Введение
Наиболее эффективным методом лечения больных раком тела матки (РТМ), независимо от стадии заболевания, является хирургическое вмешательство. Проведение радикальной гистерэктомии типа A или B может осуществляться из лапаротомного или, при локализованном РТМ, лапароскопического доступа. Последний вид операции как менее травматичный снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, особенно при пожилом возрасте и/или избыточной массе тела, и его можно причислить к хирургическим методам реабилитации. Однако больные даже после такой щадящей операции нуждаются в консервативных реабилитационных мероприятиях, поскольку радикальная гистерэктомия лапароскопическим доступом, как и любое оперативное вмешательство, сопровождается осложнениями, влияющими на снижение качества жизни пациентов [1—3]. Ряд исследователей отмечают, что одной из причин развития посттравматических или послеоперационных осложнений могут являться нарушения реологии крови и микроциркуляции [4—7]. Наиболее выраженные расстройства микроциркуляции, как известно, развиваются в капиллярной области в форме агрегации, агглютинации и стаза клеток крови. Выраженная агрегация форменных элементов крови способствует открытию артериовенозных анастомозов и сбросу крови из артериальной системы в венозную, минуя обменные капилляры. Все это приводит к нарушению тканевой перфузии и дефициту органного кровотока [8]. Ацидоз как следствие ограниченной перфузии тканей и высокая концентрация в крови катехоламинов значительно снижают деформируемость эритроцитов, в результате чего они не могут проходить через микрососуды меньше своего диаметра и блокируют кровоток в капиллярной сети. Местный спазм периферических сосудов, вызванный массивным выбросом биологически активных веществ, приводит к снижению скорости кровотока и усилению агрегации эритроцитов примерно через 60 мин после нанесения травмы. В окружении зоны травмы окклюзия тонких венозных разветвлений агрегатами эритроцитов происходит в среднем через 2—4 ч. Изменения суспензионной стабильности крови, являющиеся результатом нарушения белкового состава плазмы при средней тяжести травмы, наступают через 18—24 ч [9]. В связи с этим роль гемореологических изменений в результате хирургического лечения следует рассматривать как актуальную проблему.
Одним из методов ранней послеоперационной реабилитации онкологических больных является локальная магнитотерапия с использованием переменного магнитного поля. В литературе представлены данные о том, что магнитотерапия эффективна в качестве активатора фибринолиза, стабилизации системы гемостаза и улучшения капиллярного кровотока [10, 11]. Все это определило цель настоящего исследования.
Цель исследования — изучить динамику гемореологических изменений и частоту ранних осложнений лапароскопической радикальной гистерэктомии у больных РТМ без/с проведением реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование, объектом которого являлись 49 женщин с РТМ (средний возраст 54,8±2,2 года).
Критериями включения больных в исследование служили: возраст 40—70 лет; диагностированный эндометриальный РТМ I—II стадий; отсутствие неоадьювантной противоопухолевой терапии; отсутствие кровотечения; проведенная лапароскопическая радикальная гистерэктомия; полученное информированное согласие на проведение реабилитационных мероприятий.
Больные были рандомизированы с использованием таблицы случайных чисел на 2 сопоставимые по возрасту группы. В 1-ю группу (контроль) вошли 26 пациенток, которым в послеоперационном периоде проводили стандартное лечение; во 2-ю группу (экспериментальная) — 23 пациентки, которым на фоне идентичного стандартного ведения послеоперационного периода с 1-х суток после операции проводили локальную низкочастотную низкоинтенсивную магнитотерапию.
Локальную магнитотерапию с использованием переменного магнитного поля осуществляли с помощью отечественного аппарата Полюс-2М, индукторы которого располагали контактно над зоной операции. Воздействие проводили в переменном режиме с частотой 50 Гц. Величина магнитной индукции составляла 20—30 мТл. Процедуры выполняли в течение 20 мин ежедневно на протяжении 5—6 сут.
Для установления реологического статуса крови пациенток исследовали: 1) вязкость крови — на ротационном вискозиметре HAAKE MARS iQ Thetmo Scientific («Haake», Германия) в диапазоне скоростей сдвига от 1 до 150 с−1, что соответствовало условиям венозного и артериального кровотока в сосудах разного диаметра; 2) агрегацию эритроцитов — на нефелометре-колориметре ФЭК-56М (Россия); 3) показатель гематокрита — на гематокритной центрифуге (Аутокрит, США); 4) электрофоретическую подвижность эритроцитов — на цитоферометре (Opton, Германия); 5) определение деформируемости эритроцитов — с помощью фильтрационной установки Sartorius (Германия); 6) АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов (концентрация АДФ — 2 мкмоль/л) — с помощью тромбоцитарного агрегометра Elvi-840 (Италия).
Изучение основных реологических параметров крови осуществляли при поступлении больных в стационар — до операции, в 1-е и 5-е сутки после операции. Для определения базовых значений исследуемых параметров были обследованы 24 практически здоровые женщины, сопоставимые по возрасту с пациентками с РТМ (группа сравнения).
