Терапия моноклональными антителами приобретает большое значение в лечении иммуноопосредованных заболеваний, в том числе рассеянного склероза (РС) [7, 13, 20]. По мере накопления знаний об иммунологических механизмах развития заболевания создаются препараты, специфично воздействующие на рецепторы и модулирующие определенные этапы патогенеза заболевания. Сейчас в терапии хронических инвалидизирующих заболеваний на первый план выходит задача создания препаратов, обладающих высокой и стойкой эффективностью и одновременно - благоприятным профилем безопасности и переносимости. В настоящее время для лечения РС в большинстве стран мира разрешен к использованию только один препарат моноклональных антител - натализумаб (моноклональное антитело к молекуле адгезии VLA-4 или α-4-интегрину) [21]. Ряд других препаратов находится на этапе клинических исследований либо на рассмотрении с целью получения одобрения регулирующих органов к применению. В настоящей статье представлены этапы разработки и основные результаты клинических исследований алемтузумаба - моноклонального антитела к поверхностной молекуле лимфоцитов CD52.

Алемтузумаб (Campath-1H) - соединение, созданное на основе генной инженерии, гуманизированное моноклональное антитело изотипа IgG1-каппа [17]. Алемтузумаб селективно взаимодействует с поверхностным рецептором CD52 - гликопротеином, который экспрессируется на Т- и В-лимфо­ци­тах, а также в меньшей степени на моноцитах, тимоцитах и макрофагах. CD52 (Campath 1H-Antigen) - гликопептид массой 25-29 кДа, состоящий из 12 аминокислот, к С-концу которого присоединена молекула гликозилфосфатидилинозитола (Gly-Gln-Asn-Asp-Thr-Ser-Gln-Thr-Ser-Ser-Pro-Ser-GPI) [17]. Данный антиген обнаружен на поверхности незначительной части (менее 5%) гранулоцитов и отсутствует на эритроцитах и тромбоцитах. Алемтузумаб получен в результате включения 6 вариабельных регионов (определяющих комплементарность участков) крысиного моноклонального антитела IgG2 в молекулу человеческого IgG1. Антитела продуцируются находящейся в питательной среде суспензией клеточной культуры млекопитающего (клетки яичника китайского хомячка). Взаимодействие моноклонального антитела с CD52 приводит к разрушению этих клеток с помощью механизмов антитело-зависимой цитотоксичности или прямого комплемент-опосредованного лизиса клеток [17, 20].

Введение алемтузумаба в организм человека приводит к быстрому уничтожению Т- и В-клеток. Число В-лимфоцитов возвращается к норме через 6 мес, число Т-лимфоцитов медленно нарастает, но не достигает нормы в течение 12 мес после введения препарата [14-16]. Это различие в активности восстановления различных пулов клеток крайне важно в объяснении как позитивного клинического эффекта при РС, так и риска развития аутоиммунных реакций из-за нарушения баланса в иммунорегуляции [12]. Алемтузумаб вызывает быстрое разрушение зрелых лимфоцитов, не затрагивая при этом другие клетки иммунной системы, например нейтрофилы, естественные киллеры и макрофаги. В доклинических исследованиях было продемонстрировано, что преимущественно уничтожаются лимфоциты, находящиеся в циркуляции, а бо'льшая часть клеток, находящихся в тканях и лимфоидных органах, остается интактна. Cохранившиеся иммунно-компетентные клетки функционируют нормально [16, 21]. В дальнейшем происходит образование новой популяции Т- и В-лимфоцитов из клеток-предшественников в костном мозге. Реконституция иммунной системы приводит к снижению аутоиммунных реакций при РС, при этом не повреждаются стволовые кроветворные клетки и клетки-предшественники [13, 14].

Ранее алемтузумаб исследовался в качестве потенциального средства для применения в офтальмологии, ревматологии и гематологии. В 2001 г. алемтузумаб был одобрен в США и Европе для лечения B-клеточной лимфоцитарной лейкемии у пациентов, получавших алкилирующие соединения и не ответивших на терапию флударабином [22].

