Современная неврология, располагающая на сегодняшний день новейшими медицинскими и биологическими технологиями, вплотную подошла к решению коренных вопросов увеличения продолжительности жизни. Среди них один из главных - профилактика и лечение острых жизненно опасных состояний, в числе которых лидирующее место занимают инсульты. Являясь важнейшей медико-социальной проблемой, они дают самые высокие показатели по заболеваемости, смертности и инвалидности практически во всех странах мира. Несмотря на большое количество публикаций об эффективном лечении данной патологии [1], в среднем в России ежегодно регистрируется около 400 000-450 000 инсультов (80-85% из них - ишемические), из которых до 200 000 заканчивается летальным исходом (около 35% больных умирают в остром периоде заболевания), а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами. Многочисленные исследования показали, что инсульты являются одной из клинических форм цереброваскулярных заболеваний, поскольку инсульт, как правило, развивается на фоне хронической ишемии мозга, т.е. является определенной стадией (промежуточной или завершающей) цереброваскулярного заболевания. Однако этому постулату противоречат некоторые факты: во-первых, в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсультов у лиц молодого возраста; во-вторых, в 20-30% случаев этиология ишемических инсультов (ИИ) не выявляется (в этом случае инсульты рассматриваются как криптогенные) [1]. Данная ситуация отрицательно сказывается на разработке стандартов в терапии пациентов указанного профиля и требует огромных финансовых средств для лечения и реабилитации больных. Тем более что различные неврологические школы в своей практической деятельности используют собственные оригинальные доктрины, в которых приоритет отдается тем или иным задачам. В связи с этим проблема систематизации клинических и экспериментальных исследований по оптимизации терапии инсультов приобретает особую актуальность, а унификация лечения пациентов указанного профиля должна осуществляться на основе фундаментальных исследований факторов риска и механизмов повреждения нервной ткани.
Согласно ВОЗ, установлено свыше 300 факторов риска, связанных c инсультом, которые сведены в четыре категории: 1) основные модифицируемые факторы риска (высокое артериальное давление, атеросклероз, курение, гиподинамия, ожирение, нерациональная диета, сахарный диабет); 2) второстепенные модифицируемые факторы риска (социальный статус, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, прием определенных медикаментов); 3) немодифицируемые факторы риска (возраст, наследственность, национальность, пол); 4) «новые» факторы риска (гипергомоцистеинемия, васкулиты, коагулопатии) [2, 3].
Особенностью современного модуля факторов риска инсульта среди населения стало существенное «омоложение» артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза; манифестация заболеваний атеросклеротического генеза стала часто встречаться даже в 30-40-летнем возрасте, что значительно повлияло на алгоритм постановки диагноза лицам различных возрастных групп [4]. Не меньшее значение в развитии инсультов имеет характерное для значительных групп населения состояние хронического психического стресса, что в сочетании с нарушениями питания и вредными привычками, неблагоприятными экологическими факторами приводит к раннему развитию изменений, типичных для старения мозговой ткани [5]. Одной из возможных причин криптогенного инсульта, особенно у молодых людей, может быть употребление некоторых наркотических веществ, на первое место среди которых в последнее время выходит кокаин [6]. Механизмы, лежащие в основе острой цереброваскулярной патологии на фоне приема кокаина до настоящего момента не известны. Предполагают целый комплекс взаимодействующих факторов: вазоспазм, церебральный васкулит, повышение прокоагулянтной активности крови, кардиоэмболия, артериальная гипертензия. При этом, как было установлено, около 75% пациентов, перенесших кокаин-индуцированный инсульт, не имели в анамнезе каких-либо сердечно-сосудистых факторов риска.
