Физическая реабилитация при саркопении: современные подходы. (Обзор литературы)

Саркопения определяется как снижение массы, силы или функции скелетных мышц [1, 2]. Три десятилетия назад саркопения была определена как потеря мышечной массы: от греческих слов sarx (плоть) и penia (потеря) [3]. На сегодняшний день саркопения официально признана заболеванием мышц. Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP2) использует в определении 2018 г. низкую мышечную силу в качестве основного параметра саркопении. Для диагностики саркопении разработан ряд тестов и инструментальных исследований, которые измеряют мышечную силу и мышечную массу, а также физическую работоспособность. Низкая мышечная сила (сила хвата рук) является основным признаком диагностики и лучшим показателем мышечной функции. Потеря массы скелетных мышц, оцениваемая с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, биоимпедансаметрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии подтверждают диагноз, в то время как снижение физической работоспособности отражает тяжелую саркопению [4]. Следует отметить, что европейская и азиатская группа исследователей сходятся в диагностической важности вышеописанных критериев, но указывают на необходимость различий в показателях этих параметров соответственно особенностям физиологии различных этнических групп [5].

Всего несколько лет назад считалось, что саркопения — заболевание пожилых людей, но в настоящее время доказано, что возрастное снижение мышечной массы начинается примерно с 40 лет [1]. Таким образом, негативное воздействие саркопении на качество и продолжительность жизни, а также потребность в медицинской помощи может повлиять на лиц не только пожилого, но и среднего возраста. Кроме того, патофизиология саркопении неоднородна и в большей степени связана с отсутствием физических упражнений, недоеданием и гормональными изменениями. Указанные процессы приводят к недостаточности нервно-мышечного синапса, нарушению капиллярного кровотока, снижению способности к восстановлению и регенерации вследствие уменьшения количества миосателлитоцитов, инфильтрации воспалительных клеток и окислительного стресса, что приводит к деградации мышечного белка, превышающей синтез. Кроме того, митохондриальная дисфункция вызывает метаболические аномалии, такие как резистентность к инсулину, что может привести к количественным и качественным аномалиям в скелетных мышцах и приводит к саркопении [6].

Вышеописанные механизмы обосновывают развитие саркопении не только в связи с возрастом, но и у лиц с недостаточной или избыточной массой тела, а также с другой хронической патологией, например, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеопорозом, гипопаратиреозом и др. Такая взаимосвязь дополнительно увеличивает вероятность развития саркопении и неблагоприятных последствий для здоровья, связанных с этим состоянием [7].

Несмотря на распространенность этого заболевания, имеется недостаточно исследований по изучению эффективности существующих и разработке новых видов лечения. Так, одним из самых зарекомендовавших себя методов признана физическая реабилитация [8]. В то же время существует большая вариабельность параметров этого метода. Таким образом, применительно к пациентам с саркопенией и коморбидными заболеваниями важно оценивать вид, интенсивность, количество, время и прочие особенности физических упражнений.

В настоящей статье представлены результаты систематического обзора для определения современного подхода к методам физической реабилитации при саркопении с учетом предыдущих исследований.

Цель работы — определение роли физической реабилитации при саркопении.

Представленный систематический обзор и метаанализ были выполнены в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA) 2020 г. [9]. Был проведен систематический поиск с использованием следующих баз данных: PubMed, MedLine, Scopus и Web of Science Core Collections. Для поиска использовали релевантные термины MeSH (Medical Subject Headings) и словосочетания: саркопения, саркопеническое ожирение, мышечная масса, систематический обзор, метаанализ, сила хвата, скорость ходьбы, физическая реабилитация, реабилитация, физическая активность, физическая инертность, методы реабилитации. Критерием отбора являлись систематические обзоры, включающие перекрестные или когортные исследования, в которых объектом исследования являлись лица в возрасте от 40 до 90 лет обоих полов, с доступными данными о саркопении, тяжелой саркопении или о других комбинациях маркеров физической работоспособности, называемых саркопенией, опубликованными на английском языке. Также отбирали исследования, в которых мышечную массу измеряли с помощью любого из методов: двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, биоимпедансаметрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Обязательным параметром включения в исследование было наличие оценки эффективности физической реабилитации без ограничения ее параметров. Характеристика отбора исследований представлена на рисунке.

Характеристика отбора исследований, включенных в систематический обзор.

Реабилитация посредством физических упражнений является наиболее эффективным средством увеличения мышечной массы и одним из трех (наряду с питанием и подвижным образом жизни) самых продуктивных средств увеличения мышечной силы и физической работоспособности [8, 10, 11].

Всемирная организация здравоохранения рекомендует физическую активность в объеме не менее 150 мин средней интенсивности или не менее 75 мин высокой интенсивности в неделю или эквивалентную комбинацию этих двух действий. Дополнительную пользу можно получить, увеличив количество физической активности умеренной интенсивности до 300 мин и выполняя силовые упражнения, включающие нагрузку на основные группы мышц, 2 или более дней в неделю. Кроме того, лицам с физическими проявлениями астении рекомендуется выполнять упражнения для улучшения равновесия и предотвращения падений 3 или более дней в неделю [12].

Вышеописанные рекомендации к тренировкам показаны всем группам населения и определенно имеют большую ценность, однако показано, что персонализированные реакции пациентов с саркопенией на вмешательства в характеристики питания и упражнений могут быть весьма вариабельными, индивидуальный подход к противодействию снижения, а в идеале к увеличению мышечной массы, является актуальным [13].

