Возможность самостоятельного передвижения имеет важнейшее значение для сохранения самообслуживания пациентов с инсультом [1]. К двигательным нарушениям, которые наиболее дезадаптируют больного, относятся нарушения постурального баланса (НПБ) [1, 2]. Учитывая особенности регуляции двигательных функций, представляется полезной классификация нарушений ходьбы, основанная на идеях Н. Jackson об уровнях поражения нервной системы [3]. Разработка программы диагностики НПБ у пациентов с инсультом с учетом механизмов формирования расстройств равновесия явилась целью данной работы.

Обследованы 329 пациентов, 171 (52,0%) женщина и 158 (48,0%) мужчин, средний возраст 60,65±7,94 года, с церебральным инсультом.

Инсульт в каротидной системе выявлен в 63,8% случаев, в вертебрально-базилярной - в 32,5%, в обеих сосудистых системах - в 3,7%.

Критериями исключения пациентов из исследования стали: значительно выраженные НПБ и афазия в остром периоде инсульта; предшествующая инсульту деменция; наличие других неврологических заболеваний - опухолевых и инфекционных поражений ЦНС, черепно-мозговые травмы.

Включенные в исследование пациенты обследовались 4 раза на протяжении 1-го года заболевания: при поступлении и при выписке из стационара в остром периоде инсульта, в раннем и позднем восстановительном периодах.

Пациентам проводилось неврологическое обследование с оценкой степени тяжести клинических проявлений по 5-балльной шкале [4] и по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS). Для оценки структурных цереб­ральных изменений проводилась компьютерная (мультиспиральный томограф производства «General Electric») и магнитно-резонансная (томограф производства «Siemens») томография головного мозга.

Функциональное тестирование двигательной сферы выполнялось на основании определения статических и динамических НПБ соответственно по тестам Standing balance и M. Tinetti [5, 6], а также функциональной активности мышц [7, 8], функцио­нальных асимметрий человека [9]. Проводились психологическое (опросники Стреляу, депрессии Бека, тревожности Спилбергера) и нейропсихологическое (батарея лобных тестов) обследования, направленные на выявление аффективных и когнитивных расстройств [10-13]. Для объективной оценки НПБ проводилось стабилометрическое исследование на стабилометрической платформе «Стабилан-01-2» с использованием программного обеспечения «StabMed 2.08».

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0». Применялись методы описательной статистики, корреляционного, регрессионного анализа (коэффициент детерминации R², критерий Фишера, стандартная ошибка модели), t-тесты для сравнения двух зависимых и независимых выборок, а также непараметрические методы Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни. Сравнение частот исследуемого признака в разных подгруппах производилось с применением критериев Пирсона &khgr;², МакНемара &khgr;², поправки Йейтса. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

НПБ в остром периоде инсульта выявлены у 271 (82,4%) пациента. Расстройства равновесия проявлялись динамическими (271 пациент, 100,0%), а у половины больных - и статическими нарушениями (142 случая, 52,4%). У 58 пациентов в остром периоде инсульта равновесие было сохранено.

При обследовании пациентов было установлено, что НПБ сочетались с другими клиническими синдромами, такими как гемипарез, атаксия, нарушения зрения, гипестезия, когнитивные и аффективные расстройства (рис. 1).

При комплексной оценке на основании корреляционного и регрессионного анализа было установлено, что степень тяжести НПБ определялась не только выраженностью ведущих неврологических синдромов. При I варианте расстройств равновесия степень тяжести НПБ коррелировала, кроме гипестезии, вестибулярной атаксии, нарушений зрения, слуха (R²=0,77) и болевого синдрома (R²=0,74), с выраженностью псевдобульбарного синдрома (R²=0,90), когнитивных нарушений (R²=0,67); при II варианте, кроме гемипареза (R²=0,93) и мозжечковой атаксии, с когнитивными (R²=0,42), аффективными, зрительными нарушениями (R²=0,58) и гипестезией (R²=0,65); при III варианте, кроме когнитивных нарушений, с центральным парезом (R²=0,35), псевдобульбарным синдромом, избыточной массой тела (R²=0,78); при IV варианте, кроме аффективных расстройств (R²=0,79), с когнитивными нарушениями (R²=0,38), нейросенсорной туго­ухостью (R²=0,55), псевдобульбарным синдромом (R²=0,72) и избыточной массой тела (R²=0,45).