Генетическая предрасположенность к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) относится к основным немодифицируемым факторам риска и получает все больше внимания в клинических исследованиях сосудистых заболеваний [7]. Однако исследования связи между определенными генотипами и заболеваниями часто трудновоспроизводимы. В частности, у больных с ИИ проводился анализ генетических ассоциаций с генами ренин-ангиотензиновой системы, генами NO-синтаз, генами, кодирующими метаболизм липидов, генами программированной клеточной гибели [8]. Полученные результаты о роли различных аллельных вариантов данных генов в развитии ИИ остаются противоречивыми, и лишь немногие из выявленных ассоциаций были подтверждены на независимых популяциях. Чрезвычайная сложность клеточных и молекулярных механизмов, опосредующих влияние молекулярных генов на физиологию человека, позволяет предположить, что исследования ассоциаций генотип-фенотип будут иметь одно из самых низких соотношений сигнал/шум среди любых других видов эпидемиологических исследований типа случай-контроль. В самом деле, патогенное влияние многих генетических факторов проявляется только при определенных условиях (курение, алкоголь, прием определенных медикаментов или наркотиков). Например, присутствие варианта Лейдена увеличивает риск тромботических событий в 2,6 раза [9]. Когда же пациентки, имеющие данный нуклеотидный вариант гена F5 (или другие генетические дефекты, влияющие на свертываемость крови), принимают пероральные противозачаточные средства, то риск тромбоза синусов возрастает почти в 30 раз, делая таким образом развитие этой патологии практически неизбежным [1]. Это говорит о том, что диета и образ жизни, теоретически, могут быть правильно скорректированы для минимизации риска развития сосудистой мозговой катастрофы. Таким образом, генетические факторы предоставляют уникальную возможность выработки индивидуальной профилактики цереброваскулярных заболеваний в соответствии с генетическими особенностями пациентов.
Все вышеуказанные факторы активизируют главное патогенетическое звено ИИ - эндотелиальную дисфункцию и изменение реологических свойств крови, которые лежат в основе тромбообразования. Тем не менее, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс острой церебральной ишемии индивидуален и особенности его течения определяются компенсаторными возможностями мозгового кровотока, фоновым состоянием метаболизма мозга и реактивностью нейро-иммуно-эндокринной системы. Нейропластические и регулирующие механизмы мозга в совокупности с гуморальными факторами гомеостаза столь мощны и биологически эффективны, что в каждый момент времени могут обеспечивать адекватные энергетические потребности нервной системы и сохранять клиническое благополучие. Но когда наступает истощение этих механизмов или срыв ауторегуляции в условиях либо внезапного уменьшения просвета сосуда (тромбоз, эмболия), либо повреждения целостности сосудистой стенки, возникает клиническое событие - инсульт. Поэтому в современной неврологии господствует доктрина о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения. В настоящее время подробно изучены основные закономерности острейшего периода ишемического нарушения церебральной гемодинамики и показано, что ведущими звеньями возникающего при инсульте патологического каскада являются глутаматная «эксайтотоксичность» с активацией интрацеллюлярных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и формирование оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера и внутримозговые микроциркуляторные нарушения [10].
Несмотря на многочисленные факторы риска, в настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ИИ является классификация TOAST [11], в соответствии с которой выделяют 5 патогенетических подтипов ИИ: вследствие атеросклероза крупных артерий - атеротромбоэмболический, кардиоэмболический, вследствие окклюзии мелкого сосуда - лакунарный, другой установленной и неустановленной этиологии.
Кардиоэмболический инсульт. В развитии нарушений мозгового кровообращения патология сердца играет более значительную роль, чем предполагалось ранее. Так, кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга является причиной 15-20% всех случаев возникновения ИИ.
Атеросклеротический (атеротромбоэмболический) инсульт. Возникает при стено-окклюзирующем поражении крупных магистральных и внутричерепных сосудов, но развитости и сохранности коллатеральных путей кровообращения. Характерно наличие паттерна поражения головного мозга в зоне смежного кровоснабжения («водораздела»).
Лакунарный инсульт. Патологический процесс развивается в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга. При данном варианте часто развиваются множественные, преимущественно мелкие инфаркты, возникающие на фоне артериальной гипертензии, при мелких кардиогенных эмболиях, ангиопатиях и коагулопатиях (антифосфолипидный синдром, васкулиты и т.д.).
Согласно данным НИИ неврологии РАМН, среди ишемических ОНМК уточненного генеза доля атеротромботических инсультов составляет 34%, кардиоэмболических - 22%, гемодинамических - 15%, лакунарных - 22%, инсультов по типу гемореологической микроокклюзии - 7% [12].
В основе дифференциальной диагностики инсультов лежит выявление клиническими и инструментальными методами (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, ультразвуковая допплерография магистральных, экстракраниальных и интракраниальных сосудов, дуплексное сканирование, компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная - МРТ и спиральная компьютерно-томографическая ангиография) причинно-следственной связи между паттерном нарушения церебрального кровоснабжения и поражением головного мозга.
