Прогностическая значимость показателей церебральной гемодинамики у больных каротидным ишемическим инсультом

Проблема церебрального инсульта имеет исключительную медицинскую и социальную значимость. Нарушения мозгового кровообращения занимают 2-е место среди всех причин смертности от кардиоваскулярных заболеваний, при этом до 80% больных становятся тяжелыми инвалидами [1-5].

В структуре острых нарушений мозгового крово­обращения преобладают ишемические инсульты (ИИ). По данным многочисленных исследований, соотношение ИИ и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [6-8].

При ведении пациента с ИИ важнейшими задачами являются скорейшее установление механизма ишемического повреждения мозга, выбор оптимальной терапевтической тактики, определение прогноза заболевания [5, 9-11]. Вместе с тем до настоящего времени существуют нерешенные вопросы диагностики ИИ и прогнозирования его исхода. С внедрением в клиническую практику метода ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) появилась возможность неинвазивного исследования внутричерепной гемодинамики у больных с ИИ [9, 12]. В связи с этим все чаще возникают вопросы, связанные с интерпретацией регистрируемых показателей у больных с ИИ, что имеет существенное значение для выбора дифференцированной терапии.

Цель настоящего исследования - изучение прогностической ценности показателей церебральной гемодинамики у больных с каротидным ИИ.

Обследованы 97 пациентов, 53 мужчины и 44 женщины (средний возраст - 71,93±10,75 года) с каротидным ИИ.

Критериями включения в исследование явились: наличие ИИ в каротидной системе; госпитализация в первые 24 ч от момента развития заболевания; атеротромботический, кардиоэмболический или сочетанный патогенетический подтип ИИ; возраст больных от 46 до 75 лет. Критериями исключения были полный регресс неврологической симптоматики в течение 24 ч от начала заболевания; геморрагический и неуточненный характер инсульта; лакунарный инфаркт; ИИ в вертебрально-базилярной системе; наличие онкологических заболеваний любой локализации; терминальные стадии органной (почечной, печеночной, дыхательной, сердечно-сосудистой) недостаточности; проведение искусственной вентиляции легких.

Обследование включало оценку соматического и неврологического статуса больных при поступлении, на 5-7-е и 21-23-е сутки заболевания. Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале NIHSS. Ишемический характер инсульта подтверждался результатами компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Всем пациентам проводили унифицированную базисную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской инициативной группы по проблеме инсульта (EUSI) и региональными медико-экономическими стандартами [13].

Для оценки состояния кровотока по средним мозговым артериям (СМА) использовалась ТКДГ в импульсном режиме. Оценивали следующие количественные параметры кровотока: пиковая систолическая скорость кровотока (Peak), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (EDV), усредненная по времени средняя скорость кровотока (Mean). Для объективизации независимых количественных характеристик кровотока рассчитывались индекс сопротивления RI (индекс Пурсело): RI=(Peak-EDV)/Peak, индекс пульсации PI (индекс Гослинга): PI=(Peak-EDV)/Mean, систоло-диастолическое соотношение - индекс Стьюарта S/D=Peak/EDV, коэффициент асимметрии (KAs)=(X-Y)/X, где X - максимальное значение показателя, Y - минимальное. KAs по СМА характеризует соотношение абсолютных показателей максимальной систолической скорости кровотока по СМА на пораженной и здоровой сторонах.

Исследование выполнялось на приборе Nicolet Viasys SONARA. Интракраниальные артерии исследовали датчиком 2 МГц с использованием головного фиксатора (Wellder TCD) с регистрацией основных допплерографических показателей. Особое внимание уделяли бассейну пораженной СМА, которую лоцировали на максимально возможной глубине, а параметры кровотока сравнивали с таковыми по контралатеральной артерии.

Клинический осмотр и ТКДГ проводились в 1-е, 5-7-е и 21-23-и сутки заболевания.

Включенные в исследование больные были разделены на 2 группы. В основу формирования групп была положена величина KAs. В 1-ю группу вошли 52 пациента со значениями KAs от 0,75 до 1,0 (в среднем - 0,86±0,06), у которых средняя оценка по NIHSS на момент госпитализации составила 8,88±3,72 балла. Во 2-ю группу были включены 45 пациентов со значениями KAs меньше 0,75 (в среднем 0,63±0,09); среднее значение по NIHSS в этой группе составило 17,38±2,10 балла. Группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 8.0, достоверность различий устанавливали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни [14]. Ранговые коэффициенты корреляции рассчитывали по Спирмену. Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости достоверности.

