Тревожные расстройства широко распространены у пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и при эпилепсии. По данным литературы [8, 15], распространенность тревожных расстройств у лиц с эпилепсией составляет 25%, что вдвое выше, чем в общей популяции, однако их реальная распространенность нуждается в дальнейшем уточнении. Нехватка соответствующих объективных данных может быть объяснена небольшим количеством популяционных исследований, недостатками скрининговых инструментов для выявления тревожных расстройств, а также игнорированием данной проблемы не только больными и членами их семей, но и врачами.

Все они часто расценивают симптомы тревоги как «нормальную реакцию на жизнь с эпилепсией» или как «ожидаемый ответ» на многочисленные стрессы, связанные с наличием заболевания, особенно когда терапия оказывается недостаточно эффективной.

Цель исследования - выявление распространенности симптомов тревоги и депрессии у взрослых пациентов с эпилепсией, а также оценка связи тревоги и депрессии с эффективностью лечения и качеством жизни таких пациентов.

В исследование были включены 182 больных, 81 мужчина и 101 женщина в возрасте от 21 года до 84 лет. Все они были направлены к эпилептологу неврологами и другими врачами с предварительным диагнозом эпилепсии.

Заболевание в этих случаях развилось в возрасте от первых дней жизни до 59 лет, его длительность была от 2 до 47 лет. Катамнестическое наблюдение длилось от 1 года до 11 лет (в среднем 2 года) над 132 больными.

Обследование включало общий клинический и неврологический осмотр, рутинную ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга, лабораторные анализы.

Всем пациентам была назначена впервые или подвергнута коррекции текущая терапия противо­эпилептическими препаратами (ПЭП). Эффективность лечения оценивалась на основании дневников приступов, самостоятельно заполняемых больными. Ремиссия была констатирована при полном отсутствии приступов за все время катамнестического наблюдения, улучшение - при снижении частоты приступов на 50% и более, в остальных случаях терапия расценивалась как неэффективная. Для выявления симптомов тревоги и/или депрессии применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS (Hospital anxiety and depression scale). Исследование связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ) проводилось с помощью инструмента «Качество жизни при эпилепсии - 31», версия 1 (Quality of Life in Epilepsy, QOLIE-31, version 1).

Криптогенная фокальная эпилепсия (КФЭ) была диагностирована у 93 (51,1%) пациентов, симптоматическая фокальная эпилепсия (СФЭ) - у 48 (26,4%), идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) - у 22 (12,1%), у 16 (8,8%) больных были выявлены неэпилептические приступы, у 2 (1,1%) установить причину приступов не удалось и у 1 (0,5%) было обнаружено сочетание КФЭ с психогенными неэпилептическими приступами.

Из 132 пациентов с отслеженным катамнезом ремиссия была достигнута у 61 (46,2%), улучшение - у 31 (23,5%), у 40 (30,3%) больных констатировано отсутствие эффекта от терапии.

Среди пациентов с неэпилептическими приступами основной их причиной были психические расстройства (у 11 из 16), реже встречались ваго-вазальные синкопе (у 3), кардиогенные приступы и эпизоды «ночной спутанности» в рамках деменции (по 1 больному).

Среди всех пациентов субклиническая тревога (8-10 баллов по шкале HADS) выявлялась у 23 (12,6%), клиническая тревога (11 и более баллов) - у 47 (25,8%), субклиническая депрессия (8-10 баллов) - у 25 (13,7%), клиническая депрессия (11 и более баллов) - у 23 (12,6%). Коморбидность симптомов тревоги и депрессии (субклинические/клинические симптомы тревоги плюс субклинические/клинические симптомы депрессии) была у 33 (18,1%) больных.

В обзоре литературы, подготовленном R. Torta и R. Keller [21], средняя распространенность симптомов тревоги у пациентов с эпилепсией отмечена на уровне 66%. В исследовании J. Cramer и соавт. [5], выполненном с использованием HADS и включавшем 201 больного с парциальной эпилепсией, симптомы тревоги были выявлены у 48% обследованных, при этом у 25% они были легкими, у 16% - умеренными и у 7% - выраженными; симптомы тревоги превалировали над симптомами депрессии, которые отмечались у 38% пациентов. Аналогичные данные были получены и у представителей других культур. Например, P. Nubupko и соавт. [17] провели исследование распространенности тревоги и депрессии у 281 пациента с эпилепсией в Западной Африке с использованием шкалы тревоги и депрессии Гольдберга. У пациентов с эпилепсией уровень тревоги и депрессии был достоверно выше, чем в контрольной группе, и коррелировал с частотой приступов и неэффективностью терапии.