Важно отметить, что грань между патогенетическими формами некоторых инсультов часто весьма условна: причиной неврологического дефицита могут быть ИИ, обусловленные стенозом крупных мозговых сосудов и кардиогенными эмболиями, кроме случаев возникновения единичного ишемического очага в так называемой стратегической зоне (гиппокамп, таламус, базальные отделы лобных долей).
Относительными признаками, подтверждающими ту или иную патогенетическую форму инсульта, можно считать сосудистые факторы риска, особенно АГ, наличие в анамнезе транзиторных ишемических атак (ТИА), появление на ранних этапах заболевания тазовых нарушений или нарушений ходьбы лобного типа, локальные изменения на электроэнцефалограмме (при исключении опухоли головного мозга). При КТ или МРТ у таких больных визуализируются множественные ишемические очаги, лейкоареоз, атрофия мозгового вещества с расширением ликворных пространств. Имеют значение локализация и размеры инфаркта, общее количество очагов.
Вследствие размытости диагностических критериев категория больных с «цереброваскулярной патологией» постоянно расширяется, вбирая в себя пациентов с АГ, разными хроническими психосоматическими расстройствами и др. Большое внимание привлекает проблема так называемых немых инсультов, следы которых выявляют при нейровизуализации как у пациентов с впервые диагностированным острым клиническим эпизодом, так и у людей, не имевших инсульта в анамнезе, что подтверждает представление о сосудисто-мозговом патологическом процессе как о континууме, определяющимся изменениями сосудистой стенки.
Учитывая сказанное, очевидна вторичность поражения вещества головного мозга при инсультах. Это делает понятным, почему идеальное лечение инсультов должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, инициировавшее поражение мозговой ткани (атеросклероз, АГ, васкулиты и др.), коррекцию основных неврологических синдромов, воздействие на церебральную гемодинамику (реперфузия) и метаболизм нервной ткани (нейропротекция). Данная врачебная тактика включает сочетание отдельных лечебно-профилактических компонентов, потому что вторичная профилактика инсультов проводится сразу после ОНМК с учетом их гетерогенности [4, 9].
Специфического медикаментозного лечения геморрагического инсульта (ГИ) не существует. Основное направление медикаментозной терапии данной патологии в остром периоде, как и в случае ИИ, направлено, главным образом, на предупреждение вторичного повреждения мозговой ткани, которое обусловлено снижением притока крови к головному мозгу и нарушением перфузии. Результаты недавних исследований [13] свидетельствуют о неэффективности разрабатываемой в настоящее время гемостатической терапии, на которую возлагали большие надежды, а ранее используемая эпсилон-аминокапроновая кислота не оказывает должного эффекта на очаг кровоизлияния, при этом увеличивая риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Поэтому стратегия ведения таких пациентов включает мониторинг уровня артериального давления (АД), температуры тела, показателей электролитного баланса и гликемии крови, а также профилактику ТЭЛА (введение прямых антикоагулянтов). Следует, однако, отметить, что в случае ГИ возможно развитие ряда состояний, требующих специфической терапии. У части больных, обычно на 3-5-е сутки заболевания, возникает спазм сосудов головного мозга с развитием в 15-20% случаев ИИ. Для профилактики этого состояния используют блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) и парентеральное введение магния сульфата. Необходимо помнить о высокой частоте развития эпилептического синдрома, наблюдающегося у таких больных, иногда протекающего в виде бессудорожных пароксизмов; а последние, в свою очередь, могут способствовать повышению АД с последующим увеличением риска повторного кровотечения.
В клинической практике для выявления подобного состояния используют электроэнцефалографию, а для профилактики развития - назначают противосудорожные препараты. Кроме всего прочего, у части больных с ОНМК по геморрагическому типу возможно развитие гидроцефалии, манифестирующей угнетением сознания, или наоборот - возбуждением, АГ, брадикардией. При нейровизуализационном исследовании головного мозга таких пациентов выявляется увеличение желудочков головного мозга. Наиболее оптимальным способом лечения подобного состояния признано дренирование желудочков головного мозга с установкой катетера (вентрикулостомия или наружное дренирование) [4, 14].
