Лечебная физкультура в программах амбулаторной реабилитации больных с коморбидной патологией органов пищеварения при раке толстого кишечника и хроническом панкреатите. (Открытое рандомизированное контролируемое исследование)

В отечественной медицине в последние годы возрос интерес к проблеме коморбидности, что обусловлено ее высокой распространенностью среди больных с заболеваниями внутренних органов [1—3]. В частности, об этом свидетельствуют эпидемиологические исследования А.Л. Верткина и соавт. (2011), согласно которым коморбидность у больных 18—44 лет составляет 60—70%, а у лиц старших возрастных групп — 95—98%. Эта категория больных требует особого подхода вследствие развития взаимного отягощения, трудностей диагностики и лечения, полипрагмазией и др. факторами [5]. Особенное внимание у коморбидных пациентов следует уделять методам своевременной реабилитации на всех этапах и социальной адаптации¹ [6—10].

В исследованиях S.Y. Shadi и соавт. (2013) показана высокая частота коморбидности в гастроэнтерологии, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями органов пищеварительной системы, а также общими патогенетическими механизмами заболеваний желудочно-кишечного тракта. В этом отношении использование лечебных физических факторов, направленных на активацию саногенеза, особенно актуально. Так, лечебная физкультура (ЛФК) при заболеваниях органов пищеварения направлена:

— на регуляцию функции центральной нервной системы;

— на нормализацию секреторной и моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения;

— на улучшение кровообращения органов брюшной полости;

— на восстановление тонуса гладкой мускулатуры органов пищеварения и др. [11—14].

Предполагается, что включение ЛФК в программы амбулаторной медицинской реабилитации больных колоректальным раком (КРР) в сочетании с хроническим панкреатитом (ХП) обеспечит восстановление нарушенных болезнью функций организма.

Цель исследования — изучить эффективность разработанного комплекса ЛФК в программах амбулаторной медицинской реабилитации больных КРР в сочетании с ХП.

Проведено многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений Карачаево-Черкесской Республики и Кабардино-Балкарской Республики, в которое было включено 84 больных КРР в сочетании с ХП после хирургического лечения. Протокол исследования был утвержден Этической комиссией Пятигорского научно-исследовательского института курортологии филиала ФГБУ «СКФНКЦ» ФМБА России (протокол №1 от 28.01.2022). Критериями включения в исследования являлись: возраст от 18 до 65 лет; состояние после лево-/правосторонней гемиколэктомии (или резекции сигмовидной кишки) по поводу КРР без поражения регионарных лимфоузлов и без метастазирования (T1—T3N0M0); 3—6 мес после оперативного вмешательства; ХП, токсико-метаболический (по TIGAR-O), рецидивирующее течение; оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации — 3 балла; информированное добровольное согласие. Все пациенты состояли на диспансерном наблюдении у врача-онколога. Критериями невключения служили: рак толстой кишки IV стадии; соматические заболевания в стадии обострения и/или декомпенсации; общие противопоказания к проведению физиотерапии; общие противопоказания к проведению ЛФК. Критерии исключения: выраженный болевой синдром; отказ от дальнейшего участия в исследовании.