Полученные нами данные согласуются с результатами приведенных исследований в отношении как высокой распространенности симптомов тревоги в популяции больных эпилепсией, так и большей распространенности тревоги по сравнению с симптомами депрессии.

Приведенные выше данные о коморбидности симптомов тревоги и депрессии также соответствуют данным литературы. Так, в мета-анализе исследований, посвященных коморбидности первичной депрессии и тревожных расстройств, К. Dobson и Е. Cheung [7] выявили, что у пациентов с депрессией в среднем в 67% случаев (от 42 до 100%) во время проведения исследования или в течение жизни имелись также и тревожные расстройства; в свою очередь у пациентов с тревогой средняя распространенность депрессии составила 40% (от 17 до 65%).

У пациентов с эпилепсией очень часто встречаются тревожные и депрессивные расстройства. В исследовании [13], включавшем 199 больных из 5 эпилептологических центров, у 73% пациентов с наличием депрессии в анамнезе также встречались тревожные расстройства, соответствующие критериям DSM-IV. Распространенность симптомов тревоги зависела от формы эпилепсии. Так, среди пациентов с ИГЭ субклинические и клинические симптомы тревоги встречались лишь у 3 из 22 (13,6%), в то время как в группе больных КФЭ - у 23 из 93 (24,7%), в группе больных СФЭ - у 22 из 48 (45,8%), в группе с неэпилептическими приступами - у 7 из 16 (43,8%). Очевидно, что высокая распространенность симптомов тревоги при неэпилептических приступах объясняется тем, что у таких пациентов приступы в большинстве случаев носили психогенную природу (у 11 из 16). Развитие тревоги и расстройств настроения ассоциируется с формами эпилепсии, при которых в приступы вовлекаются лимбические структуры, например глубинные отделы височных и лобных долей. Установлено, что иктальный страх может быть проявлением приступов, исходящих из амигдалы, гиппокампа и цингулярной извилины [3]. Однако симптомы тревоги могут встречаться и при первично-генерализованной эпилепсии. Например, при обследовании 42 взрослых пациентов с этой формой заболевания S. Cutting и соавт. [6] обнаружили тревожное расстройство у 9 (21%) пациентов, 7 из которых страдали генерализованным тревожным расстройством (ГТР), а 2 - обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР).

Тяжесть симптомов тревоги достоверно больше, чем тяжесть симптомов депрессии, коррелировала с неэффективностью терапии (r=0,26; р<0,05 и r=0,17; р<0,05 соответственно), возрастом больных к периоду дебюта эпилепсии (r=0,23; р<0,05 и r=0,17; р<0,05) и частотой приступов (r=0,18; р<0,05 и r=0,09; р<0,05). Самая сильная корреляция симптомов как тревоги, так и депрессии отмечена с возрастом пациентов на момент обследования, однако показатели оказались разнонаправленными (r= –0,28; р<0,05 и r=0,25; р<0,05 соответственно). Это может быть объяснено характером выборки, в которой большинство составляли лица молодого возраста. Дебют эпилепсии в подростковом возрасте ведет к ограничению социальных и профессиональных возможностей у молодых взрослых, что проявляется симптомами тревоги. Полученные нами данные полностью согласуются с мнением A. Kanner [14], который считает, что тревожные расстройства чаще выявляются у молодых пациентов с небольшой длительностью эпилепсии. Выраженность депрессии, напротив, имеет тенденцию к «накоплению» с возрастом. Причинами этого являются изменение структуры эпилепсии с возрастом (увеличение числа больных с симптоматической височной эпилепсией, часто ассоциирующейся с депрессивными расстройствами), побочные эффекты ПЭП, присоединение тяжелых сопутствующих заболеваний, а также утяжеление «груза социальной ответственности», недостаточная эффективность многолетней терапии, уменьшение надежд на выздоровление, стигматизация и самостигматизация.

Связь между частотой приступов и выраженностью тревоги и депрессии была установлена А. Jacoby и соавт. [11], которые провели почтовый опрос пациентов с эпилепсией. По данным D. Smith и соавт. [20], основным предиктором уровня тревоги оказалась тяжесть (а не частота) приступов. В сравнительном исследовании 35 детей и подростков 9-18 лет с их здоровыми сверстниками А. Oguz и соавт. [18] установили, что с развитием симптомов тревоги и депрессии ассоциировались длительность течения эпилепсии, частота приступов и политерапия.