Изучение алемтузумаба при РС началось в 1991 г. в рамках клинического исследования с участием 58 пациентов, страдающих как ремиттирущим (РРС), так и вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) с обострениями [7, 8]. Отмечено достоверное влияние терапии алемтузумабом на частоту обострений как при РРС, так и при ВПРС - с 2,2 до 0,19 и с 0,7 до 0,001 обострения в год соответственно (p<0,001). На МР-томограммах больных, участвовавших в исследовании, не было выявлено новых очагов. Однако, несмотря на то что влияние терапии на воспалительные процессы было очевидно, эффективность в отношении прогрессирования инвалидности различалась в зависимости от стадии заболевания. Так, у больных РРС было отмечено снижение стойкой нетрудоспособности (в среднем на 1,2 балла по шкале инвалидизации EDSS), а у пациентов с ВПРС наблюдалось продолжение прогрессирования неврологических нарушений на фоне терапии, сопровождающееся дальнейшей атрофией головного мозга [7].

Уже на стадии первых пилотных исследований препарата большое внимание уделялось показателям безопасности терапии, учитывая иммуносупрессивный механизм его действия [9]. На фоне введения алемтузумаба отмечались острые реакции, которые совпадали по времени с инфузией препарата («инфузионные реакции») и выражались в лихорадке, общей слабости и головной боли. Это - ожидаемая немедленная иммунная реакция на введение белкового препарата. Предотвратить появление этих симптомов удавалось с помощью премедикации кортикостероидами [6, 8]. С самого начала исследований препарата был получен первый сигнал о возможном развитии аутоиммунных осложнений на фоне терапии [7-9, 12]. Так, у 27% пациентов, получавших алемтузумаб, были выявлены аутоиммунные заболевания щитовидной железы, а у 1 пациента был диагностирован синдром Гудпасчера - системное заболевание, возникающее в результате продукции аутоантител, главным образом, к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких [12].

На основании полученных результатов и продемонстрированной высокой эффективности препарата в отношении cнижения частоты обострений было спланировано рандомизированное с односторонним ослеплением клиническое исследование 2-й фазы СAMMS223, в котором алемтузумаб сравнивался с высокоэффективным иммуномодулирующим препаратом - интерфероном бета-1а (β-ИФН-1а) для подкожного введения. В этом исследовании активное участие приняли несколько российских неврологических клиник.

Во 2-ю фазу исследования были включены 334 пациента с РРС, ранее не получавшие иммуномодулирующую терапию [8]. В исследование включались пациенты с достоверным диагнозом РС по критериям Мак Дональда, с длительностью заболевания не более 3 лет, баллом по шкале EDSS не более 3,0 и наличием, по меньшей мере, 1 очага, накаплива­ющего парамагнитный контраст на МРТ. Пациенты исключались на этапе скрининга, если ранее получали иммуномодулирующую терапию, имели указание в анамнезе на аутоиммунное заболевание щитовидной железы или клинически значимый титр антител к рецептору тиреотропного гормона в сыворотке крови. Пациенты были случайным образом в соотношении 1:1:1 распределены в группы: β-ИФН-1а подкожно 44 мкг 3 раза в неделю либо до 3 годовых циклов (1-й год - 5 дней; 2-й и 3-й - 3 дня), внутривенного введения алемтузумаба в дозе 12 мг в день либо 24 мг в день. Все пациенты получали 1 г метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней в периоды введения препарата. Планируемый период участия для каждого пациента составлял 36 мес с комплексным обследованием каждые 3 мес. Информация о нежелательных явлениях собиралась на протяжении всего исследования и еще в течение 36 мес после его окончания (в общей сложности наблюдение продолжалось 6,5 года) [8].

В сентябре 2005 г. исследование алемтузумаба было приостановлено в связи с развитием у 3 пациентов иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП). После этого была разработана программа, предназначенная для раннего выявления и адекватного лечения ИТП, в рамках которой было выявлено еще 3 случая ИТП. Исследование было снова продолжено в 2008 г.

При анализе результатов исследования оказалось, что по сравнению с β-ИФН-1а подкожно терапия алемтузумабом привела к снижению частоты обострений на 74% (p<0,001). Эффект был несколько более выражен в группе больных, получавших алемтузумаб в дозе 24 мг (12 мг - 69%; 24 мг - 79%). На фоне лечения алемтузумабом значительно (на 71% по сравнению с β-ИФН-1а подкожно; p<0,001) снизился риск прогрессирования инвалидизации по шкале EDSS. Эффект был несколько более выражен в группе больных, получавших алемтузумаб в дозе 12 мг в день, (12 мг в день - 75%; 24 мг в день - 67%). Отчетливые клинические эффекты алемтузумаба подтверждались данными МРТ: к 24-му месяцу терапии отмечено достоверное различие между группами алемтузумаба и β-ИФН-1а подкожно в объеме Т2-очагов, в то же время различие к 36-му месяцу перестало быть статистически достоверным [8].

