У большинства наркологов, сталкивающихся в своей практике с суицидальным поведением при алкогольной зависимости, вероятно, возникал вопрос: является ли само суицидальное поведение тем единственным отличием между группами парасуицидальных и несуицидальных мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, либо отнесение к парасуицидальному алкогольному кластеру подразумевает наличие и других значимых для суицидологии и наркологии особенностей.

Напомним, что ранее рядом авторов уже предпринимались неоднократные попытки выделения особого суицидогенного типа алкоголизма [5-7], что подразумевало специфические условия наблюдения и диспансеризации таких больных, которые, безусловно, оправданы, если учесть повышенный риск фатального суицида [4].

В своем исследовании мы решили взглянуть на проблему с другой стороны: дизайн исследования не подразумевал ответа на традиционный вопрос: «что делает суицидальными больных с алкогольной зависимостью?», а предполагал изучение клинико-психологических особенностей пациентов с уже имеющейся суицидальной активностью в анамнезе (в мыслях или поведении), т.е. ассоциированных с суицидальными тенденциями.

Цель исследования - поиск отличий между группами мужчин с алкогольной зависимостью, имеющих и не имеющих в анамнезе указания на суицидальную активность. Основной задачей исследования являлась оценка влияния суицидальной активности на проявлении аутоагрессивности, наркологические и психологические особенности больных.

Обследовали 52 мужчин с алкогольной зависимостью, у которых в анамнезе отмечалась суицидальная активность (суицидальные попытки или суицидальные мысли), и 73 - без такой активности. Они соответственно составили 1-ю и 2-ю группы. Таким образом, общее число обследованных было 125 человек.

Возраст больных 1-й группы был 41,3±4,1 года, 2-й - 42,1±4,4 года; продолжительность семейной жизни в этих группах был 14,0±6,5 и 16,2±6,0 лет соответственно. Группы были сопоставимы и по другим социально-демографическим показателям.

Все обследованные пациенты клинически находились во II стадии заболевания, тип употребления алкоголя - псевдозапойный.

Для выявления аутоагрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем использовался специальный опросник [3], который позволяет оценивать наличие признака в анамнезе вообще, а также в такие временны`е отрезки, как последние 2 года, добрачный, брачный периоды.

Для оценки личностно-психологических показателей больных использовалась батарея тестов, содержащая тест преобладающих механизмов психологических защит (LSI) Плутчека-Келлермана-Конте, опросник State Trait Anger Inventory (STAXI) Спилбергера, а также тест Mini-Mult (сокращенный вариант MMPI). Все тесты адаптированы для использования в нашей стране.

Статистический анализ и обработку данных проводили посредством параметрических и непараметрических методов математической статистики на базе компьютерной программы Microsoft Excel 2007 (с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона). Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±m.

Основные особенности несуицидального аутоагрессивного поведения в выделенных группах больных представлены в табл. 1.

Напомним, что такие суицидологические показатели, как суицидальные мысли и попытки, в табл. 1 отсутствуют, поскольку они являются фактором группообразования и, соответственно, свойственны только 1-й группе.

Основные предикторы аутодеструктивного поведения в группах пациентов приведены в табл. 2.

Из приведенных табл. 1 и 2 видно, что изученные группы отличаются по частоте различных проявлений несуицидального аутоагрессивного поведения. Для 1-й группы достаточно характерно рискованно-виктимное поведение. Это касается таких феноменов, как склонность к неоправданному риску, подверженность насилию, наличие потенциально опасного для жизни хобби, травматической патологии (ЧМТ). В 1-й группе достоверно чаще также встречается термическая травма в виде обморожений (более половины из которых получены в состоянии алкогольного опьянения) и чаще страдает профессиональная сфера, что несомненно является просуицидальным фактором [8].

Отметим, что с учетом приводимых данных можно считать доказанной гипотезу единства феномена аутоагрессии (ее суицидальных и несуицидальных форм) при алкогольной зависимости, поскольку основная масса несуицидальных паттернов поведения в общей группе больных формируется за счет показателей 1-й группы больных, носителей суицидальных типов аутоагрессивного поведения.

Рассматривая частоту предикторов аутоагрессивного поведения, можно констатировать, что по большинству из них 1-й группа достоверно отличается от 2-й. Стоит отметить, что их спектр охватывает большинство наиболее изученных и активно используемых в суицидологической практике предикторов. Представлен как импринтинговый (бихевиоральный) блок предикторов (наличие суицидентов среди близких родственников и друзей), так и блок суицидогенных эмоциональных состояний (одиночество, безысходность, склонность к депрессиям, длительному переживанию вины, мучительным угрызениям совести).

