Феномен дежа вю (ДВ) (фр. déjá vu - «уже виденное») - расстройство психической деятельности, связанное с восприятием окружающей действительности, при котором кажется, что видимые в первый раз предметы, обстановка, люди на определенное время воспринимаются как уже знакомые. Этот феномен входит в группу дереализационных расстройств, куда относятся также симптомы «уже пережитое», «уже слышанное», «никогда не виденное». Термин был впервые использован французским психологом Э. Буараком (1851-1917 ) в книге «Психология будущего» («L'Avenir des sciences psychiques»).

Особый интерес к ДВ связан с тем, что этот феномен встречается у здоровых людей (до 97% популяции) спонтанно или при нарушениях сна, тревожности. До недавнего времени не было ясно, почему некоторые люди никогда не ощущают ДВ. В 2012 г. M. Brazdil и соавт. [9] получили интересные данные при применении метода магнитно-резонансной морфометрии. Здоровые, которые ощущали ДВ, по сравнению с испытуемыми, никогда не ощущавшими ДВ, имели меньшие объемы серого вещества в мезотемпоральных регионах с двух сторон (в гиппокампе, парагиппокампальной извилине, островке, верхней височной извилине, базальных ганглиях, таламусе), то есть в структурах, вовлеченных в генерацию ДВ. Причем снижение объема серого вещества коррелировало с частотой ДВ [10].

Известно, что ДВ может быть признаком ряда психических и неврологических заболеваний: синдрома Шарля Бонне, височной эпилепсии (ВЭ), депрессии, шизофрении и являться ранним симптомом объемных образований головного мозга [3, 4, 9, 19].

В связи со сказанным выше появляется необходимость выделения критериев дифференциальной диагностики, когда ДВ считать вариантом нормы, а когда - симптомом заболевания.

Современная литература содержит большое число публикаций, касающихся частоты, механизмов развития ДВ и его клинических характеристик [5, 7, 10, 14, 19]. Нами были описаны основные клинические дифференциально-диагностические характеристики феномена ДВ у здоровых [1], при объемных образованиях головного мозга и при эпилепсии [2].

Особый интерес ДВ представляет при эпилепсии. ДВ в виде ауры встречается у 10% пациентов с ВЭ [13]. Аутосомно-доминантная ВЭ (АДВЭ) характеризуется фокальными приступами со слуховыми симптомами или афазией. Мутация в гене LGI1 зафиксирована более чем у 50% больных АДВЭ. В последнее время выявлены пациенты с АДВЭ с психическими приступами (ДВ и страх) без классической афазии и слуховых симптомов. У таких пациентов была найдена новая мутация в гене LGI1 - Arg407Cys, которая не препятствовала секреции белка in vitro, как это наблюдалось при ранее описанных мутациях [15, 16]. Для изучения области мозга, вовлеченной в ДВ, были обследованы пациенты с ВЭ с феноменом ДЭ и без него [12]. Использовался воксел-ориентированный анализ при 18FDG-ПЭТ. У пациентов с ВЭ и ДВ в клинике выявлен ипсилатеральный очагу гипометаболизм в верхней височной извилине и парагиппокампальном регионе, в непосредственной близости к преринальной и энториальной коре.

Основным нерешенным клиническим вопросом остается следующий - является ли факт наличия ДВ признаком наличия эпилепсии? Neppe в 1983 г. (цит. по [18]) отмечал большую частоту ДВ у пациентов с ВЭ - 86% по сравнению с группой контроля - 68%, но без достоверных отличий. Другие авторы [18] убеждены, что ДВ может выступать в качестве самостоятельного простого парциального припадка в структуре сложного парциального приступа и являться аурой вторично-генерализованного судорожного приступа.

Данный вопрос, вероятно, не может быть решен без регистрации специфического иктального электроэнцефалографического паттерна ДВ, однако публикаций, касающихся записи ЭЭГ во время феномена ДВ, в доступной литературе найти не удалось.

Цель настоящего исследования - изучение электроэнцефалографических характеристик феномена ДВ при эпилепсии и у здоровых.

Были обследованы 166 человек (средний возраст 25,17±9,19 года; 63,2% женщин). Характеристики ДВ сравнивались в двух отдельных группах: 1-я - здоровые лица (139 человек), 2-я - больные эпилепсией (27).

У всех здоровых исключались пароксизмальные проявления различного генеза (синкопальные состояния, вегетативные пароксизмы, психогенные, эпилептические, фебрильные припадки и др.) на протяжении всей жизни. Выборочно каждому третьему испытуемому из этой группы было проведено стандартное электроэнцефалографическое обследование для исключения эпилептиформной активности.

Диагноз у больных 2-й группы был поставлен согласно данным клинического, нейровизуализационного и нейрофизиологического обследования.

