Исследования последних лет показывают, что у 25-40% больных с неврологическими нарушениями течение заболевания осложняется выраженной депрессией. К заболеваниям, при которых нередко развивается депрессия, относится и эпилепсия [2-14, 17, 20, 21]. По данным М. Robertson и М. Trimble [17], у 59,6% больных эпилепсией, госпитализированных в психиатрические больницы, отмечаются расстройства депрессивного спектра. По данным ряда авторов [8, 17], депрессия при эпилепсии наблюдается в 7 раз чаще, чем в общей популяции, причем у больных с диагнозом парциальной эпилепсии частота их выше в 17 раз. Депрессия не только часто выявляется у больных эпилепсией, но может предшествовать возникновению припадков. Существует предположение [3, 8, 15, 16, 19] о наличии общих патогенетических механизмов эпилепсии и депрессии.

В последние годы появилось значительное число исследований [12, 16, 17], свидетельствующих о том, что клиническое течение депрессии при эпилепсии имеет ряд особенностей, к которым относят преобладание в ее структуре аффекта тоски, адинамии и минимальную выраженность ажитации.

Тем не менее единого мнения о причинах возникновения периодов пониженного настроения при эпилепсии пока нет. Разноречивыми остаются данные и о связи локализации эпилептического очага и депрессии [2, 8, 13, 15, 21]. Практически отсутствуют также данные о депрессивных расстройствах у больных эпилепсией в периоде ремиссии припадков.

Цель настоящего исследования - изучение природы и особенностей клинических проявлений депрессивных расстройств у больных эпилепсией в период ремиссии припадков.

Были обследованы 150 больных эпилепсией, 67 (44,7%) мужчин и 83 (55,3%) женщины, у которых в течение длительного времени отсутствовали припадки. Средний возраст обследуемых составлял 27,6±3,1 года. Средняя длительность заболевания к моменту достижения ремиссии была 5,41±0,7 года. Длительность ремиссии варьировала от 0,5 до 10 и более лет (в среднем - 4,78±1,88 года). При этом 65 (43,7%) человек находились на фармакотерапии, обеспечившей достижение ремиссии, 51 (34%) - на этапе снижения лечебной нагрузки и 34 (22,7%) - на стадии полной отмены противосудорожной терапии.

В качестве скринингового инструмента для выявления депрессивного расстройства использовался опросник CES-D (Center of Epidemiological Studies of USA - Depression), который наиболее часто используется в мире для проведения эпидемиологического изучения депрессии [6], и был переведен и валидизирован в России. Для измерения тяжести депрессии применяли известную шкалу Гамильтона для депрессии, в версии из 17 пунктов (HAM-D-17).

В каждом случае с интервалами 3-6 мес проводилось электроэнцефалографическое исследование с визуальным и математическим анализом ЭЭГ. Визуальный анализ выполняли на основе классификации Е.А. Жирмунской [1]. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2 с с последующим картированием по системе BRAINSYS (Россия). При когерентном анализе ЭЭГ вычисляли показатели когерентности как отдельных ритмов, так и суммарных величин когерентности определенной области коры со всеми остальными зонами. Этот показатель отражал степень участия рассматриваемой области в интегративной деятельности мозга.

Статистическая обработка результатов включала определение стандартных статистических показателей. Анализ показателей когерентности проводили при помощи t-критерия Стьюдента после приведения значений когерентности к нормальному распределению по формуле Ln (Coh²/1-Coh²). Для статистической оценки непараметрических данных использовали t-критерий Вилкоксона. Показатели рассчитывали по общепринятым формулам с использованием пакета Statistica 6.0 и компьютерной программы BRAINSYS-11 (Россия).

Психопатологическое исследование с использованием указанных выше психометрических инструментов позволили у 68 (45,3%) из 150 больных эпилепсией в состоянии ремиссии диагностировать депрессивное расстройство, по частоте статистически значимо (p<0,05) преобладавшее у женщин.

Анализ этиологических факторов, особенностей клинических проявлений и показателей биоэлектрической активности головного мозга позволил выделить 3 группы депрессивных состояний.