Проводили клинико-инструментальную оценку ранних осложнений радикальной гистерэктомии лапароскопическим доступом.
Статистический анализ данных осуществляли посредством статистического пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения применяли критерий Шапиро—Уилка. Для описания количественных данных использовали среднее арифметическое (M) и стандартную ошибку среднего (m). Статистическую значимость межгрупповых различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования основных реологических параметров крови представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Динамика изменений реологических свойств крови у больных контрольной группы
| Показатель | Группа сравнения (здоровые) (n=24) | Контрольная группа (n=26) | ||
| до операции | 1-е п/о сутки | 5-е п/о сутки | ||
| Вязкость крови при γ=1 с−1, мПа.с | 18,7±0,82 | 25,6±2,3* | 36,5±3,1** | 34,8±3,4 |
| Вязкость крови при γ=105 с−1, мПа.с | 3,61±0,04 | 4,24±0,13* | 4,98±0,09** | 5,08±0,08 |
| Гематокрит, л/л | 0,43±0,1 | 0,46±0,2 | 0,46±0,1 | 0,46±0,1 |
| Агрегация эритроцитов, % | 34,6±1,55 | 47,2±3,56* | 60,9±1,26** | 58,5±2,97 |
| Деформируемость эритроцитов, мл/мин | 5,71±0,3 | 4,93±0,3* | 4,13±0,1** | 4,21±0,1 |
| Электрофоретическая подвижность эритроцитов, В−2 см−1/с−1 10−4 | 1,46±0,01 | 1,38±0,02* | 1,37±0,01** | 1,36±0,01 |
| Электрофоретическая подвижность тромбоцитов | 1,34+0,02 | 1,25+0,01* | 1,27+0,01** | 1,25+0,01 |
| АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, % | 42,7±3,2 | 57,9±3,3* | 70,8±3,7* | 68,4±2,8 |
Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с нормальными значениями (p<0,05); **— различия статистически значимы по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05).
Таблица 2. Динамика изменений реологических свойств крови у больных экспериментальной группы
| Показатель | Группа здоровых (n=24) | Экспериментальная группа (n=23) | ||
| до операции | 1-е п/о сутки | 5-е п/о сутки | ||
| Вязкость крови при γ=1 с−1, мПа.с | 18,7±0,82 | 24,9±2,1* | 37,2±2,8** | 23,2±2,1 |
| Вязкость крови при γ=105 с−1, мПа.с | 3,61±0,04 | 4,27±0,09* | 4,97±0,06** | 4,18±0,06 |
| Гематокрит, л/л | 0,43±0,1 | 0,46±0,1 | 0,46±0,1 | 0,44±0,1 |
| Агрегация эритроцитов, % | 34,6±1,55 | 48,1±3,47* | 62,7±1,12** | 42,1±2,67 |
| Деформируемость эритроцитов, мл/мин | 5,71±0,3 | 4,87±0,5* | 4,25±0,1** | 4,97±0,2 |
| Электрофоретическая подвижность эритроцитов В−2 см−1/с−1 10−4 | 1,46±0,01 | 1,37±0,01* | 1,38±0,01** | 1,39±0,01 |
| Электрофоретическая подвижность тромбоцитов В−2 см−1/с−1 10−4 | 1,34+0,02 | 1,27+0,02* | 1,26+0,01** | 1,29+0,01 |
| АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, % | 42,7±3,2 | 56,8±3,7* | 63,7±2,9** | 49,7±2,7 |
Примечание. * — различия статистически значимы по сравнению с нормальными значениями (p<0,05); **— различия статистически значимы по сравнению с дооперационными значениями (p<0,05).
Анализ реологического статуса больных РТМ до операции продемонстрировал наличие статистически значимых изменений реологических свойств крови в обеих группах. По сравнению с показателями здоровых женщин у больных РТМ были выше: структурная вязкость крови, характеризующая кровоток в системе микроциркуляции, в среднем на 34,5%; динамическая вязкость крови, отражающая магистральный кровоток, на 17,%; агрегация эритроцитов на 37,5% и агрегация тромбоцитов на 34%. Деформируемость эритроцитов была на 14,5% ниже нормы, а электрофоретическая подвижность эритроцитов и тромбоцитов — на 6,5%. Выявленные гемореологические нарушения свидетельствуют о развитии в организме больных РТМ процессов, влияющих на изменение физических характеристик кровотока и биохимических свойств крови, в частности об активации факторов свертывания, что следует из усиления агрегационной активности тромбоцитов и снижения их электрофоретической подвижности.
В 1-е сутки после хирургического вмешательства у пациенток обеих групп были выявлены одинаковые по степени изменения реологических характеристик крови, которые статистически значимо ухудшились по сравнению с дооперационным периодом. В среднем возросли структурная и динамическая вязкость крови на 46,5 и 16,5% соответственно; агрегационная активность эритроцитов на 29,5%, агрегация тромбоцитов на 11,5%, а деформируемость эритроцитов снизилась на 14,5%. Электрофоретическая подвижность эритроцитов, тромбоцитов и гематокрит не изменились по сравнению с дооперационным уровнем.
