Введение

Несмотря на доступность недорогих антигипертензивных препаратов и первичных профилактических вмешательств, артериальная гипертензия (АГ) остается ведущим модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от всех причин [1]. В результате повышенной постнагрузки длительно существующая АГ вызывает пагубные нарушения сердечной адаптации, которые могут способствовать прогрессирующему ухудшению структурных, функциональных и механических параметров сердца, что приводит к неблагоприятному клиническому прогнозу [2]. Многие авторы утверждают, что имеющиеся рекомендации по физическим упражнениям для лечения артериального давления (АД) вряд ли принесут пользу в плане долгосрочного сердечно-сосудистого риска [3]. Действительно, в недавнем консенсусном заявлении [4] подчеркивается, что более значительное снижение АД в популяции может быть достигнуто при индивидуальном назначении физических упражнений. Изометрическая тренировка (ИТ) является рекомендуемым и индивидуальным вмешательством, которое приводит к клинически значимому снижению АД в покое с величиной, превышающей среднее снижение АД, достигаемое при приеме одной стандартной дозы антигипертензивного препарата [5]. Накоплено большое количество доказательств в поддержку ИТ как эффективного метода упражнений для снижения АД в состоянии покоя как у лиц с нормальным, так и с повышенным АД [6]. Основываясь на этих данных, Американская кардиологическая ассоциация предположила, что ИТ с отягощениями и, в частности, кистевая динамометрия могут использоваться в качестве возможной альтернативной стратегии для снижения АД в состоянии покоя [7]. В одном из первых метаанализов, посвященных этой теме, D. Carlson и соавт. [8] провели систематический поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), опубликованных в период с 1 января 1966 по 31 июля 2013 г. продолжительностью 4 нед и более, в которых изучалось влияние изометрических упражнений на АД у здоровых взрослых (в возрасте 18 лет и старше). В заключение авторы пришли к выводам, что ИТ с отягощениями снижает систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее АД. Величина эффекта была значительнее, чем при динамической аэробной тренировке или тренировке с отягощениями. В России изучением этой темы занимались многие коллективы ученых, например З.Б. Белоцерковский и соавт. [9], Ф.Ю. Мухарлямов [10] и И.С. Головунина и соавт. [11], однако по ней не было опубликовано ни одного систематического обзора. На основании анализа проблемной ситуации, данных современной научной литературы и запросов спортивных врачей, клиницистов и специалистов по лечебной физической культуре была сформулирована цель исследования.

Цель исследования — систематический поиск и обобщение систематических обзоров и/или метаанализов по влиянию ИТ на АД.

Материал и методы

Протокол исследования. Исследование было проведено на кафедре спортивной медицины РУС «ГЦОЛИФК» (Москва) в соответствии с заявлением о предпочтительных отчетных показателях для систематических обзоров и метаанализов (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA) [12] и Кохрейновским руководством по систематическим обзорам вмешательств (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Протокол исследования был составлен до начала поиска и не менялся ни во время, ни после его окончания. До начала поиска было определено, что в обзор войдут только систематические обзоры и/или метаанализы РКИ и не-РКИ, так как этот вид исследований является «золотым стандартом» доказательной медицины.

Источники информации и стратегии поиска. Поиск литературы производили в базах данных PubMed, Cochrane Library и Epistemonikos по следующим ключевым словам: Isometric handgrip training AND (blood pressure OR hypertension OR hypertensive adults); Isometric exercise training AND (blood pressure OR hypertension OR hypertensive adults); Static exercise training AND (blood pressure OR hypertension OR hypertensive adults). Временны́е рамки поиска составили 6 лет (с января 2017 по 19 января 2023 г.). Стратегическое исключение систематических обзоров, опубликованных до 2017 г., было основано на методологических, статистических и протокольных ограничениях предыдущих работ по сравнению с сегодняшней доказательной базой. С целью улучшения результатов был дополнительно проведен поиск «серой» литературы в Интернете, в базах Google Scholar и eLIBRARY. Затем списки ссылок в найденных исследованиях были подвергнуты ручному поиску, чтобы выявить потенциально подходящие публикации, не охваченные электронным поиском. В обзор вошли исследования, соответствующие критериям включения, основанным на системе PICOS (Population — участники, Intervention — вмешательство, Comparison — сравнение, Outcomes — результаты и Study — исследование) [13]: P — нормостеники и гипертоники (мужчины и женщины) старше 18 лет; I — ИТ с отягощениями собственным телом или кистевым хватом (handgrip); C — сравнение с контрольной группой или с началом вмешательства; O — оценка динамики АД; S — систематические обзоры и/или метаанализы с широким спектром дизайнов исследований, включая РКИ как с неактивными контрольными группами, так и с контрольными группами с фиктивными упражнениями, а также с экспериментальными вмешательствами с физическими упражнениями без назначенных контрольных групп.