Методики медицинской реабилитации. В группу сравнения (ГС) вошло 40 пациентов, которым проводили реабилитацию в соответствии с российскими клиническими рекомендациями: диетотерапию (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением); стандартную ЛФК — продолжительность 25 мин, 10 занятий на курс лечения; психокоррекцию малыми группами — продолжительность 30 мин, ежедневно, 8 занятий на курс лечения; пинаверия бромид (Франция) — 10 мг, по 1 таблетке 3 раза в день, за 30 мин до еды, в течение 1 мес; внутренний прием маломинерализованной углекислой гидрокарбонатно-хлоридной (хлоридно-гидрокарбонатной) натриевой минеральной воды «Долинск-1» (Кабардино-Балкарская Республика) — по 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 мин до еды, в теплом виде, в течение 18—21 сут; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01» (Россия, ФСР №2007/00757) по следующей методике: положение больного — сидя. На кожу шеи пациента (обработанную специальным гелем) надевали специальные ленты с вшитыми токопроводящими элементами (6 катодов расположены вокруг центрального анода), которые фиксировали так, чтобы аноды находились в проекции шейных ганглиев. Ток подавали с последовательным круговым замыканием цепи по часовой стрелке анода одной ленты с 6 катодами противоположной ленты. Использовали параметры: однополярный прямоугольный импульсный ток с длительностью импульса 40 мкс, частотой 40 Гц; амплитуду тока определяли индивидуально для каждого пациента (при ваготонии ее увеличивали до тех пор, пока пациент не почувствует легкое покалывание или вибрацию (напряжение 2—3 В), в случае симпатикотонии — до ощущения онемения мочки уха (напряжение 4—5 В). Продолжительность процедуры составляла 15 мин, при этом 5 мин замыкали цепь противоположных лент, 5 мин пациент находился в состоянии функционального покоя, 5 мин проводили стимуляцию, сменив направление электрического тока. На курс — 10 ежедневных процедур.

В основную группу (ОГ) вошло 44 пациента, которым проводили ЛФК по разработанной авторской методике (Патент на промышленный образец RU 143601 от 20.05.2024) [15]: 1) исходное положение (и.п.) — сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч. Выполняется наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляется возвращение в и.п. То же самое движение выполняется с наклоном влево; дыхание не задерживается, темп выполнения упражнения средний, количество повторений — 4—6 раз в каждую сторону. 2) и.п. — то же, руки на поясе; вдох и левая рука отводится в сторону, в то же время влево поворачивается корпус и голова, на выдохе возвращаемся в и.п. Повторить упражнение 3—4 раза в одну, а затем в другую сторону. 3) и.п. — то же самое, кисти рук на затылке; на вдохе поворачиваем корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро.Возвращаемся в и.п. и повторяем то же, но в другую сторону. Повторяем 2—3 раза в каждую из сторон; 4) и.п. — то же, что и в предыдущих случаях, ладони на коленях; поочередно подтягиваем одно, а затем второе колено к подбородку, помогая себе руками.Повторить 4—6 раз в среднем темпе. 5) и.п. — то же, кисти на плечах; выполняются круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная. Сначала осуществляются вращения вперед, затем назад.Повторяем 6—8 раз в среднем темпе. 6) и.п. — то же; на вдохе нужно поднять руки и потянуться за руками вверх, на выдохе развернуть корпус вправо, в эту же сторону свесить прямые руки. То же самое повторить влево. Количество повторений — 2—3, темп средний. 7) и.п. — стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимаем согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягиваем колено к груди; на вдохе возвращаемся в и.п. То же самое выполняется другой ногой.Каждой ногой нужно выполнить по 2—3 раза в среднем темпе. 8) и.п. — то же; вдох — поднять прямые руки вверх, немного прогнуться в пояснице, правую ногу отставить назад на носок. То же самое повторить левой ногой. По 2—3 повторения каждой ногой. 9) и.п. — то же, руки поставить на пояс; вдох — наклон корпуса влево, выдох — возвращение в и.п. Повторяем 2—3 раза в каждую сторону. 10) и.п. — то же; выдох — наклон вперед, угол между бедрами и корпусом должен составлять 90°; вдох — исходное положение. Повторить 4—6 раз в среднем темпе. 11) и.п. — то же, одна кисть находится на груди, другая на животе; вдох — надуть живот, выдох — втянуть. Повторить 3—4 раза в медленном темпе.

