В последнее десятилетие особое значение при оценке эффективности проводимого лечения стало придаваться ремиссии (РМ) [1, 2, 3]. С клинических позиций РМ представляет собой достаточно смешанную группу состояний, включающих как полное выздоровление, так и сохраняющиеся остаточные симптомы депрессии [4-6]. В этом аспекте РМ может быть разделена на полную - бессимптомную и парциальную - симптоматическую, или неполную. Изучение последней выявило, что у пациентов, достигших симптоматической РМ, в 70% случаев выявляется 1-2 симптома, а в 30% - более 3 остаточных симптомов большого депрессивного расстройства (БДР) [4]. При этом феноменологическая структура РМ определялась гетерогенной психопатологической симптоматикой. Наиболее часто регистрировались факультативные для депрессии симптомы: психическая или соматическая тревога, раздражительность [6], сексуальная дисфункция [7], нарушения сна, утомляемость, снижение интересов и активности [2]. В то же время основные симптомы депрессии (гипотимия, ангедония) [2] и симптомы, типичные для тяжелых депрессий (заторможенность, ажитация, потеря массы тела, поздняя бессонница и т.д.), наблюдались реже [6, 8, 9].

Остаточные симптомы, особенно характерные для депрессии (подавленное настроение, чувство безнадежности, снижение интересов, усталость), в РМ препятствовали полному восстановлению социального функционирования больного и способствовали значительному числу рецидивов заболевания [10-13]. G. Simon и соавт. [14] на основании связи выявленных симптомов с производительностью труда больных ввели понятие «пороговый эффект», а M. Zimmerman и соавт. [15] установили, что пороговым значениям соответствуют наличие 2-4 резидуальных симптомов. В работах A. Leon и соавт. [16] и J. Boulenger [17] было использовано понятие «функциональная ремиссия» (функциональная РМ), отражающее полное восстановление социальной адаптации больного. Несмотря на то, что частота формирования функциональной РМ выше при бессимптомных РМ, прямых корреляций между клиническим и функциональным восстановлением выявлено не было, что дает возможность рассмотрения клинических параметров и социальной адаптации как независимых переменных и объясняет факт более отставленного формирования функциональной РМ (от 2 до 8 мес) по отношению к клинической. Несмотря на это, ряд авторов [1, 12, 18, 19] сообщают о необходимости создания интегративной концепции РМ, включающей не только клинические, но и субъективные (социальное функционирование, качество жизни, благополучие, самочувствие) характеристики.

По количеству врачебных назначений при терапии депрессивных расстройств непсихотического уровня лидерство среди современных антидепрессантов сохраняет эсциталопрам, выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер» под торговым названием «ленуксин». Он относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). При этом эсциталопрам оказывает «двойное воздействие на серотонин» за счет «аллостерической модуляции» (взаимодействует с первичным и с вторичным - аллостерическим местом связывания белка-транспортера серотонина), практически не связываясь с серотониновыми (5-НТ), дофаминовыми (D1/D2), α-адренергическими, гистаминовыми, М-холинорецепторами, а также бензодиазепиновыми и опиатными рецепторами [20]. Эсциталопрам относится к антидепрессантам первого выбора при терапии умеренных и тяжелых депрессий за счет сочетания высокой эффективности [21, 22] с наиболее благоприятным профилем переносимости. Типичными нежелательными явлениями при его применении являются тошнота, усиление тревоги и инсомния легкой или умеренной степени, которые лишь в редких случаях требуют отмены препарата [23]. При назначении эсциталопрама достаточно быстро наступает редукция депрессивной симптоматики (14-28-й дни), и отставленный эффект в отношении улучшения социального функционирования (8-24 недель).

Цель исследования - изучение формирования клинической и функциональной РМ при терапии эсциталопрамом (ленуксин) больных непсихотическими депрессиями.

Исследование было выполнено в отделе терапии психических и поведенческих расстройств Государственного научного центра социальной судебной психиатрии им. В.П. Сербского, работающего на базе Московской психиатрической больницы №12 и Московского психоневрологического центра.

В исследование были включены больные, подписавшие информированное согласие, от 18 до 65 лет, с диагнозом по МКБ-10 (F3) - единичный депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство с депрессивным эпизодом. Критериями исключения были деменция, расстройства шизофренического спектра, пароксизмальные расстройства, употребление психоактивных веществ, биполярное аффективное расстройство, депрессивные расстройства психотического уровня, высокий суицидальный риск, хронические соматические заболевания в стадии выраженной декомпенсации.

На первом этапе всем включенным в исследование пациентам (98 человек) в течение 8 нед проводилась купирующая терапия эсциталопрамом в дозе 10-20 мг в сутки. В дальнейшем от участия в исследовании отказались 3 пациента по причине возникновения нежелательных явлений и отсутствия терапевтического эффекта.