Первая группа депрессивных расстройств имела место у 6 (8,8%) человек. В этих случаях они возникали внезапно (пароксизмально), аутохтонно и длились от нескольких часов до 5 сут. Это были депрессии с аффектом тревоги (3 человека), тоски (2) или апатии (1). Следует отметить, что появившиеся необъяснимые для пациентов состояния подавленного настроения являлись причиной внепланового обращения к врачу. Больные описывали эти состояния как «внезапно появляющееся ниоткуда чувство безрадостности, внутренней пустоты, нежелания что-либо делать», либо «чувство душевной боли, печали, тоски», либо «чувство подавленного настроения и ничем необъяснимой тревоги с невозможностью расслабиться». Из-за страха отрицательной оценки себя со стороны окружающих в этот период имело место избегание значимых для больных межличностных контактов. Средний балл по шкале HAM-D составлял 13,8±1,7. По оценке больных, периоды пониженного настроения были непродолжительны и ничем не мотивированы. Они исчезали так же внезапно, как и появлялись. ЭЭГ-исследование, проведенное в период пароксизмального депрессивного расстройства, выявило у пациентов этой группы активность эпилептиформного типа. По наиболее выраженной и высокоамплитудной медленноволновой активности θ- и δ-спектров, а также острых волн генератор разрядной активности определялся в височных отделах левого (4 наблюдения) или правого (2) полушария головного мозга. В качестве терапевтической тактики в рассматриваемых случаях была предпринята попытка подавления эпилептической активности как предполагаемой первичной причины депрессивных расстройств. Назначение противосудорожной терапии способствовало редукции депрессивной симптоматики и исчезновению эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Характерной особенностью данных расстройств являлось их внезапное возникновение, непродолжительность, внезапное окончание, наличие эпилептиформной активности в ЭЭГ, т. е. связь клинической картины с эпилептическими разрядами, положительный терапевтический эффект при коррекции противоэпилептической терапии. Сказанное позволило отнести данные случаи к пароксизмальным депрессивным расстройствам, являющимся выражением самого эпилептического процесса.

Депрессивная симптоматика второй группы отмечалась у 28 (41,1%) пациентов. В этих случаях она носила пролонгированный характер, продолжалась от 10 до 27 дней (в среднем - 15,7±3,6 дня). Депрессивные расстройства отмечались как в группе больных с идиопатической эпилепсией (ИЭ), так и в группе пациентов с диагнозом криптогенной (вероятно симптоматической) эпилепсии (КПЭ) и симптоматической парциальной эпилепсии (СПЭ). Это, вероятно, свидетельствует об общих патогенетических механизмах их развития, возможно, лежащих в сфере дизрегуляционной патологии возбуждающих и тормозных систем мозга, «запущенной» эпилептогенезом, либо являющихся новой формой его отражения. У всех больных указанные нарушения отсутствовали до развития припадков. У ряда пациентов (25%) депрессивные расстройства отмечались как на стадии активно текущего эпилептического процесса, так и в период ремиссии припадков, но в подавляющем большинстве случаев (75%) они появлялись при достижении терапевтического контроля над припадками. Депрессивная симптоматика появлялась и ослабевала постепенно.

Для больных этой группы было характерно сочетание сниженного настроения тоскливого, тревожного или апатического типа с астеническими, ипохондрическими включениями. Астено-депрессивные состояния сопровождались чувством слабости, вялостью, сонливостью, снижением продуктивности в повседневных делах, а также периодически усиливающейся раздражительностью. Доминирование апатической окраски депрессий проявлялось пассивностью, снижением интереса к окружающему. Состояние могло сочетаться с раздражительностью. При тревожно-депрессивных расстройствах больные затруднялись сформулировать и конкретизировать свои опасения. Отмечалась фиксация на своем здоровье. Больные просили провести соматическое обследование, часто приходили на прием уже с результатами ранее проведенных многочисленных исследований. Они также жаловались на повышенную раздражительность, утомляемость. На фоне пониженного настроения и тревоги для части пациентов было характерно наличие фобических включений с остро переживаемыми опасениями («страхом») возобновления припадков, которые появлялись на стадии редукции депрессии. В 32,1% случаев субдепрессивные расстройства сочетались с пре-, интра- и постсомническими нарушениями, что проявлялось нарушениями засыпания, частым пробуждением или отсутствием чувства бодрости после утреннего пробуждения при достаточной общей продолжительности ночного сна.

Все формы депрессий можно было отнести к категории неразвернутых, субдепрессивных состояний с суммой баллов от 9 до 14 по шкале НАМ-D (средний балл - 11,8±1,3). Иными словами, психометрическая оценка тяжести депрессии свидетельствовала о легком депрессивном эпизоде, что полностью соответствовало данным клинико-психопатологического обследования. Не были выявлены свойственные эндогенным депрессивным расстройствам витальные проявления, телесные сенсации, характерные суточные колебания настроения, идеи самообвинения, суицидальные тенденции.

В отдельных случаях (21,4%) результаты оценки уровня депрессии, проведенной c помощью CES-D и НАМ-D, оказались не сопоставимы. Так, в 14,2% случаях опросник CES-D не показал наличия расстройства депрессивного спектра (6,1±1,3 балла), между тем состояние пациентов по шкале НАМ-D было оценено как легкое депрессивное расстройство (10±2 балла). В 7,2% наблюдений по опроснику CES-D было 24±2 балла, что соответствовало выраженной депрессии, в то время как по шкале НАМ-D состояние могло быть оценено как легкое депрессивное или субдепрессивное расстройство (8,0±1,2 балла). Выявленные расхождения, вероятно, являются отражением нарушения адекватной самооценки пациентами своего состояния.