Основная цель лечения пациентов в остром периоде ИИ - восстановление кровотока в ишемизированной зоне головного мозга (терапевтическая реперфузия). В 1995 г. после многолетних исследований был опубликован доклад Национального института неврологических заболеваний и инсульта, представивший миру результаты лечения ОНМК по ишемическому типу с помощью внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП) [11]. Тогда, после одобрения этой процедуры в 1996 г. FDA, казалось, что ИИ побежден. Однако уже к 1998 г., несмотря на включение внутривенного тромболизиса в руководства по лечению инсульта, подобную процедуру получили не более 3% пациентов с ОНМК. Это было связано с задержками госпитализации больных в медицинские центры, возникновением большого числа осложнений от введения ТАП и выявлением целого ряда противопоказаний. Тем не менее внутривенное введение ТАП на настоящий момент является единственным действенным способом лечения ИИ. Основными показаниями для проведения процедуры являются: 1) возраст старше 18 лет; 2) клинический диагноз ИИ с наличием очаговых неврологических нарушений, которые при отсутствии лечения могут привести к значимому функциональному дефициту (в большинстве случаев оценка тяжести состояния больного по шкале NIHSS должна быть более 3 баллов); 3) достоверно подтвержденное возникновение симптомов инсульта менее чем за 3 ч до предполагаемого лечения. В двух европейских исследованиях - European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) [15] и ECASS II [16] изучалась возможность расширения терапевтического окна тромболизиса до 6 ч, однако эффективность метода подтвердить не удалось. Являясь по своей сути симптоматическим лечением, внутривенный тромболизис способствует ранней реканализации у 45-71% больных, однако у ⅓ пациентов в ближайшее время наблюдается реокклюзия, так как часто в этот период продолжается активное воздействие ключевого патогенного фактора. Кроме того, основная сложность применения тромболизиса связана с тем, что его эффективность высока в отношении атеротромботического и кардиоэмболического инсультов, составляющих 34 и 22% от всех подтипов острой церебральной ишемии. При других механизмах патогенеза (а это почти половина случаев) целью такой терапии может служить только оживление коллатерального тока крови. Следует отметить, что даже в том случае, когда процедура внутривенного тромболизиса проведена в срок с соблюдением всех условий протокола, после введения препарата нередко развиваются клинически значимые осложнения: кровоизлияния в головной мозг (6,4%) и отек Квинке (5,1%, чаще у больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Однако в целом у пациентов, получивших ТАП, возможность благоприятного исхода с минимальными неврологическими нарушениями или их полным отсутствием через 3 мес увеличивается на 30-50% [17].
С целью увеличения перфузии головного мозга через стенозированные сосуды и коллатерали целесообразно проводить мониторинг адекватного уровня АД и объема циркулирующей крови (ОЦК). В настоящее время, по данным контролируемых проспективных исследований, не определены показатели АД, при которых необходимо назначать гипотензивные препараты, а также сохраняется неопределенность относительно его целевых значений, скорости снижения и препаратов выбора. Для поддержания ОЦК чаще всего внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, не вызывающий изменения рН. С целью контроля объема инфузионной терапии осуществляют повторное измерение центрального венозного давления. В то же время необходимо отметить, что в ишемизированных участках головного мозга происходит нарушение ауторегуляции, поэтому снижение системного АД будет вызывать снижение перфузионного давления в зоне церебрального инфаркта и усиливать функциональный дефицит. При этом риск увеличения очага ишемии, связанного с гипоперфузией, выше для подкорковых областей, имеющих менее развитую сеть коллатералей. С целью предупреждения подобной ситуации необходимо поддерживать уровень АД у пациентов с АГ не менее 130 мм рт.ст., а для остальных - не менее 110 мм рт.ст. В случае снижения АД ниже этих уровней используют внутривенное струйное вливание растворов и вазопрессоров. Необходимо также следить и за положением больного в постели - его голова должна лежать горизонтально или быть приподнята не выше чем на 15°.
Вторичная профилактика инсульта направлена на предотвращение повторных мозговых катастроф (общий риск повторного ОНМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14% [18]). Этот уровень риска схож с таковым у больных с ТИА и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции у лиц того же возраста и пола. Стержнем вторичной профилактики считается назначение антиагрегантов, антигипертензивных препаратов и статинов [19].