В исследовании, проведенном в Нигерии, A. Ade­wuya и B. Ola [1] выявили тревожные расстройства у 32 (31,37%), а депрессивные - у 29 (28,4%) из 102 подростков с эпилепсией в возрасте от 12 до 18 лет. Так же как и в приведенных выше работах неконтролируемые приступы, политерапия и ощущение стигматизации были предикторами тревожных и депрессивных расстройств по данным регрессионного анализа; семейные факторы, такие как психопатология у родителей и напряженные взаимоотношения в семье, также играли существенную роль.

С другой стороны, J. Williams и соавт. [22], обследовав 101 ребенка в возрасте от 6 до 16 лет и выявив наличие симптомов тревоги у 23% из них, влияния частоты приступов на развитие симптомов тревоги не обнаружили.

Выраженность тревоги (r=0,7; р<0,05) и депрессии (r=0,63; р<0,05) в нашем исследовании имела достоверную и сильную корреляционную связь с низкой оценкой общего СЗКЖ, являясь самыми весомыми факторами, ведущими к его снижению у больных эпилепсией. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей. Так, в ходе 5 крупных исследований было установлено, что депрессия является главным предиктором снижения балла по каждой из субшкал СЗКЖ даже после исключения влияния таких факторов, как частота и тяжесть приступов [2, 9, 10, 16, 19]. Несколько исследований было посвящено влиянию на СЗКЖ симптомов тревоги (и тревожных расстройств).

В исследовании с участием 87 пациентов с височной эпилепсией E. Johnson и соавт. [12] установили, что симптомы тревоги и депрессии являются сильным предиктором низкого СЗКЖ. Кроме того, было доказано их влияние на каждую из субшкал СЗКЖ. Психиатрическая коморбидность объясняет большую вариабельность СЗКЖ у групп, сходных по демографическим признакам и клиническим проявлениям эпилепсии. В исследовании с участием 154 взрослых амбулаторных пациентов, проведенном в Южной Корее, S. Choi-Kwon и соавт. [4] доказали, что наличие симптомов тревоги является самым сильным предиктором низкого уровня общего СЗКЖ у пациентов с эпилепсией. В описанном выше исследовании A. Kanner и соавт. [13] установили, что суммарный балл СЗКЖ по QOLIE-89 у пациентов с тревожными расстройствами был достоверно ниже, чем у больных без таковых. Кроме того, пациенты с тревогой, коморбидной большой депрессии, имели худший уровень СЗКЖ по QOLIE-89, чем больные с изолированной депрессией.

Полученные нами данные в целом подтверждают высокую распространенность симптомов тревоги (и депрессии) у больных с эпилепсией, их высокую коморбидность, а также негативное влияние на качество жизни.

Следует заметить, что в области психиатрической отягощенности остается немало нерешенных проблем. Часть из них связана с методическими ошибками. Одна из них - установление диагноза исключительно по данным опросников. Следует помнить, что пациенты могут страдать более чем от одного типа тревожных расстройств одновременно, к тому же в большинстве случаев они коморбидны депрессии. Таким образом, для выявления наличия и тяжести текущих и прошлых психических расстройств необходимо детальное психиатрическое обследование. Без такого обследования выводы, базирующиеся на выявлении тех или иных симптомов тревоги при помощи различных опросников, могут быть неполными. Например, течение и реакция на терапию ГТР или панического расстройства у пациентов с коморбидным биполярным расстройством отличается от такового у пациентов с большой депрессией или у больных без сопутствующих аффективных расстройств. Таким образом, если целью исследования является определение наличия у пациента тревожного расстройства, необходимо детальное психиатрическое обследование. Скрининговые опросники могут применяться для выявления симптомов тревоги или после установления квалифицированного диагноза для оценки динамики течения заболевания. Другой актуальной проблемой является правомерность диагностики и лечения тревожных и/или депрессивных расстройств врачами-непсихиатрами. Согласно действующему российскому законодательству, врач-непсихиатр имеет право установить предварительный диагноз психического расстройства, но лишь диагноз, который не может являться основанием для ограничения прав и законных интересов пациента^[1], а также назначить психотропные препараты за исключением включенных в специальные перечни^[2].

Следовательно, выявление и лечение коморбидных эпилепсии тревожных и депрессивных расстройств может осуществляться и врачами-неврологами. Можно лишь надеяться, что по мере увеличения количества знаний о тревожных и аффективных расстройствах, коморбидных эпилепсии, эффективность их диагностики и лечения будет увеличиваться.