Известно, что реология крови изменяется соразмерно тяжести и объему оперативного вмешательства, а нарушения сохраняются около 2—3 нед. Вследствие хирургической травмы происходит неспецифическое увеличение фибриногена и глобулинов, потенцирующих агрегационную активность эритроцитов и тромбоцитов уже интраоперационно. Усугубление гемореологических нарушений в послеоперационном периоде сопровождается изменениями в системе микро- и макрогемодинамики, что в конечном итоге может привести к развитию венозного тромбоза.
Анализ динамики изменений реологических характеристик крови на 5-е сутки после операции выявил их значительное отличие в исследуемых группах больных. В контрольной группе, где не проводилась локальная магнитотерапия, степень гемореологических изменений осталась на уровне послеоперационных значений. В экспериментальной группе практически все реологические параметры крови вернулись к своему дооперационному значению.
Результаты клинико-инструментальной оценки ранних осложнений радикальной гистерэктомии лапароскопическим доступом представлены в табл. 3.
Таблица 3. Частота ранних осложнений лапароскопической радикальной гистерэктомии
| Осложнение | Контрольная группа (n=26) | Экспериментальная группа (n=23) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Обильная лимфорея (>50 см3/сут) | 9 | 34,6 | 4 | 17,4 |
| Длительная лимфорея | 2 | 7,7 | — | — |
| Серома | 3 | 11,5 | 1 | 4,3 |
| Забрюшинная лимфатическая киста (ложное лимфоцеле) | 2 | 7,7 | 1 | 4,3 |
| Кровотечение | — | — | — | — |
| Гематома малого таза | 2 | 7,7 | — | — |
| Абсцесс брюшной полости или малого таза | 1 | 3,8 | — | — |
| Перитонит | — | — | — | — |
| Свищ (везиковагинальный) | 1 | 3,8 | — | — |
| Тромбоз вен нижних конечностей | 4 | 15,4 | — | — |
| Болевой синдром (по шкале ВАШ), баллы | 26 | 100 | 23 | 100 |
| 1—4 | 4 | 15,4 | 6 | 26,1 |
| 5—6 | 16 | 61,5 | 17 | 74 |
| 7—8 | 6 | 23,1 | — | — |
| 9—10 | — | — | — | — |
Как видно из табл. 3, лимфатические осложнения возникали у больных экспериментальной группы в 2,4 раза реже, чем в контрольной группе. Гнойно-воспалительные осложнения (в 7,6% случаев), гематома малого таза (в 7,7%) и тромбоз вен нижних конечностей (в 15,4%) были отмечены только у пациенток контрольной группы. Болевой синдром возник у всех больных, однако его выраженность была значительно выше в контрольной группе.
Как показало исследование, течение послеоперационного периода, развитие и частота послеоперационных осложнений зависят от физического и биохимического состояния крови. Раннее начало реабилитационных мероприятий в катаболической фазе послеоперационного периода с использованием локальной магнитотерапии повлияло на физические параметры крови, определяющие реологические свойства крови и обеспечивающие ее текучесть. Помимо этого, магнитотерапия снижала агрегацию тромбоцитов, что предотвращает внутрисосудистое пристеночное образование тромбов. Гипокоагуляционный эффект магнитотерапии также дополнительно улучшает физические характеристики кровотока, преобразуя турбулентность в ламинарный ток крови в артериальных сосудах и капиллярах, тем самым стабилизируя реологические параметры крови. Следует отметить, что проведение магнитотерапии не привело к нормализации агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов. Это объясняется существованием множества других механизмов, обусловливающих прилипание эритроцитов и тромбоцитов друг к другу. В частности, увеличение количества грубодисперсных белков в плазме крови значительно влияет на агрегационную активность эритроцитов, вследствие чего в кровоток высвобождаются биологически активные стимуляторы агрегации тромбоцитов.
Гемореологические нарушения имеют весьма инертный характер, в связи с чем трудно поддаются коррекции. Раннее начало локальной магнитотерапии оказалось достаточно эффективным в плане как улучшения суспензионной стабильности и биофизических свойств крови, так и минимизации ранних послеоперационных осложнений лапароскопической радикальной гистерэктомии у больных РТМ.
Выводы
У больных РТМ при поступлении в стационар, до хирургического лечения, отмечаются изменения реологических свойств крови, проявляющиеся в увеличении вязкости крови, усилении агрегационной активности ее форменных элементов, снижении деформационных свойств эритроцитов и поверхностного заряда клеток крови.
Проведение лапароскопической радикальной гистерэктомии типа A или B у пациентов с РТМ сопровождается усугублением выявленных гемореологических нарушений.
Применение локальной низкочастотной низкоинтенсивной магнитотерапии с 1-х послеоперационных суток позволило за 5 сут снизить у пациенток степень послеоперационных гемореологических нарушений до уровня предоперационных параметров, а также частоту ранних послеоперационных осложнений.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.И. Грушина; сбор и обработка материалов — В.В. Жаворонкова; анализ и оценка данных — Н.П. Александрова; написание текста — В.В. Жаворонкова; редактирование — Т.И. Грушина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.