Дыхательные упражнения как часть многокомпонентных тренировок у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при диспансерном наблюдении

Демографические тенденции в Российской Федерации характеризуются продолжающимся старением населения и ростом доли пожилых людей в общей численности населения, что в свою очередь сопровождается устойчивым ростом распространенности хронических неинфекционных заболеваний, среди которых существенное место занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), особенно у лиц пожилого возраста [1, 2]. Ассоциированные с возрастом изменения дыхательной системы, включая снижение эластичности легочной ткани и подвижности грудной клетки, усугубляют течение ХОБЛ, обусловливают прогрессирование одышки и снижение толерантности к физической нагрузке, что в совокупности негативно отражается на качестве жизни пациентов [3].

В соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения (ДН) за взрослыми при диагнозе ХОБЛ устанавливается ДН за пациентом врачом-терапевтом пожизненно. Данное положение определяет необходимость системного и длительного контроля состояния пациентов в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)¹.

В целях организационно-методической поддержки медицинских учреждений, оказывающих ПМСП, разработан алгоритм ДН (осмотра, консультации) врачом-терапевтом пациентов, состоящих под ДН. Одним из модулей указанного алгоритма является назначение по медицинским показаниям профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий [4].

В развитие положений данного алгоритма разработаны методические рекомендации, посвященные ДН пациентов с ХОБЛ врачом-терапевтом в первичном звене здравоохранения. Врачом-терапевтом определяется наличие показаний к направлению в отделение (кабинет) медицинской реабилитации/на консультацию к врачу по физической и реабилитационной медицине (врачу по медицинской реабилитации), в том числе для назначения лечебной физкультуры [5].

Важность комплексного подхода к ведению пациентов с ХОБЛ, включающего немедикаментозные методы медицинской реабилитации и профилактики функционального снижения, в том числе лечебную физкультуру и дыхательные упражнения, подчеркивается и в современных клинических рекомендациях². Вместе с тем в настоящее время нет единых подходов к проведению лечебной физкультуры у таких пациентов, что обусловливает необходимость разработки и внедрения стандартизированных методик.

Экспертами ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России создана методика «Комплекс дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания», основанная на последовательном освоении разных типов дыхания и интегрированная в многокомпонентную программу контролируемых оздоровительных тренировок. Зарегистрирован патент на изобретение «Способ выполнения физических упражнений для укрепления дыхательной системы у лиц пожилого возраста» (далее — методика) [6, 7]. Методика ориентирована на физиологические особенности пациентов пожилого возраста и предполагает поэтапное формирование дыхательных навыков в сочетании с силовыми и вестибулярными упражнениями, что позволяет рассматривать ее как элемент комплексного немедикаментозного воздействия в системе ДН пациентов с ХОБЛ.

Применение указанной методики отражено в протоколе научно-исследовательской работы «Внедрение программы оптимизации процессов дыхания у лиц пожилого возраста, страдающих ХОБЛ, с использованием физических упражнений» (далее — НИР). Анализ методики и дизайна протокола НИР в формате обзорного исследования позволяет оценить профилактический потенциал данного немедикаментозного вмешательства без обращения к анализу первичных клинических данных.

Цель исследования — изучить роль дыхательных упражнений в составе многокомпонентных тренировок у пожилых пациентов с ХОБЛ, состоящих под ДН, на примере методики «Комплекс дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания», с описательным анализом дизайна протокола НИР и обоснованием возможности ее применения в системе профилактических и реабилитационных мероприятий.

Настоящая работа выполнена в формате обзорного исследования с элементами описательного анализа. Материалами исследования послужили методические рекомендации «Оптимизация процессов дыхания у лиц пожилого возраста с использованием физических упражнений» (далее — методические рекомендации) [6], патент на изобретение «Способ выполнения физических упражнений для укрепления дыхательной системы у лиц пожилого возраста» [7], а также протокол НИР, одобренный экспертами локального Этического комитета.

