Эпилептические припадки являются одним из самых частых симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС) при системной красной волчанке (СКВ) как у взрослых пациентов, так и у детей. Не случайно они включены в номенклатуру нейропсихических расстройств Американской организации ревматологов [53].
Частота эпилептических припадков при СКВ
Распространенность эпилептических приступов различается в зависимости от возраста больных и этапа развития основного заболевания.
Эпилептические припадки среди детей с СКВ определяются частотой 9,4-84,4%, нередко являясь первым клиническим симптомом этого заболевания [59] (табл. 1).
В ходе ретроспективного изучения 91 ребенка с СКВ M. Steinlin и соавт. [51] выявили, что в 48% случаев СКВ манифестировала неврологическими симптомами и эпилептические припадки, как дебютный симптом, наблюдались у 20% больных. Но они могут возникать и через несколько лет после постановки диагноза СКВ [19, 30, 42, 45]. Крупное сравнительное исследование по эпилепсии среди детской и взрослой популяции больных с СКВ было проведено H. Gomez и соавт. [17], которые, обследовав 870 пациентов, у 98 из них обнаружили неврологическую и психиатрическую патологию. Эпилептические припадки в детской группе (40 больных в возрасте до 16 лет) были одним из самых распространенных неврологических симптомов - в 20%, а среди взрослых (88) они были выявлены в 14% случаев. По данным других авторов [4, 36, 39, 46], у взрослых пациентов с СКВ эпилептические припадки развиваются в 3-42,9% случаев (табл. 2).
Одним из масштабных исследований последних лет стала работа S. Appenzeller и соавт. [5], посвященная определению частоты и факторов риска развития эпилептических приступов, выполненная в соответствии Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1981) [14]; были обследованы 519 больных с СКВ. Наличие эпилептических приступов отмечалось у 88 (17%) пациентов, но 5 из дальнейшего анализа были исключены, поскольку эпилептические припадки, возникшие до начала СКВ, были вызваны другими заболеваниями. Как первое манифестное проявление поражения ЦНС эпилептические приступы отмечались у 60 (11,6%) пациентов, при этом у 19 (31,6%) непосредственно предшествуя постановке диагноза СКВ и у 41 (68,3%) после клинической манифестации заболевания. Однократный эпизод имел место у 53 (88,3%) пациентов в виде генерализованных тонико-клонических приступов без парциального компонента и ассоциировался с инсультом (p=0,0004), наличием нефрита (p=0,001) и антифосфолипидных антител (p=0,0013-0,005). У 23 из них причинами возникновения эпилептических припадков были метаболические нарушения, такие как уремия (у 6 пациентов), гипертензия (у 10), сахарный диабет (у 2) и электролитные изменения (у 5). Повторные эпилептические приступы возникали у 7 (11,7%) пациентов с вторичным антифосфолипидным синдромом. На МРТ головного мозга у всех пациентов с повторными приступами и у 11 из 25 с единичными приступами наблюдались признаки общей церебральной атрофии и рассеянные мелкие перивентрикулярные и корково-подкорковые очаги, которые чаще определялись у пациентов с повторными эпизодами судорог (p=0,06). Из наблюдаемых 519 пациентов 58 умерли, причем эпилептический статус как причина смерти был зарегистрирован у 2 больных, которые имели в анамнезе повторные непровоцируемые эпилептические припадки. Межприступная ЭЭГ была выполнена 38 (63,3%) из 60 пациентов с эпилептическими припадками. При этом 28 больных имели неизмененную ЭЭГ, а у всех больных с повторными эпилептическими припадками выявлялись различные патологические изменения с преобладанием на межприступной ЭЭГ эпилептической активности в височных областях.
Другое заслуживающее внимание исследование провели R. Andrade и соавт. [4], обследовавшие 600 пациентов с СКВ, из которых у 40 (6,7%) имелись эпилептические припадки. По данным проведенного авторами мультивариационного анализа, активность заболевания и молодой возраст были независимыми факторами риска развития эпилептическими припадков непосредственно после манифестации СКВ (p=0,0004 и p=0,0304 соответственно), в то время как длительное использование гидроксихлорокина оказалось независимым фактором риска возникновения эпиприпадков в последние годы после дебюта ревматического заболевания (p=0,0131).