Развернутая характеристика 4 выделенных вариантов формирования НПБ у больных с инсультом представлена в таблице. Данные варианты различались не только по структуре нарушений, но и по степени выраженности отдельных клинических синдромов, что подтверждает разные варианты развития расстройств равновесия.

При анализе связи тяжести НПБ с показателями стабилометрии установлена статистически значимая обратная корреляция с рядом показателей. Особенно выраженной она была со скоростью перемещения (R= –0,81) центра давления (ЦД), длиной траектории ЦД в сагиттальной плоскости (R= –0,80), а также мощностью спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной части (R= –0,50).

По данным нейровизуализации, при разных вариантах развития расстройств равновесия достоверно (р<0,05) различалась частота встречаемости церебральных очаговых и атрофических изменений определенной локализации (рис. 2).

Структурные церебральные изменения определяют повреждение компонентов обеспечения движения. По нашим данным, при I варианте формирования НПБ наиболее поврежденным является сенсорный компонент, при II - моторный, при III - когнитивный, при IV - эмоциональный (см. рис. 1). Но при каждом варианте выявляется и другая локализация изменений в головном мозге. Это объясняет наличие клинических признаков повреждения и других компонентов обеспечения постурального баланса, хотя и менее выраженных: при I варианте - когнитивного, при II - когнитивного и сенсорного, при III - сенсорного и моторного, при IV - когнитивного. При всех вариантах развития расстройств равновесия обязательно отмечается повреждение блока инициации движений, что свидетельствует об единстве патогенетических механизмов формирования НПБ при инсульте (рис. 3).

В результате страдает программирование движения, причем моторное обеспечение повреждается в первую очередь при II и III вариантах. В итоге нарушаются выполнение движения и реализация постурального контроля.

В основе НПБ лежат механизмы разобщения, касающиеся не только корково-подкорковых структур, но и их связей с мозжечковыми, стволово-спинальными локомоторными центрами [14, 15], что подтверждают результаты проведенного исследования. Посредством двигательного корково-мосто-церебеллярного и чувствительного церебелло-таламо-коркового путей мозжечок оказывает корригирующее влияние на движения, обеспечивая их точность [16]. Двусторонние пути связывают мозжечок с ассоциативными полями лобной, задних отделов теменно-височной и затылочной долей преимущественно контралатерального полушария большого мозга. Эти связи участвуют в реализации интегративной деятельности мозга. Вследствие комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга при инсульте снижаются тормозные влияния на спинальные мотонейроны, обеспечивающие движение антигравитационных мышц. При этом важная роль принадлежит повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта.

Центральной структурой, обеспечивающей конечный и конкретный вариант управления движением, является моторная кора [6]. Построение новых моторных программ происходит в передних отделах коры больших полушарий (премоторной коре), а хранилищами этих программ с их сенсорной коррекцией остаются мозжечок и базальные ганглии [17]. Можно предположить, что моторная кора напрямую или опосредованно получает импульсы от других компонентов обеспечения моторного акта: сенсорного, когнитивного, психоэмоционального. По результатам проведенного исследования, дез­интеграция отдельных компонентов двигательного акта приводит к НПБ. Психоэмоциональный и когнитивный компоненты соответственно через лимбическую систему мозга и ассоциативную кору обеспечивают инициацию двигательного акта [14, 17]. Программирование движений происходит путем взаимодействия сенсорного и моторного компонентов. Следовательно, полученные результаты позволяют говорить о концепции деафферентации и дез­интеграции блоков двигательного акта, заключающихся в дефиците афферентного компонента движения, с нарушением его инициации. Это приводит к нарушению выполнения двигательного акта и реализации постурального контроля.

Таким образом, исследование статической и динамической части постурального баланса на основании тестов соответственно Standing balance и M. Tinetti позволяет выявить расстройства равновесия у пациентов с инсультом. Изучение неврологического статуса дает возможность выделить наиболее выраженный сопутствующий расстройствам равновесия клинический синдром, что дает возможность определить вариант формирования НПБ. Предлагаемый комплексный подход к выявлению расстройств равновесия позволяет разработать алгоритм диагностики НПБ у пациентов с инсультом (рис. 4).