В рамках исследования проведен анализ методики, включающий оценку ее теоретических основ, структуры комплексной оздоровительной программы и принципов поэтапного построения тренировочного процесса. Анализ выполнен с акцентом на возможность применения методики у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ, состоящих под ДН, в условиях первичного звена здравоохранения.

Дополнительно проведен описательный анализ протокола НИР, включающий оценку дизайна исследования, критериев включения и невключения пациентов, этапов наблюдения и применяемых методов оценки функционального состояния. Рассмотрены клинико-функциональные показатели и валидированные опросники, предусмотренные протоколом НИР.

Анализ выполнен без использования персональных данных пациентов. В рамках протокола НИР в качестве критериев включения рассматривались пациенты пожилого возраста (60—74 лет) с установленным диагнозом ХОБЛ, состоящие под ДН, с клинически стабильным течением заболевания и способностью выполнять требования программы контролируемых оздоровительных тренировок.

Критерии невключения: наличие острых и декомпенсированных состояний, сопутствующих заболеваний и функциональных ограничений, препятствующих безопасному выполнению физических упражнений, а также иных факторов, снижающих возможность полноценного участия в программе. Общее число включенных в исследование пациентов — 96. Продолжительность исследования составила 4 мес: подготовительный этап — 1 мес; основной этап — 3 мес. Критериями эффективности применяемой методики считали: антропометрические параметры, тест САТ, шкалу mMRC, модифицированную визуальную аналоговую шкалу одышки по Боргу, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений, артериальное давление, насыщение крови кислородом, параметры спирометрии, результаты электрокардиограммы, самоопросник здоровья по Войтенко, 6-моментную функциональную пробу Д.Н. Давиденко, опросник ДА (ODA 23+).

Полученные результаты представлены в описательном виде и интерпретированы с позиций профилактической медицины.

По результатам анализа методических рекомендаций, патента и протокола НИР установлено, что разработанная методика представляет собой логически выстроенную и клинически обоснованную модель немедикаментозного профилактического вмешательства, ориентированного на предупреждение снижения функций дыхательной системы у лиц пожилого возраста.

Методические рекомендации разработаны с целью научно обоснованного внедрения комплексной программы оздоровительных тренировок для лиц пожилого возраста и направлены на замедление возрастных изменений дыхательной системы, повышение функциональных резервов организма и улучшение качества жизни. В документе подробно рассматриваются возрастные физиологические изменения органов дыхания, уменьшение подвижности грудной клетки, эластичности легочной ткани и их влияние на течение бронхолегочной патологии у пожилых лиц. Обоснована актуальность использования систематической физической активности как ключевого фактора профилактики заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также поддержания функциональной независимости в пожилом возрасте.

В методических рекомендациях представлен комплексный подход к оптимизации дыхательных процессов, основанный на поэтапной организации тренировочного процесса (подготовительный, основной и поддерживающий этапы) и включающий дыхательные, силовые и вестибулярные упражнения. Центральное место в программе занимает авторская методика «Комплекс дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания», разработанная специалистами ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России.

Отдельное внимание уделено методическим аспектам дозирования физической нагрузки и подбору средств физической культуры с учетом возрастных и функциональных особенностей пациентов. Дыхательная гимнастика используется в качестве вводной части занятия, обеспечивая подготовку дыхательной и сердечно-сосудистой систем к последующей нагрузке. Силовые упражнения с отягощениями и вестибулярная гимнастика направлены на укрепление опорно-двигательного аппарата, профилактику остеопороза, снижение риска падений и улучшение нейромышечной координации. Такой многокомпонентный подход позволяет воздействовать на различные функциональные системы организма, обеспечивая развитие аэробной выносливости опосредованно, за счет непрерывного характера выполнения упражнений в течение занятия.

В методических рекомендациях также представлены результаты клинического применения предложенной программы, подтверждающие ее эффективность. Регулярные занятия в течение 4 мес сопровождались улучшением показателей функции внешнего дыхания, физической работоспособности, уровня двигательной активности и самооценки здоровья у пожилых пациентов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания в структуру длительных контролируемых физкультурно-оздоровительных программ. Таким образом, методические рекомендации формируют целостную научно-практическую модель оптимизации дыхательных процессов у лиц пожилого возраста, пригодную для использования в учреждениях здравоохранения, санаторно-курортной практике и геронтологических центрах.

