Жалобы на усталость (утомляемость) у больных рассеянным склерозом (РС) проявляются чувством отсутствия энергии, существенно ограничивающим физические и психические возможности. Они не зависят от степени нагрузки, объема выполняемой работы или уровня неврологической инвалидизации [9]. По данным ряда исследований [20, 21], 65-97% больных испытывают значительную усталость, а 15-40% оценивают усталость как самое основное проявление заболевания, оказывающее влияние на качество жизни [1]. Усталость нарушает способность больных РС выполнять привычные повсе­дневные обязанности, делая невозможным выполнение и трудовых обязанностей на условиях полной занятости, что является одной из основных причин потери работы, раннего выхода на пенсию и даже полной нетрудоспособности [15, 17]. Для оценки выраженности усталости разработан ряд самооценочных опросников, позволяющих также оценить ее воздействие на различные сферы жизни с точки зрения самого больного.

В последнее время широкое распространение получила гипотеза о влиянии дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) на развитие синдрома усталости у больных РС [2, 5, 10, 12, 13]. По данным разных авторов, дисфункция ВНС регистрируется у 15-80% больных. Выявлены несомненные отклонения в работе ВНС при РС как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях [2]. Клинические проявления характеризуются полисистемностью, в частности нарушением зрачковых реакций, отклонением в работе сердечно-сосудистой системы, изменением функций потоотделения и терморегуляции, сексуальной дисфункцией и нарушением контроля работы сфинктеров мочевого пузыря и кишечника [2, 8, 19]. Большой объем данных свидетельствует о вовлечении симпатоадренергических механизмов в развитие РС, особенно с учетом ключевой роли ВНС в регуляции воспалительного процесса, а также данных о том, что активация симпатического отдела обладает иммуносупрессивным эффектом, в то время как нарушение симпатической проводимости может усилить иммунный ответ [11].

Причиной возникновения вегетативной дисфункции, возможно, являются очаги демиелинизации в гипоталамусе с вовлечением свода, передней спайки, внутренней капсулы [16, 19], также имеются данные о поражении вегетативных путей в спинном мозге, стволе и коре головного мозга [8, 22, 23].

Нарушения работы ВНС могут носить как выраженный, так и скрытый характер, проявляясь лишь субклинически в виде снижения вариабельности сердечного ритма (ВСР). Изучение отклонений волновой структуры сердечного ритма давно и успешно применяется в исследованиях больных с различной неврологической патологией [7]. Анализ ВСР с использованием различных кардиологических тестов в настоящее время признан наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Данные ВСР отражают жизненно важные показатели управления физиологическими функциями организма - вегетативный баланс и функциональные резервы механизмов его управления.

У больных РС в 70% случаев была выявлена заинтересованность периферических кардиоваскулярных вегетативных нервов той или иной степени. При этом определяется вовлечение в патологический процесс как симпатических, так и парасимпатических кардиоваскулярных волокон [2].

В одной из работ [18], посвященной исследованию функции ВНС у больных РС, применялась стандартная ортостатическая нагрузочная проба, было зарегистрировано сокращение вагальной активности. При этом авторы предполагают, что данное отклонение в работе ВНС появляется раньше у пациентов с РС, предъявляющих жалобу на усталость. В другом исследовании [14] у пациентов с синдромом усталости было обнаружено нарушение симпатической вазомоторной регуляции, одновременно отмечалась корреляция с уровнем усталости.

Цель настоящей работы - исследование ВСР в покое и после применения дозированной нагрузки у больных ремиттирующей формой РС (РРС) с незначительным неврологическим дефицитом.

В основную группу были включены 32 больных РРС, 18 женщин и 14 мужчин, в возрасте 34,6±8,4 года (от 19 до 48 лет), со средней продолжительностью болезни 4,5±4,1 года (от 5 мес до 12 лет). Уровень инвалидизации по шкале EDSS составлял 1,7±0,7 балла (от 1,0 до 3,5 баллов).

Критериями исключения являлись наличие у больных кардиоаритмии, искусственного водителя ритма в случае, если он является основным источником сердечного ритма, тяжелых соматических и психических заболеваний, беременности у женщин.

Группу сравнения составили 11 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой, не отягощенных сопутствующей патологией.

Запись ВСР проводилась с помощью портативного прибора «ВНС-ритм (компания «НейроСофт», Иваново) на протяжении 5 мин в покое (в состоянии расслабленного бодрствования) и через 7 мин после выполнения дозированной нагрузки.

В качестве нагрузки использовалась велоэргометрия с одновременным динамическим контролем электрокардиограммы, позволяющая объективно оценить возникновение усталости у больных РС. Интерпретация данных ВСР позволяет оценить функциональное состояние регуляторных систем организма на основе интегрального подхода к системе кровообращения как индикатору адаптационной деятельности всего организма.

