Исследования нейродегенерации при рассеянном склерозе (РС) показали, что у пациентов наблюдаются очаговые (в очагах воспаления и демиелинизации) и диффузные (в «кажущемся нормальным» белом и сером веществе) процессы дегенеративных изменений нервной ткани. Именно с диффузными дегенеративными изменениями связывают неуклонное прогрессирование заболевания с нарастанием неврологического дефицита. Механизмы повреждения нервных волокон и клеток при РС сложны и не окончательно изучены. Понимание механизмов, приводящих к накоплению неврологического дефицита, позволит разработать дополнительные методы терапии РС, так как существующая в настоящий момент иммуномодулирующая противовоспалительная терапия не позволяет полностью остановить прогрессирование заболевания.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является неинвазивным методом оценки толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Предполагается, что оценка степени повреждения сетчатки позволит мониторировать повреждение нервной ткани при РС и в других отделах ЦНС. ОКТ создает картину СНВС, состоящего из аксонов ганглиозных клеток, формирующих зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт [7, 13]. Поскольку в пределах сетчатой оболочки эти аксоны не покрыты миелином, СНВС представляется оптимальным структурным объектом для наблюдения и изучения процесса нейродегенерации, нейропротекции и, возможно, даже нейрорепарации. В отличие от перипапиллярной зоны, где СНВС состоит из аксонов, макула содержит еще и значительную долю нейронов комплекса ганглиозных клеток (КГК) сетчатки (около 34% всего объема макулы) [3]. В проведенных по этой теме исследованиях при РС основное внимание было уделено изучению состояния СНВС [2, 4, 6, 8, 14] и общей толщине сетчатки в макуле [3, 5, 12, 13].

Новое поколение оптических когерентных томографов, спектральные (С-ОКТ), отличается от предыдущих приборов лучшим разрешением получаемых изображений. Один из таких приборов, RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA), имеет программное обеспечение, позволяющее выделять КГК сетчатки, который включает в себя дендриты, аксоны и тела ганглиозных клеток сетчатки [1] и позволяет более детально оценить толщину этих структур без влияния внешних слоев сетчатки, изменение которых при РС отмечено лишь в малой степени [11]. Отдельное изучение внутренних слоев сетчатки в макуле, впервые проведенное нами [1], позднее описано только в одной публикации S. Saidha и соавт. [11], доступной on-line. Авторы использовали другой С-ОКТ, позволяющий изучать комплекс, объединяющий лишь две анатомические структуры - тела и дендриты ганглиозных клеток в макуле, без их аксонов. Данная работа является продолжением ранее опубликованных нами материалов [1].

Целью настоящего исследования было изучение параметров СНВС и КГК при РС, выявление ассоциации между этими показателями и клиническим состоянием пациентов для оценки перспектив использования данного метода для мониторинга тяжести заболевания и выраженности нейродегенеративного процесса.

Обследовали пациентов, находящихся под наблюдением в Московском городском центре рассеянного склероза (МГЦРС) в 2010-2011 гг.

Наблюдали 83 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет (средний - 36,21±10,6 года) с достоверным диагнозом РС по критериям Мак Дональда (2005).

30 здоровых, соответствующие по полу и возрасту пациентам с РС, составили группу контроля.

Преобладали пациенты с ремиттирующим РС - 75 (90%) человек, 8 больных имели вторично-прогредиентное течение РС.

В исследование не включались пациенты с выраженным нистагмом, с недостаточно прозрачными средами, перенесшие оптический неврит (ОН) в течение последних 3 мес, а также имеющие сопутствующие заболевания сетчатки и зрительного нерва.

Пациенты проходили полное неврологическое обследование, ретроспективно анализировали их истории болезни. Оба глаза каждого пациента подвергались имиджинговому обследованию на С-ОКТ (при этом офтальмологи не располагали данными о неврологическом статусе пациентов).

В группе пациентов с РС преобладали женщины - 50 (60,2%) человек. Средний уровень EDSS всех пациентов составлял 2,77±1,21 балла, длительность заболевания была от 1 года до 26 лет (средняя - 7,66±5,96 года). Большинство (73%) пациентов с РС получали на момент обследования терапию препаратами, изменяющими течение РС - ПИТРС (бета-интерфероны и глатирамера ацетат).