По данным метаанализа результатов 287 клинических испытаний установлено, что длительный прием антиагрегантных средств (1 мес и более) уменьшает риск развития серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25% у больных, ранее перенесших ИИ или ТИА [20]. Однако антиагреганты при отсутствии постоянного контроля могут вызывать осложнения (обострение гастрита или язвенной болезни, геморрагии). При мультиинфарктном состоянии на фоне множественных кардиоэмболий, ангио- и коагулопатий (особенно при антифосфолипидном синдроме) показан прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в день, клопидогрел, дипиридамол 150-200 мг в сутки) и антикоагулянтов (при нарушениях ритма сердечной деятельности показан варфарин под контролем международного нормализационного отношения - МНО). При анализе результатов крупных многоцентровых исследований установлена относительная эффективность назначения ацетилсалициловой кислоты в остром периоде инсульта [21]. Препарат используется в дозе 75-300 мг в сутки, предпочтителен его прием в утреннее время в связи с особенностями циркадных колебаний активности тромбоцитов. Использование же антикоагулянтов на этой стадии инсульта должно быть ограниченным. Даже у пациентов с мерцательной аритмией риск развития повторной ишемии мозга в течение первых 14 дней после перенесенного инсульта составляет лишь 5-8%, а раннее назначение антикоагулянтов не снижает этого риска [22]. В то же время использование антикоагулянтов, в особенности у больных с обширными инсультами, увеличивает риск геморрагической трансформации ИИ. В связи с этим данной группе больных необходимо назначать антикоагулянты с большой осторожностью не раньше 2-14-го дня от дебюта инсульта и после выполнения нейровизуализации для исключения геморрагической трансформации или отека головного мозга.
В некоторых работах рекомендуется в остром периоде инсульта использовать гепарин, однако убедительных доказательств его эффективности в настоящее время нет. В большинстве случаев назначение гепарина оправдано при кардиоэмболических инсультах с высоким риском повторного ОНМК (верифицированные тромбы на клапанах сердца или пристеночные тромбы), при наличии атеросклеротической бляшки, закрывающей просвет крупной артерии с высоким риском дистальной эмболии, расслоения артерии, венозного тромбоза [23]. Таким больным в остром периоде возможно назначение гепарина с последующим переводом на варфарин. На долю атеротромботических инсультов приходится 30-50% от общего числа ИИ [24]. В основе острой ишемии при подобном варианте инсульта лежат тромботические осложнения атеросклероза, развивающиеся в области относительно молодых атеросклеротических бляшек, наиболее подверженных повреждениям и разрывам. Эффективность антитромботической терапии при данной патологии была доказана многочисленными клиническими исследованиями [25]. В ходе метаанализа результатов крупных клинических исследований по изучению эффективности антиагрегантных средств, воздействующих на различные звенья тромбообразования, и их комбинаций для предотвращения развития повторных ОНМК, показано, что различные антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел, варфарин) обладают в большинстве случаев примерно одинаковым профилактическим действием [26].
При мультиинфарктном состоянии на фоне АГ в основе вторичной профилактики инсульта лежит нормализация АД с коррекцией его измененного циркадного ритма. Медикаментозное снижение артериального давления приводит к существенному пропорциональному уменьшению риска инсульта, при этом индапамид снижает его на 29%, периндоприл (4 мг) вместе с индопамидом (2-2,5 мг) - на 43%. После инсульта или ТИА АД (независимо от его уровня) рекомендуется снижать с помощью диуретиков и/или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с учетом индивидуальной переносимости такой терапии. Большинство клинических исследований не подтверждает преимуществ той или иной терапии, за исключением данных о преимуществе лозартана над атенололом и хлорталидона над амлодипином. В последнее время появилось также много публикаций о значимой корреляции гипергомоцистеинемиии и риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта. Однако в исследовании VISP [27] было показано, что назначение фолиевой кислоты, пиридоксина и цианкобаламина - препаратов, снижающих уровень гомоцистеина в плазме крови, - неэффективно в качестве средств профилактики инсульта, поэтому скрининг на гипергомоцистеинемию и ее коррекция считаются экономически неоправданными. Третьим компонентом эффективной вторичной профилактики инсульта является снижение уровня холестерина в крови (использование статинов снижает риск повторного мозгового события в среднем на 24% [28]). У пациентов с ИИ или ТИА в анамнезе в первую очередь должна быть рассмотрена целесообразность назначения статинов (симвастатин). Вероятно, имеет значение плейотропное действие статинов - их противовоспалительные эффекты, реализующиеся в области атеросклеротических бляшек, приводящие к стабилизации последних. В этот период применение статинов является достаточно адекватным даже без контроля за уровнем холестерина. Назначение 20 мг в сутки аторвастатина, симвастатина или розувастатина обеспечивает целевое профилактическое действие (с обязательным контролем функций печени в процессе терапии). Роль гиперлипидемии и, в частности, гиперхолестеринемии в развитии церебрального инсульта долгое время являлась предметом научной дискуссии. С одной стороны, эксперты группы Prospective Studies Collaboration [29] показали, что между уровнем холестерина и мозговым инсультом нет четкой статистически значимой причинно-следственной связи. Этот факт касался в первую очередь ОНМК со смертельным исходом и прежде всего - ГИ. В исследовании MRFIT с участием более 350 000 мужчин среднего возраста продемонстрировано, что риск вероятной смерти, связанной с ГИ, является высоким у лиц с АГ и низким уровнем общего холестерина (менее 4 ммоль/л). [30].
