Болезни системы кровообращения из-за своей широкой распространенности, тяжести последствий и недостаточной эффективности терапии можно назвать трагедией современного общества; по степени инвалидизации инсульт занимает среди них ведущее место. В 2004 г. инсульт был определен ВОЗ как эпидемия, угрожающая жизни и здоровью населения всего мира. Он занимает 3-е место среди причин смерти в США, где ежегодно инсульт переносят 750 000 человек, из которых 30% умирают в течение 1-го года. В Великобритании заболеваемость инсультом составляет 150 000 случаев в год и также занимает 3-е место в ряду причин смерти [1].

В России сердечно-сосудистая патология является причиной смерти 57-58% взрослого населения. Показатели смертности от инсульта в России одни из самых высоких в Европе и в 6 раз превышают аналогичные показатели в США. В России проживают более 1 млн перенесших инсульт, а ежегодная смертность от него составляет около 175 000 человек. Более 80% выживших больных становятся инвалидами, и лишь 8% могут вернуться к прежней жизни [2, 3].

Разработка и реализация активных государственных стратегий в отношении охраны здоровья является первостепенной задачей во многих странах мира, включая Россию. В рамках Федеральной программы по совершенствованию помощи больным с сосудистыми заболеваниями создана специализированная служба для оказания помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК): открыт региональный сосудистый центр (РСЦ) в Самарской областной клинической больнице им. М.И. Калинина и специализированные первичные отделения для лечения больных с сосудистыми заболеваниями (ПСО) в муниципальных учреждениях здравоохранения.

В Самарской области сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей смертности занимают 1-е место, составляя 53%, а в структуре смертности трудоспособного населения области - 2-е место (22,3%). Заболеваемость ОНМК в 2009 г. составила 343, смертность - 145,7 на 100 000 населения. В 2010 г. эти показатели составили 364,4 и 124,2 на 100 000 соответственно, в 2011 г. тенденция к снижению заболеваемости и смертности от ОНМК сохранилась, и данные показатели составили 326,4 и 87,4 на 100 000. Такая положительная динамика в большой степени связана с работой РСЦ, внедрением новых методов лечения, диагностики, регистрации и профилактики ОНМК.

В 2010-2012 гг. в РСЦ пролечен 3581 больной с ОНМК. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов составило 5:1. За 3-летний период функционирования РСЦ число госпитализированных больных с ишемическим инсультом выросло с 61,6% (779 больных) до 74,3% (962), при этом число пациентов с геморрагическим инсультом снизилось с 22,9% (289 больных) до 15,7% (139). Также уменьшилось число пациентов, госпитализированных по поводу транзиторных ишемических атак (ТИА) с 15,5% (196 больных) в 2010 г. до 7,2% (93) в 2012 г. Уменьшение числа госпитализированных больных с геморрагическим инсультом и ТИА отражает общую тенденцию по области в целом, что, вероятно, связано с внедрением программ вторичной профилактики, направленных на выявление и коррекцию таких факторов риска, как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, стеноокклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий.

В структуре госпитализированных больных не­уклонно растет доля тяжелых и крайне тяжелых пациентов - с 42,5% в 2011 г. до 43,8% в 2012 г., что объясняет увеличение летальности. Так, госпитальная летальность от ОНМК в 2010 г. составила 11,9%, в 2011 г. - 11,0% и в 2012 г. - 12,2%. Летальность от геморрагического инсульта в 2010 г. составила 32,2%, в 2011 г. - 28,4% и в 2012 г. - 36,8%. Снижение летальности в 2011 г. было обусловлено внедрением в клиническую практику как открытых нейрохирургических вмешательств, так и малоинвазивных методик с применением системы нейронавигации и локального фибринолиза. Так, в 2010 г. была выполнена 71 открытая операция по поводу внутримозгового кровоизлияния, в 2011 г. - 109 операций; число малоинвазивных вмешательств в 2010 г. - 61 операция, в 2011 г. - 62 операции. Рост летальности от геморрагического инсульта в 2012 г. обусловлен увеличением числа пациентов, поступивших в стационар с угнетением сознания до комы и кровоизлиянием большого объема, что является противопоказанием к оперативному лечению. Летальность от ишемического инсульта снизилась с 7,4% в 2010 г. до 7,3% в 2012 г. Уменьшению данного показателя способствовало раннее начало дифференцированной, патогенетически обусловленной терапии и реабилитационных мероприятий.

Согласно рекомендациям ESO (2008), реабилитационные мероприятия должны начинаться так скоро, как только возможно, и осуществляться мультидисциплинарной бригадой [4]. В остром периоде инсульта основными задачами реабилитации являются ранняя активизация больных, предупреждение развития патологических состояний и осложнений (спастические контрактуры, артропатии, тромбоэмболические осложнения, пролежни, пневмония), восстановление произвольных движений [5, 6]. Во исполнение Приказов Минздравсоцразвития РФ №389-н от 06.07.09 и №357-н от 27.04.11

«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК», реабилитационные мероприятия начинаются уже в отделении нейрореанимации в первые 24-48 ч от момента поступления пациента в стационар и включают в себя раннюю вертикализацию, лечение положением, пассивную и активную кинезитерапию. Коррекция речевых нарушений проводится логопедом. Так как одним из факторов, значительно снижающих эффективность реабилитационных мероприятий, являются когнитивные нарушения, всем пациентам проводится нейропсихологическое обследование с последующей разработкой индивидуальной программы восстановительного обучения.