Из 334 пациентов, рандомизированных в исследование CAMMS223, 198 больных (79% из исходных групп терапии алемтузумабом 12 мг в день и 24 мг в день и 63,5% - из группы β-ИФН-1а подкожно) приняли участие в продолженном исследовании, которое длилось в течение 5 лет и было спланировано с целью изучения долгосрочной эффективности и безопасности алемтузумаба по сравнению с β-ИФН-1а подкожно. Более высокая эффективность алемтузумаба, продемонстрированная в ходе 2-летнего исследования, была подтверждена и в ходе 5-летнего периода наблюдения. Так, через 5 лет у больных из группы терапия алемтузумабом риск подтвержденной прогрессии инвалидизации был на 72% ниже по сравнению с больными из группы терапии β-ИФН-1а подкожно, а частота обострений - на 69% (p<0,0001 для обоих сравнений) [4, 9, 11]. Пятилетний опыт наблюдения за участниками этого исследования показал, что у 65% участников не отмечалась клиническая активность заболевания (определяемая как отсутствие рецидивов и устойчивого роста инвалидизации, измеряемого в баллах по шкале EDSS) в течение 4 лет после последнего курса лечения, по сравнению с 27% больных, получавших β-ИФН-1а подкожно. Необходимо подчеркнуть, что положительный эффект терапии алемтузумабом сохранялся в течение всего периода последующего наблюдения даже у тех участников исследования, которые получили всего 2 курса препарата, т.е. имелось отчетливое позитивное последействие, связанное, вероятно, со сменой пула иммунокомпетентных клеток после введения алемтузумаба [4]. В период между 36-м и 60-м месяцами исследования проведение повторного курса алемтузумаба для закрепления клинического эффекта потребовалось только 9 пациентам [11]. Это наблюдение доказало устойчивое длительное позитивное влияние короткого курса терапии препаратом на течение РС.

При проведении полного обзора показателей безопасности учитывались данные 988 пациенто-лет на фоне терапии алемтузумабом и 376 пациенто-лет на фоне терапии β-ИФН-1а подкожно. Всего в исследовании отмечено 2 летальных исхода (один пациент погиб в результате дорожного происшествия, второй - в связи с развитием осложнения на фоне ИТП). Часто отмечались реакции на инфузию алемтузумаба, которые купировались с помощью симптоматической терапии [8, 9].

Наибольшее внимание обращают на себя инфекции и аутоиммунные заболевания. У 72% пациентов из группы терапии алемтузумабом отмечались инфекции средней и легкой степени тяжести.

У большей части из них (96%) это были инфекции верних и нижних дыхательных путей. Серьезные герпес-вирусные инфекции отмечены у 1,6% пациентов из группы терапии алемтузумабом и у 0,8% - из группы β-ИФН-1а подкожно. Все случаи инфекции характеризовались обычным течением и поддавались лечению противовирусными препаратами с благоприятным исходом.

Различные аутоиммунные заболевания были выявлены у 29,6% пациентов, получавших алемтузумаб, что потребовало внедрения программы управления рисками. Наиболее часто отмечали нарушения функции щитовидной железы (как гипертиреоз, так и гипотиреоз), которые выявлялись на ранних стадиях, на фоне стандартной терапии была достигнута компенсация. У 6 пациентов из группы терапии алемтузумабом развилась ИТП. Первый случай был вовремя не распознан и привел к фатальному интрацеребральному кровотечению, пять других случаев были выявлены на ранней стадии благодаря программе мониторинга. В этих случаях была достигнута ремиссия ИТП на фоне терапии без осложнений. У 1 пациента в рамках программы был выявлен синдром Гудпасчера на ранней стадии развития заболевания. После медикаментозного лечения отмечена нормализация функции почек. Таким образом, программы мониторинга (минимизации риска) терапии, внедренные в клинические исследования, помогли выявить заболевания на ранней стадии и улучшить исходы [8, 9].