С другой стороны, в ряде крупных исследований [2, 3] была показана положительная прямая связь между уровнем холестерина, в особенности его фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и ИИ.
У лиц с наличием атеросклероза сонных артерий гиперхолестеринемия выступает в качестве одного из важных предикторов развития инсульта и ТИА [19]. В NCEP III (National Cholesterol Education Program) (третьем отчете экспертов по определению, оценке и лечению гиперхолестеринемии) [31] в рамках Национальной образовательной программы по контролю уровня холестерина подчеркивается важность снижения концентрации ЛПНП и применения с этой целью двух главных подходов: изменения образа жизни и назначения соответствующей медикаментозной терапии. Изменение образа жизни включает уменьшение потребления с пищей насыщенных жиров и ХС, снижение массы тела и увеличение физической нагрузки. Следует обратить внимание, что все данные, на которых базируется необходимость применения статинов для предупреждения церебральных инсультов, получены в исследованиях, главной целью которых являлось выявление снижения частоты коронарных эпизодов. При этом, как правило, проводился анализ влияния терапии статинами на снижение суммарной частоты инсульта без учета анамнестических данных о том, является ли этот инсульт первичным или повторным.
При атеросклеротической форме ИИ наряду с антиагрегантами и антисклеротической терапией (диета, статины) при наличии стеноза более 70% от объема сосуда показаны реконструктивные операции. Несмотря на то, что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена в 1953 г., почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее безопасность и эффективность. Были опубликованы данные [32] многоцентрового исследования, проведенного в США и Канаде, по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных форм стеноза сонной артерии более 70%. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года вследствие получения убедительных данных, свидетельствующих о достоверно значимой эффективности оперативного вмешательства. При медикаментозном лечении через 2 года у 24% больных наблюдался инсульт, в то время как после каротидной эндартерэктомии инсульт возникал только у 7%, включая интраоперационные осложнения.
Другим важным направлением вторичной профилактики инсульта в его остром периоде является купирование гипергликемии [33, 34], которая способствует увеличению зоны обратимой ишемии и ее трансформации в инфаркт мозга, повышает риск развития кровотечений. Это происходит из-за накопления лактата и глутамата, усиления внутриклеточного ацидоза, повреждения клеточных мембран нейронов и глии.
Аналогичная зависимость существует между гипертермией и неблагоприятным исходом инсульта. Доказано [35], что повышение температуры тела у животных увеличивает метаболические потребности головного мозга, расширяет зону церебрального инфаркта. В связи с этим целесообразно снижать температуру тела с применением лекарственных препаратов (антипиретики) и физического воздействия (охлаждающее одеяло).