Суицидальным паттернам поведения в 1-й группе больных сопутствует склонность к гетероагрессии (субъективная оценка собственной личности как излишне агрессивной), подтверждаемая частыми актами насилия в отношении таких пациентов (поскольку насилие зачастую провоцируется собственным агрессивным и провоцирующим поведением, особенно в отношении сотрудников МВД, службы охраны и др.), а также фактами семейного насилия. Оговоримся, что ряд авторов подвергают сомнению наличие какой-либо связи между феноменами ауто- и гетероагрессии [2], однако наши результаты позволяют утверждать обратное, что согласуется с мнением других авторов [1] и, вероятно, позволяют рассматривать повышенную агрессивность мужчин с алкогольной зависимостью как один из факторов склонности к аутоагрессивным, в частности суицидальным, типам реакций.

Таким образом, из представленных данных видно, что в общей массе обследованных основной объем выявляемых предикторов аутоагрессивного поведения в значительной части формируется за счет показателей 1-й группы больных (эта же закономерность касается и несуицидальных аутоагрессивных феноменов, о чем говорилось выше).

Необходимо отметить большое количество случаев несуицидального аутоагрессивного поведения и его предикторов в 1-й группе пациентов, которое характеризует эту группу и в период жизни до вступления в брак (феномен добрачной аутоагрессивной почвы). Речь идет о том, что многие пациенты этой группы и до вступления в брак, а главное, еще до развития у большинства из них алкогольной зависимости, имели склонность к выраженному антивитальному поведению, а также мыслям и чувствам, что отличает их от пациентов 2-й группы. Характерно, что отмеченные отличия затрагивают важнейшие суицидологические предикторы, такие как склонность к депрессивным реакциям, периоды одиночества при формально присутствующих социальных контактах, моменты безысходности, навязчивые угрызения совести.

Сказанное выше, во-первых, касается рискованно-виктимных модусов поведения: травматической патологии (ЧМТ, в том числе неоднократных), подверженности насилию, склонности к риску, наличия потенциально опасных для жизни увлечений, субъективно расцениваемых как таковые. Во-вторых, наличия употребления наркотических средств - аутоагрессия, опосредованная через прием психоактивных веществ [4]. Отметим, что многие из обнаруженных отличий сохранят свое значение в период брачной жизни, т.е. добрачный аутоагрессивный фон транслируется и в ряде случаев усиливается после вступления в брак. В данном случае не приходится говорить об «алкогольном генезисе» аутоагрессивного поведения, поскольку воздействие алкоголя ложится на хорошо подготовленную антивитальную почву, и, возможно, алкоголь в данном случае является лишь инструментом и/или катализатором развития «доалкогольно-добрачной» аутоагрессии. Безусловно, это касается в основном той части больных, у которых алкогольная зависимость сформировалась уже в период семейной жизни, поскольку определенная часть обследованных мужчин при вступлении в брак уже имели клинику алкогольной зависимости (порядка 11%). Развивая эту мысль, коснемся добрачно-брачной динамики аутоагрессивного поведения (попыток самоубийств и суицидальных мыслей) в 1-й группе больных. Суицидальная активность имела место у 52 больных (41,6% от 125 обследованных). Добрачная суицидальная аутоагрессия была обнаружена у 18 (34,61% от общего числа), из них 4 (7,69%) имели исключительно добрачную суицидальную активность и не имели таковой в браке; у 14 (26,92% от общего числа) пациентов добрачное суицидальное поведение (суицидальные попытки и мысли) сохранилось/повторилось и в браке, что составило 77,77% от всех больных с добрачной суицидальной активностью. Брачная суицидальная активность диагностирована у 48 пациентов, причем у 34 (70,83%) из них суицидальные феномены появились впервые в браке, а у 29,67% имелась как добрачная, так и внутрибрачная суицидальная активность.

Пациенты с добрачной суицидальной активностью составили только 34,61% от общего числа пациентов-носителей суицидальных типов реакций, т.е. большинство обследованных впервые отмечают у себя возникновение классических аутоагрессивных феноменов уже в период семейной жизни и сформированной алкогольной болезни. Еще раз подчеркнем, что у большинства (77,77%) пациентов с добрачной суицидальной аутоагрессией подобные феномены сохранились и в период семейной жизни, что заставляет с повышенной суицидологической настороженностью относиться к этому контингенту.