При обследовании больных 1-й группы были выявлены статистически достоверные различия скоростных показателей кровотока по СМА (Mean, Peak, EDV), свидетельствующие о его снижении в пораженном полушарии (табл. 1).

В результате анализа параметров церебральной гемодинамики на момент госпитализации у больных 2-й группы были получены результаты, сопоставимые с таковыми у больных 1-й группы (табл. 2).

При сравнении интегральных индексов (PI, RI, S/D), рассчитанных по скоростным параметрам, достоверных различий между пораженной и непораженной сторонами у больных 2-й группы также выявлено не было, в связи с чем значения этих показателей в дальнейшем не анализировались.

У пациентов 1-й группы показатели скорости кровотока по СМА на пораженной стороне несколько увеличивались на 5-7-е сутки ИИ по сравнению с исходным уровнем (отличия не носили достоверного характера) (табл. 3).

При динамическом наблюдении было установлено, что у пациентов 1-й группы имело место увеличение значений KAs - к 5-7-м суткам его значения составили 0,88±0,07 (отличие по сравнению с 1-ми сутками недостоверно), к 21-23-м суткам KAs увеличился до 0,92±0,05, что оказалось достоверно выше, чем в 1-е сутки (p<0,008). Значения по шкале NIHSS к 5-7-м суткам увеличились до 8,26±3,33 балла (отличия недостоверны), а к 21-23-м суткам - 6,00±3,49 балла (p<0,03 по сравнению с 1-ми сутками заболевания).

Аналогичная динамика показателей кровотока по СМА на пораженной стороне имела место и во 2-й группе (табл. 4).

Показатель KAs у пациентов 2-й группы на 5-7-е сутки составил 0,66±0,07 (отличия не носили достоверного характера по сравнению с 1-ми сутками). Значения по шкале NIHSS (17,0±2,0 балла) также достоверно не отличались по сравнению с 1-ми сутками. На 21-23-е сутки значение KAs составило 0,72±0,02, что оказалось достоверно выше, чем в 1-е сутки (p<0,01), при этом оценка по шкале NIHSS была 14,99±1,55 балла, что также оказалось достоверно выше по сравнению с исходными значениями (p<0,01).

Были выявлены статистически достоверные различия в величине KAs при сравнении клинических и допплерографических показателей между двумя группами. Отмечена тесная связь между уровнем снижения KAs и степенью выраженности очаговой неврологической симптоматики (см. рисунок).

При анализе зависимости показателей Peak, KAs и выраженности неврологического дефицита была выявлена обратная корреляционная связь между значениями KAs в 1-е сутки и оценкой по NIHSS на 21-23-е сутки (r= –0,96; p<0,01), а также величиной Peak в 1-е сутки и оценкой по NIHSS на 21-23-е сутки (r= –0,79; p<0,01). Данные корреляционного анализа свидетельствуют о том, что чем ближе к 1,0 значения KAs и выше Peak, тем ниже оказались значения по шкале NIHSS, т.е. более полным было восстановление нарушенных вследствие ИИ функций.

Таким образом, между группами имелись существенные отличия в выраженности неврологического дефицита и ее динамике в процессе наблюдения. У пациентов 2-й группы наблюдалась более выраженная очаговая симптоматика, что подтверждалось более высокими значениями по шкале NIHSS. Показатели скорости кровотока по СМА на пораженной стороне оказалась достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями на здоровой стороне. Эта же тенденция прослеживалась в сравнении показателей кровотока по СМА между двумя группами. Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о большой прогностической значимости показателя систолической скорости кровотока по СМА на стороне поражения при полушарном ИИ. Величина KAs, отражающая соотношение абсолютных систолических скоростей кровотока по СМА между пораженной и здоровой сторонами, является надежным прогностическим критерием раннего исхода ИИ. Данный показатель обладает высокой чувствительностью не только к изменениям церебральной гемодинамики, но и позволяет прогнозировать исход заболевания. Установлено, что чем больше KAs приближается к единице, тем более полное восстановление имеет место у больных с ИИ. Полученные данные позволяют рассматривать KAs в качестве одного из прогностических критериев течения ИИ.