Ключевую роль в диагностике церебрального инсульта играют нейровизуализационные методы - компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ без контрастного усиления является менее чувствительным методом по сравнению с МРТ [1].

Оценка перфузии мозга с помощью КТ и МРТ дает дополнительную информацию о состоянии церебральной гемодинамики, но до настоящего времени существуют различные взгляды на то, как лучше идентифицировать необратимо поврежденное вещество мозга (ядерную зону) и определять участки критически сниженного мозгового кровотока (область пенумбры).

E. Bandera и соавт. [2] указывают, что в зависимости от используемых методов (мультимодальные КТ-исследования, включающие КТ без контрастного усиления, перфузионные изображения и КТ-ангиографию; МРТ-исследования с дифузионно-, перфузионно-взвешенными изображениями, МР-ангиографией; позитронно-эмиссионная томография) степень снижения мозгового кровотока (CBF) в области ишемической полутени (пенумбры) определяется как 14,1-35,0 мл/100 г/мин. При снижении данного показателя до 4,8-8,4 мл/100 г/мин в течение 5-8 мин развивается необратимое повреждение - ядерная зона инфаркта.

Теоретические основы метода КТ-перфузии (КТП) были описаны L. Axel в 1979 г. [3], уже через 7 лет после появления первого компьютерного томографа, однако ее использование в рутинной практике стало возможным лишь в 1990-е годы после внедрения мультиспиральных КТ-сканеров с высокой скоростью получения изображений и усовершенствованным программным обеспечением.

В связи с широким распространением тромболитической терапии при ишемическом инсульте, в том числе и в Российской Федерации [4-6], а также внедрением мультиспиральных КТ-сканеров в клиническую практику, актуальным является дальнейшее изучение возможностей КТП мозга в остром периоде ишемического инсульта.

Цель исследования - оценка основных перфузионных показателей мозга в острейшем периоде ишемического инсульта и их связь с клиническими изменениями.

В исследование были включены 27 больных, 17 мужчин и 10 женщин, в возрасте от 29 до 81 года (средний - 58,9±13,3 года), с ишемическим инсультом, поступивших в клинику в течение первых 72 ч от начала развития заболевания. Исключались пациенты с признаками внутричерепных кровоизлияний, транзиторными ишемическими атаками, непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, почечной недостаточностью или другой тяжелой сопутствующей патологией.

Тяжесть инсульта при госпитализации оценивалась по шкале NIHSS [7]. Функциональный исход заболевания определялся по модифицированной шкале Рэнкина [8] на 30-е сутки заболевания. На основании данных клинической картины, результатов КТ, дуплексного сканирования магистральных артерий головы и эхокардиографии устанавливался патогенетический вариант инсульта в соответствии с критериями TOAST [9].

После обследования и исключения всех противопоказаний больным, поступившим в клинику в первые 3 ч от начала заболевания, проводился системный тромболизис в соответствии с международными рекомендациями и методическими рекомендациями НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта Российского национального исследовательского медицинского университета: алтеплаза в дозе 0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг, 10% в виде болюса внутривенно в течение 1 мин, оставшаяся доза в течение часа [10, 11].

Всем больным при госпитализации выполняли бесконтрастное КТ-исследование, которое в последующем дополняли перфузионной КТ головного мозга на сканере Toshiba Aquilion 64. Для КТП использовалось контрастное вещество визипак (йодиксанол) с концентрацией 320 мг йода/мл в дозе 50 мл, которое вводили через кубитальный катетер при помощи инъектора. Согласно данным клинической оценки больного и неврологического статуса определялась область мозга для проведения КТП (область базальных ганглиев и внутренней капсулы при каротидном инсульте или структуры задней черепной ямки при вертебрально-базилярном инсульте).

После построения перфузионных карт рассчитывались следующие показатели для очага поражения и контралатерального симметричного участка мозга: CBF (cerebral blood flow, уровень мозгового кровотока, мл/100 г/мин), CBV (cerebral blood volume, объем крови, мл/100 г), TTP (time to peak, время достижения пиковой концентрации контрастного вещества, с) - время от начала введения контрастного агента до достижения его максимальной концентрации, MTT (mean transit time, среднее время прохождения контраста, с) - среднее время, за которое кровь с контрастным препаратом проходит по сосудистому руслу выбранного участка вещества мозга. Перед проведением КТП измерялся уровень артериального давления (АД).

С целью изучения динамики очага поражения, а также для верификации возможного развития геморрагической трансформации КТ-исследование выполнялось повторно на 4-6-е сутки заболевания. На полученных изображениях рассчитывался объем очага поражения мозга в см³.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 16.0. Категориальные переменные сравнивали с помощью теста χ² и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения. Ассоциация между непрерывными переменными оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Значение вероятности менее 0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую значимость.