Диагностика нарушений глотания осуществляется в течение 3 ч от момента поступления. В качестве скрининговой методики используется стандартный тест с глотанием 100 мл воды. Если пациент не проходит скрининговый тест, то в дальнейшем осуществляется углубленное клиническое исследование функции глотания неврологом и логопедом с определением тяжести нарушения акта глотания и риска развития аспирационных осложнений. Для коррекции нарушений глотания используются следующие методы: заместительный с нутритивной поддержкой (питание через назогастральный зонд, парентеральное питание), диетический (прием пищи определенной консистенции и вязкости), компенсаторный, тренировочный и метод нейромышечной электростимуляции. Разработанная нами методика нейромышечной электростимуляции позволяет достичь значительного улучшения функции глотания вплоть до ее восстановления у 75% больных с дисфагией. Применение этой методики способствовало снижению частоты развития аспирационной пневмонии в 5 раз.

За период 2011-2012 гг. в неврологическом отделении для больных с ОНМК создано 3 кабинета ЛФК - кабинеты механотерапии, эрготерапии, кинезитерапии, открыты кабинеты логопеда и медицинского психолога. По программе модернизации в 2012 г. было получено реабилитационное оборудование - реабилитационная система TuTor («Medi­touch», Израиль), комплекс роботизированный ре­абилитационный ReoGo («Motorika», Израиль) для функциональной терапии верхних конечностей с расширенной обратной связью, Баланс Тренер, комплекс аппаратно-программной многоканальной программируемой электростимуляции мышц низкочастотным импульсным током АКорД.

Восстановление утраченных функций у больных с инсультом обусловливается уменьшением отека мозга, восстановлением перфузии в зоне пенумбры, нейропластичностью коры головного мозга и объемом поражения вещества мозга. Предотвращение гибели жизнеспособных нейронов является основной целью терапии при инсульте. Одним из способов ее достижения является применение нейропротективных препаратов. Под нейропротекцией в настоящее время понимают непрерывную адаптацию нейрона к новым функциональным условиям. Нейропротекция представляет собой сумму всех механизмов, направленных против повреждающих факторов. В неврологическом отделении РСЦ как при ишемическом, так и при геморрагическом инсультах широко применяется препарат мексидол. Механизм действия мексидола определяют, прежде всего, его антиоксидантные и антигипоксантные свойства, способность стабилизировать биомембраны клеток, активировать энергосинтезирующие функции митохондрий, модулировать работу рецепторных комплексов и прохождение ионных токов, усиливать связывание эндогенных веществ, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга. Это явилось основанием для включения мексидола в Стандарт медицинской помощи больным с инсультом^[1] и Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС)^[2]. Собственный клинический опыт применения мексидола на догоспитальном этапе и в раннем восстановительном периоде инсульта (внутривенно капельно по 200-500 мг 2-4 раза в сутки на протяжении10-14 дней), а также в позднем восстановительном периоде (внутримышечно по 200-250 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 2 нед, далее - по 125-250 мг 3 раза в сутки на протяжении 2-6 нед) подтверждает результаты исследования, проведенного В.И. Скворцовой и соавт. [7], свидетельствующие об опережающей динамике в регрессе неврологических нарушений по шкале NIH и функциональном восстановлении (по шкале Бартел) у больных при включении мексидола в схему терапии.

Результатом совокупного действия физических и медикаментозных методов реабилитации явился рост числа больных, пролеченных в неврологическом отделении и выписанных домой независимыми в повседневной жизни (общий балл по шкале Рэнкина менее 2) с 50,8% в 2010 г. до 64,2% в 2012 г. Определенный вклад в увеличение этого показателя вносит рост числа больных с ишемическим инсультом, которым была проведена тромболитическая терапия. В 2010 г. тромболизис был выполнен 18 больным (2,32% пациентов с ишемическим инсультом), в 2012 г. - 44 (4,6%). Время доставки в РСЦ колеб­лется от 45 мин до 2,5 ч, что значительно сокращает число больных с ОНМК, поступивших в период «терапевтического окна», и уменьшает возможности проведения специализированных методов лечения, а именно тромболитической терапии. В настоящее время только 46,4% взрослого населения Самарской области включены в зоны ответственности РСЦ и ПСО, поэтому к 2014-2015 гг. на территории области планируется открытие еще 6 ПСО и 1 РСЦ.

Таким образом, положительные результаты организации специализированной помощи больным с инсультом определяют необходимость внедрения данного опыта на всей территории Самарской области. Требующим решения остается вопрос о продолженной реабилитации больных с ОНМК, поскольку в настоящее время в области отсутствуют отделения и больницы восстановительного лечения.