Следующий компонент комбинированного лечения ОНМК - нейропротекторная терапия. Нейропротекторы лишены большинства ограничений, связанных с временны`м фактором, сопутствующей патологией, тяжестью состояния пациентов, свойственных для тромболизиса, и могут быть использованы на всех сроках заболевания. Нейропротекцию условно разделяют на первичную, направленную на прерывание глутамат-кальциевого каскада (быстрые реакции, разворачивающиеся в первые минуты и часы после инсульта, способствующие формированию очагового некроза на фоне ишемии мозга) и вторичную, обеспечивающую прерывание отсроченных механизмов клеточной гибели: гиперпродукции оксида азота, оксидантного стресса, активации микроглии и связанных с ней иммунных сдвигов, локальных воспалительных процессов, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера. Нейропротекция включает применение антиоксидантов и препаратов, блокирующих локальную воспалительную реакцию, улучшающих трофическое обеспечение и предотвращающих апоптоз (магния сульфат, церебролизин, ноотропные и холинэргические лекарственные средства). Одновременно проводится репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей зону инфаркта головного мозга, активацию образования полисинаптических связей, увеличение плотности рецепторов. В основе назначения нейропротекторной терапии лежит достижение двух основных целей: увеличение периода терапевтического окна для проведения активной реперфузии и остановка каскада патологических процессов, инициирующих отсроченную гибель нервных клеток (апоптоз и некроз). В связи с данным обстоятельством «стало модным» приписывать нейропротекторные свойства традиционным и вновь создаваемым препаратам. Поэтому число современных лекарств с нейротрофическим действием достаточно велико. И здесь практикующим врачам необходимо четко разделять препараты с доказанным положительным эффектом и те, которым этот эффект приписывается без убедительных на то доказательств или даже a priori. Это касается, в частности, пирацетама. В рандомизированном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании PASS [36] было показано отсутствие эффективности пирацетама в лечении острого ИИ. В то же время патогенетически оправдано и доказано в ряде крупных зарубежных и отечественных клинических исследований использование средств, влияющих на метаболизм ацетилхолина в головном мозге. В недавно проведенном исследовании СОЛНЦЕ [37] было установлено, что на фоне терапии холином альфосцератом восстановление пациентов с ОНМК происходит в более ранние сроки главным образом за счет регресса расстройств сознания и двигательных нарушений.
Эффективная нейропротекторная терапия должна быть направлена на гомеостатический контроль над максимальным числом компонентов ишемического каскада при ОНМК посредством применения некоторых препаратов разнонаправленного действия. К числу последних в первую очередь относятся антигипоксанты, оказывающие эффективное воздействие на церебральную гемодинамику и метаболизм. Достижением отечественной науки в области создания антиоксидантных лекарств является мексидол (химическая формула 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат) - пионер антиоксидантной нейропротекции. Фармакологические свойства мексидола позволяют использовать его как нейропротектор в режиме монотерапии, а также в комплексном лечении инсультов. Мексидол хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, положительно влияет на обменные процессы в нейрональных и глиальных клетках, улучшает кровоснабжение головного мозга. За последнее десятилетие в отечественной неврологии накоплен уникальный опыт применения мексидола в медицинской практике и, особенно, у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Механизм действия мексидола связан с ингибированием свободнорадикальных процессов и перекисного окисления липидов, способностью стабилизировать биомембраны клеток, активировать энергосинтезирующие функции митохондрий, модулировать рецепторные комплексы и ионные токи, усиливать связывание эндогенных веществ, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга.
В экспериментальном исследовании А.В. Щулькина [38] обнаружено, что мексидол in vitro дозозависимо подавляет развитие глутамат-индуцируемой нейротоксичности, а также аскорбатзависимого (неферментативного) и НАДФН2-зависимого (ферментативного) железо-индуцируемого перекисного окисления липидов (ПОЛ), а в высоких концентрациях обладает способностью связывать супероксидный анион-радикал, значительно повышая активность Se-зависимой глутатионпероксидазы и умеренно снижая активность индуцибельной iNOS. Кроме этого, мексидол подавляет агрегацию тромбоцитов, уменьшает уровень общего холестерина и ЛПНП, нормализует реологические свойства крови, мембранных структур клеток, ионных каналов, синаптическую передачу. Антигипоксический эффект мексидола связан с повышением устойчивости мозга к ишемии и гипоксии, поэтому он оказывает исключительно положительное действие на течение острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.
Первичная нейропротективная терапия с использованием антигипоксантов должна начинаться в пределах «терапевтического окна», так как ее проведение в этот период уменьшает вероятность тяжелых инсультов, удлиняет безопасный период для проведения тромболитической терапии и, в ряде случаев, оказывает защитное действие при синдроме избыточной реперфузии.
В рандомизированно?