Ключевым результатом разработки методики является формирование многоэтапной комплексной программы контролируемых оздоровительных тренировок, адаптированной к физиологическим особенностям пожилого возраста. Программа включает подготовительный и основной этапы с последующим поддерживающим режимом и объединяет дыхательные, силовые и вестибулярные упражнения в рамках единого тренировочного процесса.

В рамках реализации методики осуществляется комплексная программа контролируемых длительных физических тренировок, направленная на воздействие на дыхательную систему, с учетом динамических изменений в опорно-двигательном и вестибулярном аппарате. Программа состоит из девяти комплексов упражнений, ориентированных на дыхательную, опорно-двигательную и нервную системы, и реализуется в два этапа. Подготовительный этап (1 мес) предполагает занятия в группе 3 раза в неделю, поочередно в будние дни, продолжительностью 45 мин под руководством инструктора лечебной физкультуры, с выполнением трех последовательных комплексов упражнений. Основной этап (3 мес) также включает в себя занятия в группе 3 раза в неделю, поочередно в будние дни, с продолжительностью 60 мин и выполнением трех последовательных комплексов упражнений под руководством инструктора лечебной физкультуры. Пример упражнения представлен на рисунке.

Упражнение из комплекса дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания на подготовительном и основном этапах

Дыхательная гимнастика с элементами полного дыхания занимает центральное место в структуре программы и реализуется по принципу последовательного освоения различных типов дыхания — верхнего (ключичного), среднего (внутреннего грудного) и нижнего (диафрагмального брюшного). Такая последовательность способствует формированию осознанного контроля дыхательного цикла, увеличению экскурсии грудной клетки и вовлечению диафрагмы в акт дыхания, что имеет особое значение для пациентов пожилого возраста с возрастными изменениями респираторной системы.

В соответствии с протоколом НИР для оценки предполагаемой эффективности методики предусмотрен комплекс клинико-функциональных показателей, включающий параметры функции внешнего дыхания, частоту дыхательных упражнений, показатели физической работоспособности, а также результаты валидированных опросников, которые отражают уровень двигательной активности, выраженность одышки и субъективную оценку состояния здоровья. Такой набор показателей соотнесен с критериями включения и невключения, что обеспечивает клиническую однородность целевой группы и позволяет интерпретировать потенциальную динамику функциональных параметров в рамках заявленной популяции пациентов пожилого возраста с ХОБЛ. Использование данных инструментов позволяет получить многомерную характеристику функционального состояния пациентов и оценить потенциальную динамику показателей на фоне выполнения программы.

Особенностью дизайна протокола НИР является поэтапное наблюдение пациентов на протяжении 4 мес с промежуточной оценкой после завершения подготовительного этапа. Такой подход позволяет фиксировать ранние адаптационные изменения и оценивать переносимость программы на различных этапах ее реализации.

Результаты описательного анализа свидетельствуют о том, что методика ориентирована на безопасность и переносимость у пациентов пожилого возраста, включая лиц с коморбидной патологией. Отсутствие необходимости в сложном оборудовании, возможность индивидуальной дозировки нагрузки и контроль основных гемодинамических показателей создают предпосылки для широкого применения программы в условиях ДН.

Проведенный обзор методических рекомендаций, патента на изобретение и протокола НИР позволяет рассматривать разработанную экспертами ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России методику как обоснованный и структурированный вариант немедикаментозного вмешательства, ориентированного на профилактику функционального снижения дыхательной системы у лиц пожилого возраста. Это представляется особенно важным в условиях роста распространенности хронических неинфекционных заболеваний дыхательной системы и увеличения доли пациентов старших возрастных групп, состоящих под ДН.

Дыхательная гимнастика с элементами полного дыхания включена в многокомпонентную систему физических упражнений, дополненную силовыми и вестибулярными нагрузками. Такой подход имеет принципиальное значение, поскольку функциональные нарушения дыхания у пожилых пациентов, в том числе с ХОБЛ, как правило, сочетаются со снижением мышечной силы, толерантности к физической нагрузке и нарушением равновесия [8, 9].