На втором этапе исследования была сформирована выборка из больных, достигших состояния РМ. Таковых было 43 человека, 37 женщин и 6 мужчин. Их средний возраст был 38,72±10,36 года, лиц с высшим и незаконченным высшим образованием было 30 (69,77%), имели постоянную работу 26 (60,47%), состояли в браке 23 (53,49%). Диагноз «депрессивный эпизод» был поставлен в 25 (58,14%) случаях, «рекуррентное депрессивное расстройство» - в 18 (41,86%). Состояние средней степени тяжести имело место у 20 (46,51%), тяжелой степени у 14 (32,56%) и легкой степени - у 9 (20,93%). Средний балл по 17-пунктовой шкале Гамильтона (НAM-D-17) до начала терапии составил 22,56±4,58. Психопатологическая структура депрессии была в основном представлена тревожной депрессией - у 19 (44,19%) пациентов, истерическая депрессия была у 11 (25,58%), астеническая у 6 (13,95%) и апатическая у 5 (11,63%), которые вообще свойственны больным с легкими и умеренными непсихотическими депрессиями; реже отмечалась меланхолическая депрессия - у 2 (4,65%).

В исследовании применяли клинико-психопатологический метод с использованием шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкалы социальной дезадаптации Шихана. Нежелательные явления регистрировали при каждом визите по спонтанно предъявляемым пациентами жалобам.

Статистический анализ количественных данных осуществлялся с использованием компьютерной программы SPSS 17.0.

РМ оценивалась как редукция суммарного балла по шкале HAM-D ≤7, и доля лиц, достигших РМ, составила 45,26%. При анализе полной (бессимптомная) и неполной (симптоматическая) РМ было установлено, что последняя преобладала при курсовой терапии эсцитолопрамом. Она была отмечена у 35 (81,4%) больных и характеризовалась, с одной стороны, незначительной выраженностью остаточных симптомов (2,77±1,5 балла), а с другой - их гетерогенностью. Из симптомов РС следует отметить преобладание факультативных симптомов, а именно нарушений сна (у 19,54% больных), психической тревоги (у 10,34%), отсутствия осознания болезни (у 10,34%), ипохондрии (у 9,2%), соматовегетативных симптомов - (общих соматических симптомов (у 9,2%) и сексуальной дисфункции (у 6,9%)). Более полно эти симптомы представлены на рис. 1.

Использование подхода с количественной оценкой симптоматики позволило рассматривать РМ как континуум различных состояний - от полного отсутствия каких-либо симптомов (полная, бессимп­томная РМ) до малой депрессии со следующей ее градацией: полная РМ - моносимптоматическая РМ - полисимптоматическая РМ - РМ со структурой малой депрессии. Полная РМ характеризовалась отсутствием какой-либо остаточной симптоматики и встречалась у 8 (18,6%) пациентов, проходивших курсовое лечение эсциталопрамом. Структура моносимптоматической РМ определялась стойким изолированным остаточным симптомом, чаще всего инсомнического, тревожного и реже соматовегетативного и ипохондрического спектра. При полисимптоматической РМ наблюдалась консолидация факультативных для депрессивного состояния симптомов (соматовегетативные, ипохондрические, инсомнические, тревожные, когнитивные нарушения, адинамия и др.). При моносимптоматической и полисимптоматической РМ отсутствовали основные симптомы депрессии (гипотимия), являющиеся главными критериями депрессивного эпизода, которые регистрировались при РМ со структурой малой депрессии и сочетались с факультативными симптомами. Таким образом, с увеличением выраженности депрессии отмечалось усложнение ее клинической структуры. Курсовое лечение эсциталопрамом привело к преобладанию моносимптоматической РМ (44,19%), представляющей наиболее благоприятный вариант симптоматической РМ, а полисимптоматическая РМ и РМ со структурой малой депрессии наблюдались реже (23,26 и 13,95%, соответственно).

Уровень социальной адаптации больных, достигших РМ, оценивался по шкале Шихана. Функциональная РМ соответствовала достижению к концу курсового лечения по данной шкале 5 баллов [16, 17].

При терапии эсциталопрамом у 22 (51,16%) больных функциональной РМ показатели достижения были несколько выше по сравнению с 48,84% у 21 больного с нефункциональной РМ. Формирование функциональной РМ определялось клиническими типами ремиссии, снижаясь в ряду: полная РМ - 75%; моносимптоматическая 63,16%; полисимптоматическая 20% и РМ со структурой малой депрессии - 16,67%.