Таким образом, в наркологической практике у мужчин с алкогольной зависимостью целесообразно, с учетом механизма добрачно-брачной диффузии классических аутоагрессивных паттернов, использовать комплексный признак наличия добрачной суицидальной активности (в мыслях и поведении), позволяющий с вероятностью порядка 80% прогнозировать риск возникновения подобных феноменов в дальнейшей жизни и снизить в том числе риск повторных фатальных суицидов. Это делает указанный признак одним из важнейших при оценке риска суицида при алкогольной зависимости и построении терапевтической программы.

Перейдем теперь к характеристике личностных и психологических особенностей изучаемых групп. Отличия между выделенными группами приведены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что 1-ю группу больных в большей степени характеризует тенденция во всех собственных неприятностях и неудачах видеть чужую вину, что сочетается с собственной пассивной позицией в отношении возможности влиять на ситуацию («что я могу сделать, если все против меня»). С этим хорошо сочетается использование регрессии и замещения как ведущих механизмов психологической защиты, когда субъект заменяет решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях, зачастую не устраняющие проблемной или конфликтной ситуации, и для разрядки подавленных эмоций свою активность направляет на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства.

Данные теста STAXI весьма показательны. Зависимые от алкоголя мужчины с суицидальной активностью в анамнезе обнаруживают достоверно высокие показатели по шкалам, отражающим оба направления выражения гнева и агрессии: как вовне (на других - гетерокомпонент), так и на себя (аутокомпонент) при значительно более низких показателях субъективной способности контролировать процесс немедленного выражения агрессивных импульсов.

Показатели подшкал Hs (1), D (2), Pd (4), Sch (8) теста Mini-Mult были достоверно выше у больных с суицидальной активностью (1-я группа), что характеризует их как людей пассивных, не уверенных в себе, медленно приспосабливающихся, легко теряющих равновесие в социальных конфликтах, что приводит к социальной дезадаптации, сопровождающейся агрессией и склонностью к конфликтному поведению, пренебрежению социальными нормами и ценностями. Их настроение - часто неустойчивое, при малейших неудачах они впадают в отчаяние, характерной чертой является также сложность в принятии самостоятельных решений, эмоциональная холодность и отчужденность в межличностных отношениях, что хорошо соответствует профилю психологических защитных механизмов и данным теста STAXI.

Анализируя наркологические показатели в изученных группах, было обнаружено, что имеется целый ряд отличий по клиническим характеристикам, особенностям формирования алкогольной зависимости и результатам терапии заболевания, которые отражены в табл. 4.

Как следует из табл. 4, изученные группы больных имеют существенные различия в клинике и динамике алкогольной зависимости. Тип течения алкогольной зависимости в случае наличия у пациента суицидальных паттернов в поведении и/или мышлении можно описать как гораздо более неблагоприятный (агрессивный) по сравнению с остальными пациентами. Прежде всего это касается частоты высокопрогредиентного типа формирования алкогольной зависимости и относительной редкости низкопрогредиентного развития. Формирование абстинентного синдрома при этом возникает в более раннем возрасте. Пациенты, имеющие суицидальную активность, более склонны к употреблению различных суррогатов алкоголя с нередкими отравлениями. Продолжительность псевдозапойного периода, толерантность к алкоголю в 1-й группе больных значительно выше, чем у пациентов 2-й группы. Обращают на себя внимание существенные различия в отношении результатов лечения, продолжительность ремиссий в группе больных с суицидальной активностью значительно меньше, большинство из пациентов этой группы неоднократно неуспешно лечились в прошлом.

По результатам проведенного исследования могут быть сделаны следующие выводы: 1. С позиций суицидологической и наркологической практики группы мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с и без суицидальной активности в анамнезе имеют большое число отличий. Несмотря на общую нозологическую сущность, наличие суицидальной активности вносит существенные коррективы в глобальный аутоагрессивный профиль группы, нозоморфоз и клиническое своеобразие алкогольной зависимости. 2. Полученные данные, во-первых, представляют теоретический научный интерес, расширяя наши знания о роли и месте феномена аутоагрессии в клинике алкогольной болезни. Во-вторых, имеют непосредственное практическое значение, акцентируя внимание наркологов на значении выявления аутоагрессивных, в частности суицидальных, паттернов у пациентов, зависимых от алкоголя. 3. Выделение парасуицидальной группы из общей массы мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, оправдано с позиций наркологической специфичности и возможности использовать дифференцированные схемы лечения с привлечением провитальных психотерапевтических техник.