Выбор исследования. Первоначально два автора обзора (А.Б. Мирошников и А.В. Смоленский) параллельно, независимо друг от друга, проверяли заголовки статей, резюме и, при необходимости, полные тексты из записей базы данных в соответствии с критериями приемлемости. Дубликаты и статьи, не соответствующие критериям, удаляли. В случае если полнотекстовые статьи были недоступны, с авторами связывались по электронной почте и ждали их ответа в течение 14 сут. Любые несоответствия разрешали путем консенсусного обсуждения, а любые разногласия были разрешены другим рецензентом (А.В. Мештель). В исследовании не выставляли языковой барьер.

Качество исследований и извлечения данных. Методологическое качество включенных статей оценивали с помощью инструмента «Оценка методологического качества систематических обзоров» (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews, AMSTAR-2) [14], состоящего из 16 пунктов. Качество каждой подходящей статьи было независимо проанализировано двумя исследователями (А.Б. Мирошников и А.В. Смоленский). Всякий раз, когда возникали разногласия между оценками двух исследователей, консенсус достигался либо путем обсуждения либо с помощью третьего рецензента (А.В. Мештель). Интеррейтерское (каппа) согласие варьировалось от 0,53 (слабое) до 1,00 (почти идеальное), как рекомендует M. McHugh [15]. В настоящем обзоре были особенно рассмотрены исходные области, которые могут критически повлиять на достоверность обзора и его выводов, как это было предложено B. Shea и соавт. [14]. Поскольку в исследовании данные были представлены описательно, статистический анализ не проводили.

Результаты

Поиск, отбор и включение публикаций. Всего в базах данных было выявлено 2508 упоминаний. Затем эти результаты были экспортированы и любые дубликаты или статьи, не соответствующие критериям включения, были удалены вручную. На рисунке изображена блок-схема процесса отбора исследований PRISMA для обзора. Были исключены следующие систематические обзоры: 1) работа D. Carlson и соавт. [8] (за несоответствие временны́м рамкам включения); 2) J. Inder и соавт. [16] (за несоответствие временны́м рамкам включения); 3) G. Kelley и K. Kelley [17] (за несоответствие временны́м рамкам включения); 4) A. Owen и соавт. [18] (за несоответствие временны́м рамкам включения); 5) J. Edwards и соавт. [19] (за несоответствие протокола вмешательств). Авторам двух обзоров [20, 21] были написаны письма на электронную почту с просьбой прислать полнотекстовые версии работ. J. Loenneke [20] и J. Edwards [21] прислали работы для анализа.

Блок-схема PRISMA.

В результате в комплексный обзор было включено 15 статей: 6 систематических обзоров и 9 метаанализов. Хронологический анализ рассмотренных статей свидетельствовал о последних достижениях в этой области исследований: 75% систематических обзоров были опубликованы в течение последних 6 лет (т.е. с 2017 по 2022 г.), а самый старый систематический обзор — 12 лет назад.