У включенных в исследование пациентов выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении была в диапазоне от 3 до 30 баллов, составляя в среднем 12,0±7,9 балла. У 13 (48,1%) пациентов очаг ишемического поражения локализовался в каротидной системе, у 14 (51,9%) - в вертебрально-базилярной системе. Среди пациентов, включенных в настоящее исследование, преобладали лица с атеротромботическим и лакунарным патогенетическими вариантами инсульта (по 37,0% соответственно), на долю инсульта неустановленной этиологии приходилось 14,8%, в 7,4% случаев был диагностирован кардиоэмболический вариант. Уровень 30-дневной летальности в анализируемой группе составил 22,2% (6 больных). Хорошее функциональное восстановление нарушенных неврологических функций к 30-му дню заболевания (балл по модифицированной шкале Рэнкина от 0 до 2) наблюдалось у 11 (40,7%) больных, удовлетворительное (3-4 балла) - у 8 (29,6%), неудовлетворительное (5-6 баллов) - также у 8 (29,6%).

В 7 (25,9%) случаях КТП была выполнена в течение 3 ч от начала развития заболевания, 5 (18,5%) больным - в промежутке от 3 до 24 ч, 3 (11,1%) - в течение 48 ч и 12 (42,9%) - на 3-и сутки от начала инсульта.

Анализ перфузионных карт, полученных в первые 3 ч от начала развития заболевания, выявил достоверные различия по CBF и MTT между очагом ишемического поражения и контралатеральным интактным участком вещества головного мозга. Достоверных различий по показателям CBV и TTP выявлено не было (табл. 1).

При изучении результатов КТП, выполненной в пределах от 3 до 24 ч от начала инсульта, выявлялись достоверные различия по всем перфузионным показателям между областью ишемического поражения и контралатеральным участком в противоположном полушарии (табл. 2).

У пациентов, которым КТП головного мозга была выполнена более чем через 48 ч от начала развития симптомов инсульта, не наблюдалось достоверных различий ни по одному из перфузионных показателей (табл. 3).

Выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателя CBF в области очага ишемического поражения и уровнем диастолического АД, измеренного непосредственно перед КТ-сканированием головного мозга (r= –0,43; р=0,025). У больных с локализацией очага поражения в каротидной системе также обнаружена отрицательная корреляционная связь между показателем CBV в области ишемического повреждения и диастолическим АД (r= –0,57; р=0,04).

Отмечены более высокие значения показателей CBF и CBV у лиц с хорошей степенью функционального восстановления по сравнению с больными, у которых отмечался неблагоприятный исход по модифицированной шкале Рэнкина (36,06±31,46 против 9,41±9,1 мл/100 г/мин; р=0,003 для CBF; 3,06±1,79 против 1,6±0,9 мл/100 г; р=0,04 для CBV).

Таким образом, выявлено, что в первые 3 ч от начала инсульта в очаге поражения отмечается достоверное уменьшение показателя перфузии (CBF) при увеличении среднего времени прохождения контраста в веществе мозга (МТТ), имеется тенденция к увеличению времени достижения максимальной концентрации контрастного агента, а показатель CBV достоверно не изменяется.

Как было показано в ряде исследований, увеличение временны'х показателей прохождения контраста (МТТ или TTP) при неизмененном CBV может свидетельствовать о наличии только перфузионных нарушений при отсутствии необратимого ишемического поражения вещества мозга. При уменьшении показателя CBV можно предполагать формирование ядерной области инфаркта, т.е. зоны с необратимым ишемическим повреждением вещества мозга [12].

В настоящем исследовании выявлены изменения всех перфузионных показателей при исследовании в промежутке от 3 до 24 ч от начала инсульта, что свидетельствует о формировании ядерной области ишемического поражения. При исследовании на 3-и сутки инсульта достоверных различий не наблюдалось, что, вероятно, можно объяснить достаточно большой представленностью больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе. При раздельном же анализе в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита было выявлено, что у пациентов с тяжелым инсультом (14 баллов и более по шкале NIH) и, соответственно, более обширными очагами поражения головного мозга, наблюдались достоверные различия таких перфузионных показателей, как CBF и CBV.

Таким образом, использование метода перфузионной КТ позволяет выявить изменения показателей перфузии, которые связаны с тяжестью и исходами инсульта, что особенно актуально для принятия решения о проведении реперфузионной терапии за границами 3-4,5-часового «терапевтического окна». Можно также полагать, что имеется определенная динамика данных показателей в остром периоде инсульта, что требует дальнейшего исследования.

Настоящая работа выполнена при частичной поддержке Государственного контракта от 10 марта 2009 г. №02.522.11.2018 Министерства образования и науки Российской Федерации.