Заслуживает внимания поэтапное построение программы. Подготовительный этап, направленный на адаптацию дыхательного аппарата и формирование навыков осознанного дыхания, способствует снижению риска перегрузки и повышению безопасности занятий. Постепенное усложнение нагрузки на основном этапе соответствует современным представлениям о принципах медицинской реабилитации и профилактики функционального истощения у пациентов пожилого возраста.

В контексте ХОБЛ методика полного дыхания приобретает дополнительное значение. Последовательное освоение различных типов дыхания способствует более равномерной вентиляции легочной ткани, вовлечению диафрагмы и снижению выраженности поверхностного дыхания, характерного для пациентов пожилого возраста с ХОБЛ. Несмотря на отсутствие анализа первичных клинических данных в рамках настоящей обзорной статьи, сам выбор параметров оценки в протоколе НИР отражает стремление к комплексному анализу функционального состояния пациента. Использование четко сформулированных критериев включения и невключения позволяет рассматривать получаемые в рамках НИР данные как относящиеся к клинически определенной и репрезентативной группе пациентов пожилого возраста с ХОБЛ, что повышает методологическую обоснованность протокола.

Что известно о предмете исследования?

— У пожилых пациентов с ХОБЛ возраст-ассоциированные изменения дыхательной системы усугубляют одышку, снижают толерантность к физической нагрузке и ухудшают качество жизни.

— Ведение пациентов с ХОБЛ в условиях диспансерного наблюдения связано с необходимостью использования немедикаментозных профилактических и реабилитационных подходов, однако единые стандартизированные методики лечебной физкультуры для таких пациентов разработаны недостаточно.

Что добавляют результаты исследования?

— Проведенный анализ показывает, что методика «Комплекс дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания» представляет собой клинически и методологически обоснованную многокомпонентную программу для пожилых пациентов с ХОБЛ, сочетающую дыхательные, силовые и вестибулярные упражнения в рамках поэтапного тренировочного процесса.

— Результаты описательного анализа подтверждают перспективность применения данной методики в системе ДН как инструмента немедикаментозной профилактики и медицинской реабилитации, пригодного для использования в первичном звене здравоохранения.

1. Разработанная экспертами ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России методика оптимизации процессов дыхания у лиц пожилого возраста представляет собой структурированную и научно обоснованную модель немедикаментозного профилактического вмешательства.

2. Включение дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания в состав многокомпонентных контролируемых оздоровительных тренировок обеспечивает комплексное воздействие на дыхательную, сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы пациентов пожилого возраста.

3. Поэтапное построение тренировочного процесса с выделением подготовительного и основного этапов способствует повышению безопасности и переносимости программы в условиях диспансерного наблюдения.

4. Анализ протокола научно-исследовательской работы свидетельствует о продуманном выборе клинико-функциональных показателей и валидированных опросников, позволяющих комплексно оценивать функциональное состояние пациентов пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких.

5. Методика характеризуется высокой практической применимостью и может рассматриваться как перспективный инструмент профилактической медицины и медицинской реабилитации в первичном звене здравоохранения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Бернс С.А., Савченко Д.О., Драпкина О.М.; сбор и обработка материала — Бернс С.А., Дзюбайло А.В.; статистический анализ данных — Савченко Д.О.; написание текста — Бернс С.А., Дзюбайло А.В., Савченко Д.О.; научное редактирование — Шепель Р.Н., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Berns S.A., Savchenko D.O., Drapkina O.M.; data collection and processing — Berns S.A., Dzyubailo A.V.; statistical analysis — Savchenko D.O.; text writing — Berns S.A., Dzyubailo A.V., Savchenko D.O.; scientific editing — Shepel R.N., Drapkina O.M.

¹Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Ссылка активна на 13.02.26. https://base.garant.ru/404523658/

² Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Ссылка активна на 13.02.26. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/603_3