Велоэргометрическая нагрузка (ВЭН) давалась в течение 5 мин. Для ВЭН применялся ступенчатый режим непрерывного возрастания нагрузки. Мощность первой ступени составляла 25 Вт, далее мощность нагрузки возрастала каждые 2 мин на 25 Вт. Педалирование проводилось со скоростью 60 оборотов в минуту. Проба проводилась под контролем частоты пульса и артериального давления испытуемого.

Критериями прекращения ВЭН являлись: желание больного остановить пробу вследствие возникновения субъективного чувства усталости; достижение больным целевого субмаксимального пульса, рассчитанного по возрасту (90% от максимального, ЧССмакс=200 – возраст больного); другие причины (достижение больным высокого уровня артериального давления - более 200/100 мм рт.ст., приступ стенокардии, удушья, выраженная одышка, головокружение, тошнота, сильная головная боль); ЭКГ-критерии прекращения нагрузки. Уровень усталости у всех исследуемых оценивался с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценки усталости по 10-балльной шкале.

На начальном этапе анализировался вегетативный кардиоваскулярный баланс в состоянии покоя. В первую очередь обращает на себя внимание снижение общего вегетативного влияния на работу сердечной мышцы, отражающееся в виде достоверно низких значений как временны'х (SDNN=50,8±19,6), так и спектральных (TP=2897,5±2080,2) показателей у больных РРС по сравнению с группой сравнения (SDNN=59,6±26,9, р=0,02; TP=3691,9± 2628,6, р=0,04). При анализе данных низкочастотных колебаний спектра (LF, мс²) выявлено достоверно (р=0,03) более низкое значение в основной группе - 765,5±532,9 по сравнению с группой контроля - 948,8±601,9.

Временной статистический показатель парасимпатической активности pNN50 регистрировался достоверно (р=0,03) более низким в группе больных РРС (19,8±17,5) по сравнению с группой сравнения (26,0±21,8).

Перед проведением ВЭН все испытуемые были проанализированы в отношении уровня физической активности в повседневной жизни, наличию вредных привычек и показателю индекса массы тела (ИМТ, значения нормы от 20 до 25). Занятиям спортом достоверно более активно уделяли внимание представители группы сравнения (60%), чем пациенты основной группы (25%) (&khgr;²=5,38, p=0,02). Обе группы не имели достоверных отличий по уровню физической активности в повседневной жизни (повседневная работа не требовала физических усилий у 100% представителей группы сравнения и 94% больных РРС), ИМТ - 21,9±2,7 (от 17,7 до 25,6) в группе здоровых, 23,6±3,8 (от 17,9 до 33,6) в основной группе. Также не наблюдалось отличий по наличию вредных привычек, в частности курения (&khgr;²=0,62, p=0,43) - 30% курящих в группе сравнения и 41% среди пациентов с РРС (p=0,18).

По результатам проведения ВЭН у пациентов с РРС была отмечена низкая толерантность к физической нагрузке. Нарушение толерантности было зафиксировано у 48% больных РРС, остановивших пробу из-за возникновения чувства непреодолимой усталости, вынуждавшей прекратить физическую активность. Только 46,8% пациентов полностью выполнили ВЭН вследствие достижения целевого пульса. У 3 пациентов с РРС были зарегистрированы высокие цифры артериального давления, эти исследуемые не были включены в дальнейший анализ.

Необходимо отметить, что пациенты, толерантные и интолерантные к дозированной физической нагрузке, не имели достоверных отличий по уровню физической подготовки, возрасту, длительности болезни, уровню инвалидизации по шкале EDSS (табл. 1), а также по половой принадлежности (&khgr;²=0,02, p=0,9).

В группе сравнения 100% испытуемых полностью выполнили ВЭН, достигнув целевого пульса.

Достоверно раньше прекращали физическую активность, выдерживали меньшую нагрузку и испытывали наиболее высокий уровень усталости в пробе пациенты с РРС, интолерантные к физической нагрузке. Больные, полностью выполнившие ВЭН, раньше достигали целевого пульса, т.е. заканчивали пробу быстрее с меньшей нагрузкой и более высоким уровнем усталости по сравнению с нормой. Все здоровые испытуемые выдерживали нагрузку от 125 до 175 Вт, при этом только каждый третий (34,5%) пациент с РРС выдерживал нагрузку этого уровня.

После ВЭН у пациентов, интолерантных к дозированной физической нагрузке, регистрировались достоверно более низкие значения показателей общей вариабельности (TP=931,5±732,9; SDNN=26,4± 12,4) по сравнению с пациентами, полностью завершившими пробу (TP=2162,3±683,4, р=0,024; SDNN= 35,1±17,03, р=0,014).