В исследование CARE-MS-I был включен 581 пациент с РРС, ранее не получавший иммуномодулирующую терапию, с исходным баллом EDSS не более 3 и длительностью заболевания не более 5 лет. В CARE-MS-II принимали участие 840 более тяжелых больных, с более длительным течением РС (до 10 лет), лечившихся β-ИФН ранее, но с сохраняющимися обострениями. В исследовании СARE-MS-I пациенты были рандомизированы в 2 группы терапии: алемтузумабом 12 мг внутривенно в день (1-й год - 5 дней, 2-й год - 3 дня) и β-ИФН-1а подкожно 44 мкг 3 раза в неделю. В исследовании СARE-MS-II больных планировали разделить на 3 группы: лечившихся β-ИФН-1а подкожно 44 мкг 3 раза в неделю, алемтузумабом 12 мг в день внутривенно (1-й год - 5 дней, 2-й год - 3 дня) либо алемтузумабом 24 мг в день внутривенно (1-й год - 5 дней, 2-й год - 3 дня). Однако набор пациентов в группу терапии алемтузумабом в дозе 24 мг был преждевременно остановлен, в связи с этим статистически достоверные выводы можно сделать только для группы терапии алемтузумабом в дозе 12 мг. Так же, как и в исследовании 2-й фазы, все пациенты, лечившиеся алемтузумабом, получали по 1 г метилпреднизолона внутривенно 3 дня подряд 2 раза в те дни, когда проводилось введение препарата, т.е. 2 раза в год - в начале исследования и в 12-й месяц [6, 10]. Продолжительность обоих исследований была 2 года с регистрацией частоты обострений и степени инвалидизации в начале и конце исследования.

В оба исследования была включена программа обучения врачей и пациентов, а также программа минимизации рисков нежелательных реакций (мониторинг), включающая ежемесячные анализы крови, мочи, 1 раз в 4 месяца - обследование функции щитовидной железы.

В обоих исследованиях 3-й фазы через 2 года терапии различия в частоте обострений между группами терапии алемтузумабом 12 мг β-ИФН-1а подкожно было статистически достоверным (уменьшение на 55,5% в CARE-MS-I и на 49,4% в СARE-MS-II, р<0,0001 в обоих случаях). В исследовании CARE-MS-II была достигнута статистическая достоверность и по второй конечной точке - на фоне терапии алемтузумабом по сравнению с β-ИФН-1а подкожно риск прогрессирования инвалидизации снижался на 42% (р<0,001). В исследовании СARE-MS-I было отмечено прогрессирование инвалидизации в небольшом числе случаев в обеих группах (у 11,1% на фоне β-ИФН-1а и у 8% на фоне терапии алемтузумабом), что не позволило продемонстировать статистическую достоверность по данной конечной точке. В обоих исследованиях отмечена положительная, статистически достоверная динамика по показателю шкалы оценки функциональных систем - MSFC (Multiple Sclerosis Functional Scale) на фоне терапии алемтузумабом.

По данным МРТ, в исследованиях СARE-MS-I и -II алемтузумаб уменьшал пропорцию больных с активными или растущими T2- гиперинтенсивными очагами или очагами, накапливающими парамагнитный контраст (Gd+T1-очаги). Это подтверждает отчетливое противовоспалительное действие препарата, превосходящее по силе влияния высокодозный β-ИФН [7, 11].

При использовании алемтузумаба отмечен низкий уровень отмены препарата или прекращения участия в исследовании. Практически у 90% всех больных, принимавших алемтузумаб, в исследованиях 3-й фазы были отмечены инфузионные реакции. В подавляющем большинстве случаев они были легкими или умеренными и выражались в головной боли, сыпи, повышении температуры тела, тошноте, приливах, крапивнице и ознобе [5]. Инфекции были отмечены на фоне как β-ИФН-1а подкожно, так и алемтузумаба (45,5 и 67,3% в СARE-MS-I соответственно, 66,3 и 76,8% в СARE-MS-II). Как правило, инфекции были нетяжелыми, наиболее часто возникали инфекции верхних дыхательных путей, урологические, локализованные герпес-вирусные и грибковые. Частота развития опухолей одинакова во всех группах и соответствует популяционному риску [6, 10, 20].