Для проведения анализа все больные РС были разделены на 2 группы: 1-я группа включала 48 пациентов, имеющих в анамнезе ОН как в виде первого проявления заболевания, так и развившегося позже на фоне текущего РС; сюда вошли пациенты с односторонними (30 человек) и двухсторонними (18) ОН; парные глаза пациентов с односторонним ОН исключались из анализа; 2-я группа - 35 пациентов, не имевших документированных указаний на перенесенные ОН.

ОКТ проводили на приборе RTVue-100 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA) по соответствующим протоколам (протоколы ONH и 3D Disc, GCC). В ходе исследования исключались сканы с грубыми артефактами от мелких движений глаз (нистагма) и с низким уровнем сигнала (анализировались только сканы, у которых индекс силы сигнала был выше 45), так как это могло повлиять на точность определения границ слоев сетчатки. Если при повторных сканированиях так и не удавалось получить сканы приемлемого качества, данный глаз исключался из исследования. В протоколе исследования параметров головки зрительного нерва (ONH) изучали следующие показатели: отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва (C/D Area Ratio), площадь нейроретинального пояска (Rim area), расчетный объем нейроретинального пояска (Rim Volume) и среднюю толщину СНВС (RNFL Avg.). В протоколе исследования КГК сетчатки (GCC) исследовали 3 показателя: среднюю толщину КГК (Avg. GCC), объем фокальной потери (FLV) и объем глобальной потери (GLV).

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета прикладных программ SPSS 13.0, версия для Microsoft Windows 7.

Пациенты всех трех групп (больные РС и контрольная группа) были однородны по возрасту и полу. Пациенты 1-й и 2-й групп достоверно не различались по тяжести (уровню инвалидизации) и длительности РС (табл. 1).

Исследование СНВС и КГК в этих группах показало, что в группе здоровых перипапиллярные нервные волокна имеют максимальную толщину (109,65±8,34 мкм), у пациентов с ОН в анамнезе толщина СНВС достоверно снижена (р<0,00001 по критерию Манна-Уитни) по сравнению с нормой (табл. 2 и 3), наиболее наглядно для показателя RNFL Avg. (рис. 1).

При оценке средней толщины КГК было установлено, что этот показатель у пациентов достоверно отличается от такового в группе контроля (табл. 3). При этом было выявлено достоверное отличие пациентов 1-й группы от пациентов 2-й группы - у пациентов, перенесших ОН, этот показатель был достоверно ниже (рис. 2).

Для определения ассоциаций изменений КГК с истончением СНВС проанализирована корреляционная связь наиболее информативных показателей, характеризующих эти анатомические структуры: GCC Avg. и RNFL Avg. (рис. 3).

Полученные результаты убедительно демонстрируют значимость протокола исследования КГК в характеристике состояния нейронов сетчатой оболочки глаза при РС. Есть основания полагать, что при этом заболевании изменения КГК выявляются несколько раньше, чем изменение СНВС.

Более тяжелые пациенты с РС имели более значительную атрофию СНВС и КГК - была выявлена отрицательная связь уровня инвалидизации пациента, оцениваемого по шкале EDSS, и параметров оценки клеток сетчатки: коэффициент корреляции по Спирмену r=–0,519, р<0,0001 для RNFL Avg. к EDSS; r=–0,41, р<0,00001 для GCC Avg. к EDSS (рис. 4 и 5).

Корреляции показателей состояния сетчатки с длительностью заболевания, а также с клинической активностью РС получено не было.

Таким образом, в обследованной когорте пациентов было зарегистрировано значительное снижение толщины СНВС и КГК у всех пациентов с РС по сравнению со здоровыми обследованными как при наличии предшествующих эпизодов ОН, так и без них. В то же время степень повреждения КГК оказалась выше у пациентов, перенесших ОН. Отмечена отрицательная зависимость показателей сетчатки и уровня инвалидизации пациента. В отличие от проведенных ранее исследований [10], в нашем исследовании с помощью нового поколения С-ОКТ проведено изучение состояния толщины КГК, корреляции этого параметра с другими характеристиками сетчатки и клиническим состоянием пациентов.

В настоящий момент отсутствует четкое представление о механизмах повреждения аксонов сетчатки при РС, однако последние данные патоморфологических исследований свидетельствуют в пользу сочетания процессов воспаления и дегенерации [7, 9]. Исследования толщины СНВС и КГК позволяют охарактеризовать выраженность аксонального повреждения при РС и могут рассматриваться как метод объективизации нейродегенеративного процесса, необходимой для изучения нейропротекции и нейрорепарации.