При анализе симптоматики после лечения эсциталопрамом была выявлена выраженная положительная корреляция (r=0,436; р=0,006) между уровнем остаточной симптоматики, оцениваемой по шкале HAM-D, и степенью социальной дезадаптации, оцениваемой по шкале Шихана, что свидетельствует о наличии зависимости социального функцио­нирования больных от такого клинического показателя, как выраженность остаточной симптоматики.

Восстановление социальной адаптации в различных сферах деятельности (работа, общение, семья) при нефункциональной РМ представлено на рис. 2.

При анализе РМ на основе динамики суммарных показателей шкалы HAM-D были выявлены статистически достоверные различия по сравнению с показателями до лечения уже на 1-й неделе лечения (р0,0001) (рис. 3).

Состояние РМ достигалось у большинства больных со 2-й по 4-ю неделю курсового лечения эсциталопрамом (2-я неделя - 37,21%, 3-я - 18,6%, 4-я - 37,21%) и меньшего - с 5-й по 8-ю (5-я неделя - 6,98%, 6-я - 2,33%, 7-я - 4,65%, 8-я - 2,33%).

Нежелательные явления наблюдались у 10 (23,26%) пациентов, проходивших курсовое лечение эсциталопрамом. Всего было зарегистрировано 14 случаев нежелательных явлений (0,32 на 1 пациента). Наиболее распространенными были жалобы вегетативного характера - на тошноту (28,57%), головную боль и снижение либидо (14,29%), реже - на запоры, головокружение, тахикардию, потливость, нарушение засыпания, усиление тревоги (по 7,14%). Наибольшее число нежелательных явлений возникало на 1-й неделе (35,71%). Дальнейшая динамика характеризовалась уменьшением их числа и выраженности. Так, на 2-й неделе нежелательные явления регистрировалась в 21,43% случаев, на 3-й - в 14,29%, а начиная с 4-й и по 7-ю неделю наблюдения - в 7,14%. На 8-й неделе нежелательные явления отсутствовали.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой частоте формирования клинической РМ (45,26%) у больных с непсихотическими депрессиями при курсовой терапии эсциталопрамом, что соответствует данным, опубликованным как отечественными [21], так и зарубежными авторами [22, 23]. У большинства больных наблюдалось формирование симптоматической РМ (81,4%) с выраженностью остаточных симптомов 2,77±1,5 балла. Гетерогенная остаточная симптоматика была в основном представлена факультативными симп­томами инсомнического, тревожного, соматовегетативного и ипохондрического спектров. Реже в РМ регистрировались симптомы, свойственные депрессиям: гипотимия, когнитивные нарушения, утрата интересов и активности. На основе дименсионального подхода было установлено, что клиническая РМ при терапии эсциталопрамом представляла собой гетерогенные по выраженности и психопатологической структуре состояния от полного отсутствия каких-либо симптомов (полная РМ) до подпороговых депрессий. При этом у больных преобладал наиболее благоприятный тип симптоматической РМ - моносимптоматическая РМ (44,19%).

При терапии эсциталопрамом у пациентов наблюдался также достаточно высокий процент формирования функциональной РМ (51,16%) с восстановлением социальной адаптации больных во всех сферах деятельности.

Наличие корреляций между функциональной РМ и выраженностью остаточной симптоматики, а также клиническими типами РМ свидетельствует о наличии связей между данными показателями и доказывает необходимость включения клинических и субъективных показателей в современную интегративную концепцию РМ.

У преобладающего числа больных клиническая РМ формировалась в достаточно ранние сроки (2-4-я неделя), что соотносилось по времени с периодом активной редукции выраженности депрессии (1-4-я неделя). Начиная с 5-й недели и до конца наблюдения отмечалось становление («дозревание») РМ. Восстановление социального функционирования отставало по времени от уменьшения выраженности депрессивной симптоматики.

Высокая эффективность эсциталопрама сочеталась с благоприятным профилем его переносимости, незначительным числом нежелательных явлений и тенденцией к их уменьшению на протяжении всего периода лечения.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте регистрации симптоматических РМ при терапии антидепрессантами, в том числе и группы СИОЗС. Это подтверждает лонгитудинальную теорию течения депрессивных расстройств, где РМ рассматривается как состояние, при котором сохраняется активность психопатологического процесса. У большинства больных на протяжении терапии эсциталопрамом наблюдается формирование моносимптоматической РМ и полного восстановления социального функционирования, что свидетельствует о высокой его эффективности при непсихотических депрессиях. Больным, у которых наблюдается формирование полисимптоматической РМ и РМ со структурой малой депрессии, требуется оптимизация проводимого лечения, для чего в качестве первого шага можно рекомендовать повышение дозы эсциталопрама.