Патогенез эпилептических припадков
Большинством авторов [10, 11, 15, 23, 24, 27, 31, 38, 41, 48, 49, 55] в проведенных исследованиях анализировались факторы риска, ассоциирующиеся с развитием эпилептических припадков, однако до настоящего времени их патогенез при СКВ остается до конца не изученным. В качестве возможных механизмов рассматриваются перенесенные цереброваскулярные заболевания и влияние антител, повреждающих церебральную ткань [1, 20, 23, 50, 56]. Эпилептические приступы как у взрослых, так и у детей с СКВ наиболее часто связаны с антифосфолипидными [9, 35, 48], а также с антирибосомальными [12], антимозговыми [58] и анти-Ro [22] антителами. J. Mikdashi и соавт. [37] в течение 12 лет наблюдали за 195 пациентами с СКВ, эпилептические припадки были зафиксированы у 28 (14%). Согласно Международной классификации эпилепсий у 21 пациента были генерализованные и у 7 - парциальные эпилептические припадки. Повторные приступы встречались у 12 (43%) из 28 больных. Определенными клиническими признаками, лежащими в основе развития судорог, были активность болезни, наличие умеренных или высоких титров антикардиолипиновых и анти-Smith антител, нарастающее повреждение, предшествующий инсульт и мужской пол.
В ряде исследований [3, 31, 48, 49, 60] была показана ассоциация эпилептических припадков с атрофией коры головного мозга, выявляемой с помощью рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии (КТ, МРТ). Так, V. Zanardi и соавт. [60] при обследовании 107 пациентов с СКВ с различными нейропсихическими синдромами отметили, что самым частым клиническим проявлением среди пациентов с атрофией коры головного мозга по данным нейровизуализации были эпилептические припадки. В то же время F. Joseph и соавт. [25] при ретроспективном анализе 41 пациента с СКВ из Юго-Западной Англии и Южного Уэльса показали отсутствие структурных изменений или наличие неспецифических изменений головного мозга по результатам МРТ у пациентов с эпилепсией.
В литературе упоминаются и другие причины развития эпилептических припадков при СКВ: церебральный васкулит [28], паренхиматозное кровоизлияние [57], микроэмболию [7], длительное лечение ритуксимабом [54], поражение ЦНС в виде Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome (RPLS) [44], множественные мелкие инфаркты в нескольких областях головного мозга [22].
ЭЭГ при СКВ с эпилептическими припадками
Электроэнцефалографическим данным при СКВ с эпилептическими припадками посвящено достаточно большое число публикаций [16, 29, 30, 43, 51]. Так, Y. Matsukawa и соавт. [32], обследовав 120 пациентов с СКВ, патологические изменения на ЭЭГ отметили в 90,8% случаев. Эпилептическая активность выявлялась у 33 (27,5%) больных в виде спайков и комплексов «спайк-волна», при этом такие изменения чаще выявлялись у пациентов, получающих низкие дозы преднизолона (30 мг/сут и ниже). Вместе с тем частота патологических изменений на ЭЭГ имелась у пациентов как с патологией ЦНС, так и без нее (80,0 и 88,2% соответственно), но у больных с патологией ЦНС соответствующие изменения были более выраженными. Сопоставимые с приведенными результатами данные были представлены M. Gora и соавт. [18], которые обследовали 83 пациента с СКВ: у 41 были обнаружены патологические изменения на ЭЭГ, но только 6 имели эпилептические припадки. В соответствующей литературе, однако, имеются работы [51], в которых у больных эпилептическими припадками на фоне СКВ на межприступной ЭЭГ не было отмечено каких-либо патологических изменений.
Эпилептические припадки при СКВ
Что касается эпилептических припадков при СКВ, их клинических проявлений и особенностей, то они, согласно результатам многих зарубежных исследований [5, 8, 11, 31, 33, 34, 37, 50, 51], могут протекать в самых различных формах - генерализованные тонико-клонические, тонические судороги, простые и сложные парциальные приступы, миоклонические эпилептические припадки, рефлекторные приступы и эпилептический статус - как единичные, так и повторные.
Приведенные выше данные зарубежных исследователей согласуются с нашими собственными наблюдениями: среди 139 пациентов эпилептические припадки выявлялись у 9 (6,6%). Эпилептические приступы развивались одинаково часто на различных этапах развития заболевания: до 1 года от постановки диагноза СКВ - у 22,2% больных, от 1 года до 3 лет - у 22,2%, от 3 до 5 лет - у 22,2% и через 10 лет и позднее - у 33,4%. Согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1981) парциальные приступы отмечались в 22,2% наблюдений и генерализованные - в 77,8%. На МРТ головного моза у всех пациентов определялась корковая атрофия, в 33,3% случаев - корковые очаги и в 22,2% - перивентрикулярные очаги. На межприступной ЭЭГ патологические изменения отсутствовали у 22,2% больных, локальная эпилептическая активность регистрировалась у 33,3% и диффузные изменения - у 44,4%. Не получено достоверной зависимости развития приступов от активности основного заболевания.
Таким образом, при СКВ эпилептические приступы могут развиваться в любом возрасте, быть первичными в результате поражения ЦНС на фоне активности свойственного основному заболеванию иммунопатологического процесса, вследствие церебрального васкулита (ишемического или геморрагического поражения), кардиальной эмболии, а также возникать независимо от активности СКВ, определяясь сопутствующими инфекциями, уремией, гипертензией, лекарственной интоксикацией, электролитными или метаболическими сдвигами.