У 18% пациентов в исследованиях CARE-MS-I и СARE-MS-II у 15,9% (при дозе 12 мг) и у 19,3% (при дозе 24 мг) отмечались аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Бо'льшая часть нарушений функции щитовидной железы (99%) купировалась приемом соответствующих таблетированных препаратов. Всего в обоих исследованиях 3-й фазы было диагностировано 10 случаев ИТП. Все они были выявлены на ранних стадиях в рамках программы мониторинга. Во всех случаях была достигнута ремиссия на фоне терапии без осложнений. Риск развития аутоиммунных осложнений при применении алемтузумаба коррелировал с высоким уровнем цитокина ИЛ-21, который был предложен в качестве биомаркера для оценки риска вторичных аутоиммунных заболеваний после курса терапии [18]. Мониторинг пациентов на предмет нарушений функции щитовидной железы и ИТП включен в протоколы всех исследований алемтузумаба при РС.

Хорошо известно, что снижение активности аутоиммунного воспаления замедляет и локальную, и диффузную атрофию мозга. Локальная атрофия в местах очагового поражения ткани проявляется на МРТ как зоны гипоинтенсивности на Т1-изображениях («черные дыры»), а диффузная атрофия - в виде уменьшения объема всего мозга, особенно таламуса, мозолистого тела, ствола мозга, расширения желудочков и субарахноидального пространства [1, 2].

Описан эффект нарастания «псевдоатрофии», когда из-за выраженного уменьшения отека в течение первых месяцев при МРТ-исследовании возникает впечатление «нарастания» атрофии. Считается, что чем быстрее и выраженнее противоспалительное влинияние, тем более выражен эффект псевдоатрофии. Поэтому для оценки реальной диффузной атрофии необходимо длительное наблюдение [3].

На стадии 2-й фазы исследования уже было отмечено достоверно менее выраженное снижение атрофии головного мозга на фоне терапии алемтузумабом по сравнению с β-ИФН-1а подкожно, которое было очевидно на протяжении всего исследования, хотя и в том, и в другом случае имела место псевдоатрофия из-за выраженного противовоспалительного эффекта препаратов [8]. Дополнительный специальный анализ подгруппы исследования CAMMS223 показал, что у участников исследования замедлилось прогрессирование инвалидизации после применения алемтузумаба, но не после применения β-ИФН-1a [9]. Это свидетельствует о том, что снижение степени инвалидизации связано не только с противовоспалительным эффектом алемтузумаба, но и его нейропротективным действием.

В исследованиях 3-й фазы СARE-MS-I и -II отмечено отчетливое влияние алемтузумаба на скорость прогрессирования атрофии мозга. Так, в исследовании CARE-MS-I различие по данному показателю с группой терапии β-ИФН-1а подкожно составило 42% (р<0,001) и в исследовании CARE-MS-II - 23% (p=0,012) [6, 10].

Механизмы этого нейропротективного действия продолжают изучать. Помимо противовоспалительного эффекта было показано, что после применения алемтузумаба периферические мононуклеарные клетки крови продуцируют повышенное количество нейротрофического фактора мозга (BDNF), тромбоцитарного фактора роста (PDGF) и цилиарного нейротрофического фактора (СNTF), а также фактора роста фибробластов (FGF) [19]. Установлено, что именно новые Т-лимфоциты являются основным источником СNTF и фактора роста нервных клеток после применения алемтузумаба. Эти клетки крови способствовали выживаемости нейронов крыс и увеличивали длину аксонов in vitro, эти эффекты частично отменялись при нейтрализации антителами к фактору роста нервных клеток и СNTF [19].

Полученные на сегодняшний день результаты клинических испытаний алемтузумаба свидетельствуют о том, что препарат эффективно влияет на основные клинические проявления заболевания, снижая частоту обострений и замедляя нарастание степени инвалидности у пациентов с РРС как без предшествующего лечения, так и у больных с субоптимальным ответом на ранее проводившее лечение β-ИФН-1а [13].

Если алемтузумаб будет разрешен для широкого применения, он может пополнить арсенал препаратов, применяемых для лечения в первую очередь тяжелых, злокачественных форм РС. Выявленные на сегодняшний день риски и нежелательные реакции, связанные с алемтузумабом, поддаются успешной коррекции при их ранней диагностике [12, 13, 20]. Разработка и внедрение соответствующей программы мониторинга безопасности алемтузумаба, включающая обучение как неврологов, так и пациентов, регулярные лабораторные тесты позволят поддерживать благоприятное соотношение польза-риск от терапии препаратом.