Применялись следующие методы исследования: 1. Все испытуемые были опрошены по специально разработанному оригинальному опроснику для выявления характеристик ДВ. Опросник создан на основании данных литературы и направлен на выявление факта наличия ДВ, его частоты, длительности, эмоций, его сопровождающих, и страха перед наступлением данного состояния дереализации. 2. Рутинная ЭЭГ. 3. Длительный амбулаторный ЭЭГ-мониторинг («холтер-ЭЭГ») в течение 12-18 ч в 47 случаях. Запись ЭЭГ проводилась только на карту памяти регистратора в автономном режиме, без фоно- и фотостимуляции, при полной свободе пациента, его независимости от компьютера. Данную процедуру проводили 20 здоровым испытуемым и всем пациентам с эпилепсией. Данная методика позволяет выявить паттерн редких припадков (в частности, ДВ) в период обычного бодрствования пациента. 4. Инструментальные методы исследования: магнитно-резонансная и компьютерная томография (КТ, МРТ), стандартное ЭЭГ-исследование для верификации диагноза и уточнения локализации очага поражения (объемного образования мозга, эпилептического фокуса).

Для статистической обработки полученных данных использовался программный пакет Statictica 7.0 for Windows. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики.

При оценке ЭЭГ у пациентов с эпилепсией и наличием ДВ в клинической картине анализировали как рутинная ЭЭГ, так и амбулаторный ЭЭГ-мониторинг.

При анализе рутинной интериктальной ЭЭГ (см. таблицу) было выявлено, что с одинаковой частотой встречались как эпилептиформные знаки (44,4%), так и неспецифические изменения био­электрической активности (55,5%).

Так как дереализационные расстройства, согласно данным литературы, «привязаны» к правому полушарию, была проанализирована полушарная латерализация эпилептиформных знаков у пациентов, у которых они были зафиксированы. Вопреки ожиданиям на рутинной ЭЭГ не было определенной полушарной локализации патологических изменений, что может свидетельствовать об отсутствии связи между полушарной латерализацией интериктальной эпилептиформной активности на ЭЭГ и появлением феномена ДВ.

Для уточнения паттерна электрофизиологических изменений при дереализационных расстройствах проводился амбулаторный ЭЭГ-мониторинг с одновременной регистрацией ощущений и состояния пациента. Во время ЭЭГ-мониторинга у 4 пациентов было зафиксировано появление феномена ДВ. Ниже мы приводим описания этих переживаний пациентами и соответствующих им изменений на ЭЭГ.

Пациент Д., 29 лет, водитель. Рос и развивался без особенностей. С 15 лет стал ощущать редкие ДВ в виде ощущения уже виденного продолжительностью до 5 с. В возрасте 24 лет попал в автоаварию, получив закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) с сотрясением головного мозга. Через 6-7 мес после ЗЧМТ стали регистрироваться генерализованные судорожные припадки с прикусом языка.

Частота их была - 5 припадков за 1 год. Участились эпизоды «уже виденного», которые стали чаще и «более яркие».

В апреле 2011 г. больной обратился в Научный центр неврологии РАМН. К этому моменту частота приступов была 1 раз в месяц, а частота ДВ составляла 1-2 раза в неделю, длительностью до 30 с. Возникновение ДВ сопровождалось страхом и неприятными ощущениями, но тем не менее пациент вновь хотел бы испытать данное состояние. При компьютерной томографии головного мозга патологии выявлено не было. На ЭЭГ на фоне умеренных диффузных изменений биоэлектрической активности в виде дезорганизации ритмов на несколько сниженном амплитудном уровне, была выявлена дисфункция стволовых структур. При проведении гипервентиляции определялась нерезкая билатерально-синхронная пароксизмальная активность, с преобладанием в лобно-центральных отделах, больше слева.

Пациенту был произведен 12-часовой ЭЭГ-мониторинг, во время которого появилось ощущение «вне своего тела» (дереализация), тревога, после чего возникло ощущение «уже виденного», сопровож­дающееся неприятным чувством тоски. Длительность эпизода ДВ была почти 20 с. Во время этого эпизода наблюдались следующие изменения на ЭЭГ, отраженные на рис. 1.

В фоновой записи ЭЭГ пароксизмальной активности выявлено не было. За доли секунды до нажатия пациентом на кнопку (начало припадка) была зафиксирована кожно-гальваническая реакция, после чего появились билатерально-синхронная полиспайковая активность с амплитудой до 150 мкВ, большое количество артефактов от миограммы. По мере развития припадка зафиксировано появление медленноволновой активности τ-d-диапазона, амплитудой до 200 мкВ, с преобладанием по амплитуде в правых височных отведениях. Суммарная длительность медленноволновой активности составила 20 с, после чего патологический ритм сменился фоновой активностью.

При проведении процедуры дипольной локализации с помощью программы BrainLock выявлено, что очаг как начальной, так и последующей медленноволновой полиспайковой активности локализовался в медиальных отделах височной и лобной долей правого полушария (рис. 2).

В трех других записях амбулаторной ЭЭГ при ДВ у пациентов с эпилепсией полиспайковая активность регистрировалась на протяжении 8 с и также характеризовалась четкой правополушарной латерализацией, с преобладанием в височной области.

Приводим теперь наблюдение здоровой женщины с феноменом ДВ.