В настоящем обзоре представлена оценка эффективности тренировок для пациентов с саркопенией в зависимости от разных параметров упражнений: частоты, продолжительности, характера упражнений, количества подходов и повторений, интенсивности и прогрессии [14].

Обоснованность применения физических упражнений у пациентов с саркопенией была подтверждена во всех описанных исследованиях, в то время как мера эффективности разных параметров упражнений, в свою очередь, дает положительные результат по разным критериям оценки заболевания. Так, практически все систематические обзоры и метаанализы показали, что программы тренировок оказывают значительное влияние в целом на физическую работоспособность и мышечную силу, но не на мышечную массу [15—18]. Однако следует отметить, что в большинстве выбранных исследований было заявлено о включении пациентов с саркопенией, независимо от диагностических критериев [17, 19, 20]. Этот факт имеет значение, т.к. строгие параметры критериев саркопении и отбор по ним исследуемых пациентов могут показать различия с предыдущими результатами.

В большинстве современных исследований для увеличения мышечной массы и силы у пациентов с саркопенией доказана наибольшая эффективность тренировок с отягощением и сопротивлением [9, 15, 18, 20—24]. Что касается комплексного воздействия на здоровье, то согласно результатам описанных систематических обзоров наиболее убедительные доказательства существуют для смешанных или мультимодальных тренировочных программ, в которых присутствуют силовые, аэробные и другие физические упражнения [10, 11]. Также упоминается неоспоримая польза упражнений на баланс и растяжку, но в большей степени с целью профилактики падений [20]. Кроме того, для лучшего соблюдения и снижения риска травм при выборе типа и режима упражнений следует обращать внимание на уровень физической подготовки участника, а также его интерес и доступные ресурсы [25].

Очень важным элементом реабилитации является необходимость оценки и развития комплаентности пациентов, что недостаточно освещается в исследованиях, но в условиях реальной реабилитации остается одним из важнейших вопросов ее эффективности. Так, при отборе пациентов для участия в реабилитационном процессе необходимо использовать тесты, определяющие приверженность лечению, и далее включать программные компоненты, такие как краткие консультации, использование шагомеров, телекоммуникаций и групповой поддержки, которые увеличивают продолжительность и частоту тренировок у ранее неактивных людей. Также важно учитывать фактор контроля безопасности упражнений и техники выполнения физических нагрузок с отягощением. На сегодняшний день опубликованы исследования с выводами о том, что тренировки должны проводиться под наблюдением специалистов хотя бы на начальном этапе [20, 26].

Относительно минимального эффективного времени курса реабилитации большинство авторов указывают, что оно должно составлять не менее 3 мес, чтобы добиться значительного улучшения мышечных параметров (например, мышечной силы и физической работоспособности), максимальная же продолжительность не ограничена. Необходимо отметить, что в исследованиях, в которых проводили измерения через несколько месяцев после окончания реабилитации, отмечалось значительное снижение ее результатов [18]. Исходя из этого, необходимо сделать вывод, что задача реабилитации состоит не только в улучшении параметров мышечной системы пациентов с саркопенией на время занятий, но и в значительном повышении вероятности дальнейших тренировок каждого отдельного пациента.

Частота упражнений практически во всех исследованиях составляла от 2 до максимальных 5 раз в неделю, но большинство специалистов склоняются к 3 непоследовательным тренировкам в неделю [19—21, 23, 25, 27].

Интенсивность упражнений с отягощением часто является предметом спора при оценке эффективности. Так, известно, что тренировки с отягощениями с интенсивностью 80—95% от максимальной за одно повторение необходимы для того, чтобы вызвать активную мышечную гипертрофию или адаптацию мышечных клеток [23]. Но также следует учитывать, что пациенты, ослабленные в результате саркопении, не всегда имеют возможность приложить такое усилие. При изучении этой особенности в нескольких исследованиях было доказано, что тренировки с умеренной интенсивностью (от 50 до 75%) могут быть достаточными для увеличения мышечной силы [20, 23].

Прогрессирование силовых тренировок, о котором упоминалось в исследованиях, включенных в настоящий обзор, предполагается начинать с меньшего количества подходов, но большего числа повторений (12—15) с меньшей интенсивностью (55% от максимальной) и переходить к большему количеству подходов с меньшим числом повторений (4—6) и большей интенсивностью (>80% от максимальной) [20].

Также не стоит забывать о побочных эффектах, возникающих при физических упражнениях. Чаще всего авторы сообщали о мышечных болях, болях в суставах, усталости, головокружении и падениях [15, 20—23].

Таким образом, по результатам проведения оценки эффективности тренировочного процесса для пациентов с саркопенией с целью увеличения мышечной силы и массы, а также работоспособности, лучшим видом тренировок являются 30—60-минутные комплексные методы с преобладанием упражнений с отягощением. Минимальная продолжительность курса реабилитации должна составлять 3 мес, частота — 3 непоследовательные очные тренировки в неделю под руководством специалиста. Интенсивность должна складываться из следующих параметров: начинаться с меньшего количества подходов, но большего числа повторений (12—15) с меньшей интенсивностью (55% от максимальной) и переходить к большему количеству подходов с меньшим числом повторений (4—6) и большей интенсивностью (>80% от максимальной). Такое направление определенно требует дальнейшего изучения, проверки теорий и разработки более эффективных программ реабилитации пациентов с саркопенией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.