Социальное бремя, связанное с инсультом, во многом обусловлено постинсультными когнитивными нарушениями (КН). Развитие КН после инсульта связано с худшим функциональным восстановлением, низкой долгосрочной выживаемостью, бытовой, социальной и профессиональной дезадаптацией [1-3]. Показано, что в отдаленном периоде инсульта КН непосредственно связаны с острым нарушением мозгового кровообращения лишь в половине случаев, у остальных пациентов не исключается первично-дегенеративная или смешанная природа деменции [1, 4]. КН альцгеймеровского типа могут предшествовать инсульту у каждого шестого пациента [5]. В остром периоде инсульта проблема соотношения сосудистого и дегенеративного компонентов в структуре КН остается неизученной.

Целью настоящего исследования было изучение структуры КН в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта.

Обследованы 116 пациентов, 77 мужчин и 39 женщин, в возрасте от 30 до 84 лет (средний - 58,20±10,45 года), в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта.

Указание лиц, знакомых с пациентом, на наличие у него КН до инсульта являлось критерием исключения из исследования.

Неврологический дефицит оценивался с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS) на 4-7-й день заболевания. По результатам данной шкалы легкому инсульту соответствовала оценка от 1 до 7 баллов, инсульту средней тяжести - от 8 до 16 баллов включительно и тяжелому инсульту - свыше 16 баллов [3]. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов выполнена 102 (88%) пациентам, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга - 89 (77%).

Всем пациентам проводилось нейропсихологическое обследование на 3-4-й неделях инсульта с применением следующих тестов: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея тестов лобной дисфункции (FAB), монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), тест рисования часов (ТРЧ), тест «5 слов», таблицы Шульте (ТШ), тест на категориальную вербальную беглость (ВБ), тест «символы и цифры», гериатрическая шкала депрессии из 15 вопросов (ГШД).

Группу контроля составили 15 человек без установленных цереброваскулярных заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0; использовались U-критерий Манна-Уитни и корреляционный анализ по методу Спирмена. Результаты представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75% квартилей [25%; 75%].

В ходе исследования было выяснено, что 44 (37,9%) пациента имели среднее специальное, 29 (25,0%) - полное среднее, 25 (21,6%) - высшее и 18 (15,5%) - неполное среднее образование. Выраженность неврологического дефицита по NIHSS у 105 (90,5%) больных была легкой степени, у 10 (8,6%) - средней, тяжелый инсульт перенес 1 (0,9%) пациент; при этом 57 (49%) обследуемых имели правостороннюю локализацию очага ишемии, 59 (51%) - левостороннюю; у 80 (90%) очаг ишемии локализовался в бассейне средней мозговой артерии, у 9 (10%) больных - в бассейне задней мозговой артерии. Выявлено следующее распределение патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический - у 66 (74%) пациентов, кардиоэмболический - у 13 (15%), лакунарный - у 10 (11%). Среди сопутствующей патологии наблюдались артериальная гипертензия (94%), ишемическая болезнь сердца (18%), фибрилляция предсердий (10%), стенозирующий атеросклероз и нестабильные атеросклеротические бляшки прецеребральных отделов внутренней сонной артерии (73%) и сахарный диабет 2-го типа (22%).

Результаты нейропсихологического тестирования в обследуемой группе и группе контроля представлены в табл. 1.

Для более детального изучения когнитивных функций пациентов было произведено разделение всех нейропсихологических тестов и шкал по доменной принадлежности. Для характеристики доменов были разработаны 5 интегральных показателей: «внимание» - средний результат ТШ, «регуляторные функции» (РФ) - FAB, «память» - субтест MMSE «воспроизведение» + отсроченное воспроизведение теста 5 слов, «речь» - ВБ + субтест MMSE «речь», «зрительно-пространственные функции» (ЗПФ) - ТРЧ + субтест MMSE «конструктивный праксис», которые имели балльную оценку. Все интегральные показатели в группе инсульта были ниже таковых в группе контроля (p<0,0001). Для сравнения когнитивных доменов интегральные показатели у пациентов с инсультом были представлены в процентном выражении от значений контроля. Анализировались результаты обследования 89 пациентов, у которых были рассчитаны все 5 интегральных показателей.

На основании ранжирования интегральных показателей был получен общий для группы инсульта нейропсихологический профиль (рис. 1).

У наибольшего числа больных самым высоким являлся показатель «память», а самым низким - «внимание». Данные признаки были обозначены как ключевые, и на их основе проводилась дифференциация нейропсихологического профиля. Были получены 4 варианта нейропсихологической структуры когнитивной сферы (табл. 2).

«Типичный» и «типичный переходный» нейропсихологические профили соответствуют неамнестическому мультифункциональному типу УКР или дизрегуляторному типу УКР [6]. Данные профили характерны для сосудистых КН, так как отражают преимущественное расстройство нейродинамических и регуляторных процессов при сохранности первичных механизмов памяти. Разделение мультифункционального типа на подвиды отражает необходимость подчеркнуть снижение произвольного внимания как наиболее тонкий и специфический критерий КН в остром периоде инсульта. Сочетание сохранной памяти со сниженным вниманием является, на наш взгляд, наиболее характерным для влияния инсульта на познавательную сферу.

«Переходный» профиль характеризуется наличием лишь одного из указанных критериев типичности: сохранной памяти или сниженного внимания. Данный вариант подразумевает возможность доминирования в структуре когнитивных расстройств нарушения регуляторных, зрительно-пространственных функций и речи. Патогенетическое обоснование данного вида КН в остром периоде инсульта требует дальнейшего изучения.

«Атипичный» нейропсихологический профиль относительно соответствует амнестическому мультифункциональному типу УКР или комбинированному (мультифункциональному) типу УКР [6]. Данный профиль характеризуется преобладанием гиппокампального типа мнестических нарушений над нейродинамической дисфункцией и свидетельствует в пользу сочетания сосудистого и нейродегенеративного компонентов в патогенезе КН.

По данным нейропсихологического обследования пациентов с инсультом были построены графики для «типичного» и «атипичного» вариантов (рис. 2).

Взаимосвязи вариантов нейропсихологического профиля с возрастом, уровнем образования, подтипом, локализацией инсульта и сопутствующей патологией не выявлено. Бо`льшая тяжесть инсульта была ассоциирована с «типичным» вариантом КН (p=0,027). Нейропсихологические профили пациентов со степенью неврологического дефицита больше и меньше 3 баллов по NIHSS достоверно отличались по всем интегральными показателям (<0,01), кроме показателя «память» (рис. 3).

На основании полученных результатов можно заключить, что в остром периоде первого ишемического полушарного инсульта, в том числе у лиц трудоспособного возраста и пациентов с легкой степенью тяжести инсульта, не имевших познавательного снижения до инсульта, в 55-81% случаев определяются КН. Познавательные нарушения характеризуются гетерогенным нейропсихологическим профилем. Базовым нейропсихологическим дефицитом у данной категории больных являются нейродинамические нарушения, отражающие влияние острого ишемического процесса. У каждого пятого пациента имеет место амнестический профиль КН, что позволяет предположить наличие сопутствующего нейродегенеративного процесса. Манифестация КН у данной группы пациентов может являться следствием дезинтеграции познавательной деятельности мозга в результате инсульта. Комплексная оценка когнитивного статуса необходима всем пациентам в остром периоде инсульта, в том числе с целью раннего выявления лиц, относящихся к группе риска развития болезни Альцгеймера, для дальнейшего наблюдения данной категории пациентов у специалиста по КН.