Методы контроля эффективности реабилитации. Всем пациентам до и после проведения реабилитационных мероприятий были проведены исследование уровня нейромедиатора серотонина (гидрокситриптамин) в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (мкмоль/л) [16]; оценка биоэлектрической активности прямых мышц живота на электромиографе «Нейро-МВП-4» (Россия) с определением суммарной амплитуды (мВ/с) [17]; изучение двигательной функции кишечника по карболеновой пробе (использовали адсорбент — 4 таблетки активированного угля) с оценкой времени пассажа карболена по кишечнику; изучение показателей качества жизни по Гастроэнтерологическому опроснику качества жизни (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) по шкалам «Абдоминальная боль», «Рефлюкс-синдром», «Диарейный синдром», «Диспепсический синдром», «Синдром запоров», «Шкала суммарного измерения» с градацией от 1 (незначительно выраженные проявления симптома) до 7 (выраженные проявления) баллов. Исследовали также качество жизни пациентов по Европейскому опроснику оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EQ—5D), в 1-й части которого приведены 5 компонентов качества жизни («Подвижность», «Уход за собой», «Повседневная деятельность», «Боль и дискомфорт», «Тревога и депрессия», каждый из которых оценивается как «нет никаких проблем» (0 баллов по шкале Лайкерта), «некоторые проблемы» (1 балл по шкале Лайкерта) и «серьезные проблемы» (2 балла по шкале Лайкерта); во второй части — оценка качества жизни по визуальной аналоговой шкале (0 баллов — наихудшее и 100 — наилучшее состояние здоровья) [18].

Статистический анализ материалов исследования был проведен с использованием стандартной программы Statistica 13.0 при достоверности различий p<0,05.

До начала проведения реабилитационных мероприятий у 76,2% больных обеих групп наблюдения отмечалось значимое снижение уровня серотонина в сыворотке крови в 1,8 раза.

Суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц живота до реабилитации в среднем по обеим группам составляла 28,9±8,2 мВ/с.

Определение пассажа карболена по кишечнику показало снижение времени транзита по кишечнику (в среднем в обеих группах — 10,4±2,5 ч).

Суммарная оценка качества жизни по GSRS пациентов обеих групп составила в среднем 4,7±1,5 балла. Оценка качества жизни по опроснику EQ—5D, проведенная в обеих группах наблюдения, свидетельствовала о некоторых проблемах с передвижением в пространстве и самообслуживанием, о ограничении в выполнении повседневных дел (работа, домашние дела и др.) вследствие повышенной утомляемости и общей слабости, небольшом чувстве боли или дискомфорте, выраженном чувстве тревоги и депрессии. Состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале расценивалось больными как «Умеренные проблемы со здоровьем» и составляло в среднем 42,5±8,3 балла.

После реализации курса реабилитации у пациентов ОГ уровень серотонина в сыворотке крови увеличился в 1,9 раза (с 0,8±0,4 до 1,5±0,8 мкмоль/л; p<0,01), т.е. показатель достиг нормативных значений в популяции. В ГС повышение аналогичного показателя также было значимо (с 0,9±0,5 до 1,2±0,6 мкмоль/л; p<0,05), при этом межгрупповых различий не выявлено.

При повторной электромиографии было констатировано, что суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямой мышцы живота у пациентов ОГ улучшилась в 1,9 раза (с 27,6±8,4 до 52,2±9,1 мВ/с; p<0,01), тогда как в ГС положительная динамика была значимо ниже — улучшение отмечено в 1,4 раза (с 29,3±8,6 до 40,2±9,4 мВ/с; p<0,05), при межгрупповых различиях (p<0,05).

После курса реабилитации у пациентов ОГ во всех случаях отмечалось восстановление двигательной функции кишечника (улучшение с 10,2±2,8 до 17,4±3,1 ч; p<0,01). В ГС коррекция нарушений транзита по кишечнику отмечалась в 1,3 раза (с 10,6±2,3 до 13,3±2,9 ч; p<0,05) при межгрупповых различиях (p<0,05).

Положительная динамика показателей качества жизни по опроснику GSRS показала, что в обеих группах отмечалось существенное (p<0,01) снижение интенсивности клинических проявлений относительно исходных значений. Однако у пациентов ОГ улучшение изученных показателей было значимо выше (в 1,5 раза; p<0,05), в основном за счет существенного нивелирования абдоминальной боли (p<0,01) и диспепсических проявлений (p<0,05) при межгрупповых различиях (p<0,05), что представлено в таблице.