Также у пациентов, интолерантных к нагрузке, регистрировались более низкие значения показателей парасимпатической активности (RMSSD= 15,2±10,4; HF=137,4±92,7) в отличие от толерантных пациентов (RMSSD=22,3±12,4, р=0,024; HF=218,0±112,7, р=0,026). Спектральный показатель симпатической активности LF фиксировался достоверно (р=0,024) более низким в группе пациентов, остановивших выполнение ВЭН из-за усталости (392,9±266,2), по сравнению с пациентами, выполнившими дозированную нагрузку (907,6± 620,2).

Обращает на себя внимание, что в группе сравнения и у пациентов, толерантных к дозированной нагрузке, показатель LF реагировал правильным ростом, превосходя фоновые значения. У больных, досрочно остановивших ВЭН из-за субъективного чувства усталости, т.е. интолерантных к нагрузке, значения показателя LF фиксировались низкими по сравнению с фоновыми. При этом отличия по исходному значению показателя симпатической активности отсутствовали в подгруппах пациентов, толерантных и интолерантных к выполнению дозированной ВЭН (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных РРС наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, независимое от неврологического дефицита. В большей степени это снижение выражено у больных с синдромом усталости (СУ). Оно имело место у 60% больных с СУ и в 29,4% без такового. Пациенты с РРС, особенно имеющие СУ, выдерживают меньшую мощность нагрузки, субъективно испытывая больший уровень усталости по сравнению с нормой.

У больных РРС в состоянии покоя отмечалось снижение вегетативной регуляции ритма сердца по показателям общей вариабельности, преимущественно за счет недостаточности работы парасимпатического отдела. Известно, что высокочастотный компонент, определяя парасимпатическую мощность, в покое вносит решающий вклад в обеспечение потенциальных адаптационных возможностей организма [6]. Следовательно, можно констатировать недостаточность потенциального парасимпатического адаптационного резерва у пациентов с РРС.

После выполнения дозированной ВЭН у пациентов с РС, интолерантных к нагрузке, наблюдается наименьшее значение показателей общей вариабельности (SDNN, TP), показателей парасимпатической активности (RMSSD, HF) и отсутствие восстановительной динамики показателя LF.

У здоровых физическая нагрузка сопровождается снижением спектральных показателей ВСР. В исследованиях, в которых осуществляли анализ динамики ВСР во время ВЭН было показано, что изменение низко- и высокочастотного влияния на ритм сердца происходит однонаправленно в виде снижения значений LF и HF. Подъемы показателей наблюдаются в период восстановления после нагрузки, при этом восстановление LF происходит раньше, чем HF. В норме, у здоровых показатель LF восстанавливается на следующей минуте после прекращения нагрузки [5]. Полученные нами данные в группе интолерантных больных РРС свидетельствуют о недостаточном восполнении вегетативного резерва после 7-минутного периода восстановления после велоэргометрической пробы.

Известно, что скорость восстановления пара­метров ВСР определяется слаженным парасимпатическим и симпатическим контролем работы сердечной мышцы в период физической нагрузки и напрямую связана с переносимостью нагрузки, выносливостью. Уменьшение ВСР в период физической нагрузки является проявлением максимума вегетативного контроля, когда организм исчерпал резервы адаптации. В работе Е.А. Парнес и соавт. [4] было выявлено, что снижение спектральных показателей связано с возникновением усталости у пациента. Это позволило предположить, что динамика параметров ВСР отражает индивидуальную толерантность к физической нагрузке, переход от физиологической нагрузки к истощающей. Симпатическая иннервация сердечной мышцы является адаптационной или трофической, т.е. она управляет состоянием мышечной ткани и делает ее более или менее подготовленной для осуществления своих функций. Нарушение этой адаптационной иннервации создает ряд важных, неблагоприятных с точки зрения экономии и точности работы отклонений от нормы [3].

На основании выявленных в настоящем исследовании низких значений спектральных показателей в период восстановления у пациентов, интолерантных к физической нагрузке, можно предполагать истощение адаптивных ресурсов кардиоваскулярной системы в период нагрузки и констатировать сниженные возможности восстановления вегетативного резерва после попытки выполнения дозированной нагрузки.

Субъективное чувство усталости является общей реакцией организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических ресурсов. Любая угроза утраты энергетического потенциала приводит к процессу прерывания физической активности, включающемуся задолго до реальной потери энергетических ресурсов. Дезадаптивная симпатикотония в период выполнения нагрузки может служить триггером для прерывания физической активности (интолерантность к нагрузке).