Сопоставление клинической картины депрессивного расстройства с фокусом очага эпилептической активности показало, что при левополушарной локализации эпилептического очага доминировали тревожные, тревожно-фобические депрессивные (субдепрессивные) расстройства, в то время как при правополушарной локализации процесса они были представлены тоскливыми или апатическими депрессиями (субдепрессиями). Характерными особенностями ЭЭГ пациентов данной группы являлась сглаженность зональных различий с преобладанием в структуре ЭЭГ низкоамплитудной θ- и δ-активности, на которую наслаивался β-ритм, а также гиперреактивность на стимулы эмоционально-стрессового характера, что указывало на сохраняющуюся у больных дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса. Высокий индекс медленноволновой ритмики показателей биоэлектрической активности свидетельствовал о преобладании церебральных тормозных процессов, представляющих собой патогенетический механизм развития депрессивного состояния у пациентов данной группы. Это согласуется с мнением Р. Wolf [21].

К третьей группе депрессивных расстройств были отнесены нарушения, наблюдавшиеся у 34 (50%) больных, у которых они носили характер депрессивных реакций и имели непосредственную связь с психогенными факторами, в том числе обусловленными самой болезнью и ее социальными последствиями. Длительность депрессивного расстройства не превышала 10-14 дней. Выраженность его по шкале НАМ-D соответствовала 12-14 баллам (средний балл - 12,7±1,5).

У большинства (55,9%) пациентов депрессивное расстройство приобретало затяжное течение. Этому способствовали сохраняющиеся на протяжении заболевания психотравмирующие факторы (частые конфликтные межличностные, семейно-бытовые, производственные ситуации), дополнительные экзогенные вредности (обострение хронического соматического заболевания, острые респираторные инфекции), особенности личности, как выявляющиеся в связи с эпилептическим процессом (эмоциональная лабильность), так и преморбидные (истероидные, тревожно-мнительные черты), гендерные различия (женский пол). Статистически значимыми оказались дополнительные психогении (р=0,0258) и гендерные различия (р=0,0362).

На протяжении болезненного состояния высказывания больных отражали имеющуюся психотравмирующую ситуацию.

Чем разнообразнее был комплекс психотравмирующих факторов, тем полиморфнее была и клиническая картина болезненного состояния. Нередко к фабуле переживаний, не имеющих связи с болезнью, присоединялись переживания, непосредственно связанные с ней, в виде опасения возобновления припадков и развития их на улице, на работе, опасения получить увечье или умереть во время приступа, потерять работу и т.д.

У больных этой группы ЭЭГ характеризовались большим полиморфизмом - от высокоамплитудной гиперсинхронизации в α- и θ-диапазонах до тенденции к уплощению с наслоением на пологие волны β-колебаний. ЭЭГ-исследование, проведенное во время депрессивного расстройства, выявило возобновление или усиление пароксизмальной активности генерализованного характера с большей выраженностью в теменно-центральных корковых зонах, что указывало на заинтересованность, прежде всего, диэнцефальных отделов головного мозга. При этом во фронтальных и передневисочных отведениях статистически достоверно выявлялась патологически выраженная асимметрия с более высокими показателями средней когерентности в левом полушарии по сравнению с правым. Следовательно, на стадии развития депрессивных состояний передние корковые зоны левого полушария в большей степени вовлечены в интегративную деятельность корковых областей, чем контралатеральные области.

Депрессивные расстройства третьей группы можно отнести к нарушениям адаптации.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что депрессивные расстройства у больных, находившихся в состоянии ремиссии, развились в 45,3% случаев. По глубине клинических проявлений они соответствовали субдепрессивным расстройствам. По условиям возникновения, течению и ответу на фармакотерапию они включали следующие варианты: депрессивное расстройство, являющееся выражением собственно эпилептического процесса; органическое депрессивное расстройство, расстройство адаптации с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами. Механизмы их развития, по-видимому, различные: при первом из указанных вариантов нарушения «запускаются» фокальной эпилептиформной активностью (депрессивное расстройство как выражение собственно эпилептического процесса), при втором - они являются отражением органической патологии и результатом активности компенсаторных механизмов (органическое депрессивное расстройство), при третьем - в их основе лежат депрессивно окрашенные реакции личности на болезнь либо на дополнительные психотравмирующие воздействия (расстройство адаптации с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами). Это говорит о том, что ремиссию при эпилепсии нельзя сводить исключительно к отсутствию припадков, - поскольку они не являются единственным проявлением болезни. Наличие депрессивных расстройств также должно учитываться при оценке состояния больного и качества ремиссии.

Применение методов функциональной нейровизуализации позволило выявить при депрессии повышенную активацию структур левого полушария с участием не только лимбической системы, но и корковых структур, включая кору лобных долей головного мозга.

Выделение различных вариантов депрессивных расстройств у больных эпилепсией в период ремиссии с выявлением соответствующих им характеристик ЭЭГ позволяет дифференцированно подойти к терапии, основанной на рациональном выборе психофармакологических средств и психотерапевтических подходов.