Динамика показателей качества жизни, (M±SD)

Примечание. n — число пациентов в группе; * — достоверность различий между конечными показателями в группах; ** — достоверность различий относительно показателей до реабилитации (p<0,01).

Более значительное улучшение показателей качества жизни по шкалам опросника EQ—5D относительно исходных значений также отмечалось в ОГ, при этом по шкалам «Подвижность», «Боль и дискомфорт» и «Тревога и депрессия» были выявлены межгрупповые различия (p<0,05). Состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале в ОГ по конечным результатам превышало аналогичные данные в ГС статистически не значимо (на 12,2%).

В ОГ были определены четкие взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и степенью выраженности коморбидных заболеваний органов пищеварения. Так, нивелирование абдоминальной боли было сопряжено с редуцированием интенсивности тревожно-депрессивных проявлений (r=+0,64; p<0,001), повышением уровня серотонина в сыворотке крови (r=−0,69; p<0,001), восстановлением тонуса мышц брюшного пресса (r=−0,72; p<0,001) и двигательной функции кишечника (r=−0,70; p<0,001), улучшением показателей состояния здоровья (r=−0,74; p<0,001).

Мониторинг уровня нейромедиатора серотонина в сыворотке крови, показателей биоэлектрической активности прямых мышц живота, двигательной функции кишечника и качества жизни по опросникам GSRS и EQ—5D констатировал высокую чувствительность к определению степени нарушенных функций организма у больных КРР в сочетании с ХП после хирургического лечения, что позволило оценить эффективность оригинальной методики ЛФК в программах амбулаторной медицинской реабилитации. Проведенный анализ показал преимущество положительной динамики в ОГ в отношении вышеуказанных показателей, что объясняется использованием в лечебном комплексе этой группы больных ЛФК по разработанной авторской методике, направленной на купирование болевого синдрома; нормализацию работы органов брюшной полости; восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки; укрепление мышц живота и др. Однако следует отметить, что равнозначный эффект по половине шкал обоих опросников качества жизни обусловлен использованием рациональной фармакотерапии и других лечебных физических факторов (питьевые минеральные воды и чрескожная электронейростимуляция), обладающих однонаправленными саногенетическими эффектами [19—23].

Хорошо известно, что физические упражнения являются необходимым средством профилактики и лечения болезней органов пищеварения [24—26]. Правильно подобранный комплекс упражнений способствует нормализации метаболизма, улучшению процессов всасывания, восстановлению секреторно-моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. По мнению ряда авторов, это обусловлено положительным воздействием физических тренировок на регуляцию функции центральной нервной системы, тонус гладкой мускулатуры органов брюшной полости, крово- и лимфообращение, что в целом приводит к восстановлению нарушенных функций органов пищеварения, активированию двигательной функции кишечника, улучшению качества жизни пациентов [14, 24, 25].

Включение оригинальной методики ЛФК в программы амбулаторной медицинской реабилитации при КРР в сочетании с ХП после хирургического лечения способствует восстановлению нарушенных функций органов пищеварения у этой категории больных, улучшению их качества жизни.

Участие авторов: формирование концепции и разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста рукописи — Кайсинова А.С.; формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, консультирование пациентов — Ачабаева А.Б.; формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, отбор и консультирование пациентов — Узденов М.Б.; обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, статистический анализ материалов исследования — Джанибекова А.А.; обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, статистический анализ материалов исследования — Каитова М.М.; обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, статистический анализ материалов исследования — Илларионов В.Е.; формирование концепции и разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста рукописи — Суворов А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Свидетельство о государственной регистрации базы данных №2021621978 Российская Федерация. База данных научных исследований по применению физических факторов в хирургии: № 2021621880: заявл. 09.09.2021: опубл. 16.09.2021. А.А. Михайлова, К. В. Котенко, Н. Б. Корчажкина [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского».