста социальной дез­адаптации и инвалидизации пациентов с этой патологией лежат в области генетики и биохимии.

Следует отметить заметный рост психической патологии в кризисные периоды развития общества. Несмотря на то что кризис, как правило, сопровож­дается общим сокращением рождаемости с образованием при его определенной длительности так называемой демографической ямы, уменьшение рождаемости носит неравномерный характер в различных группах общества. Это дает основание предположить, что структурные сдвиги внутри такой ямы будут направлены в сторону увеличения процента детей с не очень здоровой наследственностью и неблагополучной перспективой социального функцио­нирования.

В заключение следует отметить, что состояние здоровья населения обусловлено не только рядом социально-экономических, демографических и экологических факторов, но и эффективностью деятельности существующей психиатрической службы, ее ресурсной обеспеченностью, кадровым потенциалом, уровнем квалификации специалистов и координацией деятельности представителей различных ведомств. Это необходимо учитывать при оценке показателей здоровья детского и подросткового населения [18, 25, 26]. Отмеченные в обзоре основные факторы, преимущественно связанные с нарастанием средовых рисков, могут рассматриваться в качестве причин изменения количественных и качественных показателей здоровья детей. Их действие носит достаточно устойчивый характер, в связи с чем необходимы серьезные усилия по защите детского населения от воздействия чрезмерно жестких факторов окружающей среды как биологического, так и социально-психологического характера.