Обследованная С., 20 лет. Жалуется, что ее длительное время (с 15 лет) беспокоят умеренные головные боли напряжения со склонностью к метеочувствительности. Примерно с этого же времени впервые в жизни появились ощущения «уже виденного», с тенденцией к учащению. В последние 2 года появились гипотимические состояния, из-за чего обратилась к врачу.

При осмотре сохраняются жалобы на головные боли, эпизоды ДВ с частотой несколько раз в день длительностью до 10 с, которые сопровождаются положительной эмоциональной окраской («удивление, интерес»), отсутствием страха. В неврологическом статусе - симптомы вегетативной дисфункции парасимпатической направленности в виде акрогипергидроза. При МРТ головного мозга патологии выявлено не было; при ультразвуковой диагностике магистральных артерий головы установлены только свойственные возрасту характеристики. На ЭЭГ были отмечены умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, без эпилептиформных знаков.

Во время проведенного суточного амбулаторного ЭЭГ-мониторинга пациентка отметила эпизод ощущения сходства всего происходящего с предыдущим опытом. Возникло ощущение нереальности происходящего, подумала, что сейчас будет ДВ и зафиксировала это, нажав на кнопку. При этом по­явился интерес к своему состоянию, возникли приятные ощущения. Одновременно возникло чувство «предвосхищения», знания того, что будет дальше. Состояние длилось около 10-15 с (рис. 3).

Как видно из представленного фрагмента ЭЭГ, эпилептиформных изменений при возникновении ДВ у здоровой женщины выявлено не было. Отмечена только десинхронизация ритма, что свидетельствует об изначально неэпилептическом характере ДВ у здоровой.

Как говорилось выше, основными вопросами при изучении феномена ДВ являются определение его клинического значения, а именно - является ли он патологическим и соответственно требует ли лечения, а также выявление механизма его происхождения.

Большинство авторов склоняются к тому, что ДВ является не психопатологическим феноменом, а неврологическим, эпилептическим аналогом, но с вовлечением психоассоциированных зон [10].

Оригинальную гипотезу возникновения ДВ выдвинул J. Spatt [14], который предположил, что функции гиппокампа и префронтальной коры заключаются в опознавании новой информации и соотнесении ее с предшествующим опытом. Парагиппокампальная система координирует работу по данному соотнесению, и во время сбоя в ее работе незнакомая информация кажется знакомой. Автор делает заключение, что ДВ происходит при нарушении контакта неокортекса и медиальных височных структур на фоне снижения коркового влияния (сон, усталость).

Зафиксированные в данном исследовании эпизоды ДВ по своему происхождению оказались неоднородными. Учитывая данные ЭЭГ, клинического, психологического, нейровизуализационного обследований можно предположить, что существует 2 вида ДВ - патологический и непатологический.

У большинства здоровых фиксируется непатологический (неэпилептический) ДВ, который не имеет эпилептиформного паттерна на ЭЭГ, характеризуется редкой частотой, кратковременностью, положительной эмоциональной окраской и, как правило, индуцируется психическим и физическим перенапряжением, недосыпанием. При этом нельзя полностью исключить, что непатологический ДВ не связан с нарушением работы нейронов и спонтанными нейронными разрядами. Но, вероятно, распространение этой активности столь мало и локально (в медиобазальных отделах височной доли - парагиппокампальной зоне), что не имеет отчетливого паттерна на ЭЭГ. При эпилепсии возникает патологический, эпилептический ДВ, который характеризуется специфическим паттерном активности на ЭЭГ, высокой частотой, длительностью и негативной эмоциональной окраской. Патологический ДВ возникает вследствие чрезмерных нейронных разрядов групп клеток и является по сути парциальным психогенным припадком.

Выделение двух видов ДВ поддерживают и зарубежные авторы, но без электрофизиологического подтверждения и обоснования [6].

Данные ЭЭГ говорят о вовлеченности в генерацию ДВ правого полушария. При этом некоторые записи ЭЭГ во время ДВ характеризуются островолновой активностью в правом полушарии длительностью до 8 с, а более длительный феномен - переходом островолновой в медленноволновую активность. Возможно, ДВ образуется не в одном полушарии, а при нарушении взаимодействия обоих полушарий. Интересно, что при этом были обнаружены [8, 11, 17] зоны гипометаболизма по данным ПЭТ и SPECT в структурах височных долей (энториальной, преринальной коре). Обнаружение во время эпизода ДВ у пациента с эпилепсией медленноволновой активности может быть электрофизиологическим проявлением описанной ранее гипоперфузии.

Таким образом, на ЭЭГ феномен ДВ при эпилепсии характеризовался началом с полиспайковой активности в правых височных отведениях и, в некоторых случаях (при большей длительности феномена), заканчивался медленноволновой τ-d-актив­ностью в правом полушарии. На основании комплексного клинико-электрофизиологического обследования выделено 2 типа ДВ: эпилептический, характерный для пациентов с эпилепсией и являющийся эквивалентом эпилептического припадка, и неэпилептический, характерный для здоровых людей и по своей сути представляющий собой психологический феномен.