Качество обзоров. Общее методологическое качество 15 включенных обзоров резюмировано в табл. 1. На основании оценки общей достоверности, полученной с помощью AMSTAR-2 [14], общая достоверность результатов 10 (66,7%) обзоров была оценена как «Чрезвычайно низкая достоверность». Кроме того, достоверность 2 обзоров была оценена как «Умеренная достоверность» (13,3%), также достоверность 2 обзоров была оценена как «Низкая достоверность» (13,3%) и только достоверность одного мета-анализа была «Высокой» (6,7%). Эти результаты аналогичны результатам, полученным в других областях исследований [22, 23]. По этой причине, а также потому, что систематические обзоры и метаанализы являются недавним методом исследований в области кардиореабилитации и спортивной медицины, мы не исключали ни одно из исследований из дальнейшего анализа на основе оценки качества. Одним из преимуществ этого исследования является то, что оно предлагает исследовательские решения, которые позволяют авторам своих работ повысить качество систематических обзоров и метаанализов по данной теме. Одной из возможных причин такого низкого уровня достоверности является отсутствие регистрации протокола в большинстве проанализированных статей (53,3%). Соблюдение разработанного протокола, как известно, снижает риск систематической ошибки в обзоре и поэтому протоколы систематических обзоров можно регистрировать на PROSPERO (или, например, на Campbell, Cochrane, Inplasy, Open Science Framework) или публиковать в рецензированных журналах до написания систематического обзора.

Таблица 1. Общее методологическое качество обзоров, оцененное с помощью AMSTAR-2

Примечание. N — No (нет); Y — Yes (да); PY — Partial Yes (частично да); CL — Critically low (чрезвычайно низкая достоверность); L — Low (низкая достоверность); H — High (высокая достоверность); M — Moderate (умеренная достоверность); NM — No Meta-analysis (нет метаанализа).

Кроме того, только в 4 (26,7%) систематических обзорах авторы объяснили свой выбор дизайна исследований для включения в работу. Авторы также часто не проводили отбор исследований (40%) и извлечение данных в двух экземплярах параллельно (46,7%). В 13,3% включенных статей не использовалась удовлетворительная методика оценки риска систематической ошибки отдельных исследований, включенных в обзор. Для этого процесса не существует «золотого стандарта», и многие инструменты и системы оценки (на данный момент предлагается 21 опросник по оценке качества исследований) не прошли валидизацию [37]. В этом смысле авторы систематических обзоров могут использовать более доступные и валидизированные инструменты для анализа систематической ошибки исследований и обсуждения результатов своих обзоров, например, Кохрейновский инструмент оценки риска систематической ошибки 2 (Cochrane Risk of Bias 2, RoB2) [38]. Ни в одном обзоре не был указан конфликт интересов и финансирование исследований, включенных в метаанализ. В выбранных систематических обзорах не упоминалось критериев, ограничивающих тип экспериментального дизайна, принятого в исследованиях. Число исследований, включенных в эти обзоры, варьировалось от 5 [24] до 89 [20] (табл. 2). Многие обзоры часто комбинировали РКИ и не-РКИ. Объединение систематических обзоров «чрезвычайно низкой и низкой достоверности» показывало, что ИТ снижает САД на 5,9±2,3 мм рт.ст. и ДАД на 2,7±0,9 мм рт.ст. Аналогичным образом объединение систематических обзоров «высокой и умеренной достоверности» выявило, что ИТ снижает САД на 6,6±0,4 мм рт.ст. и ДАД на 4,1±0,4 мм рт.ст.

Таблица 2. Систематические обзоры, оценивающие влияние изометрической тренировки на артериальное давление

Примечание. АД — артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; ИТ — изометрическая тренировка.

Обсуждение

Руководства всех основных научных обществ по АГ включают изменение образа жизни в качестве фундаментальной части лечения на любой стадии заболевания, в том числе у пациентов с высоким риском резистентной АГ. Интеграция и соблюдение долгосрочных комплексных вмешательств в образ жизни (таких как отказ от курения, снижение потребления соли, диетические и психологические вмешательства, а также повышение физической активности) приводят к снижению АД и улучшению сердечно-сосудистых биомаркеров, а также к снижению медикаментозной нагрузки. Все руководства рекомендуют аэробные упражнения умеренной интенсивности. При этом в ряде руководств не рекомендуется применение изометрических упражнений, поскольку они могут вызвать повышение АД [39]. На данный момент только Целевая группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по клинической практике (American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines) включила изометрические упражнения с отягощениями в качестве немедикаментозного вмешательства для профилактики и лечения АГ [40]. Также Европейская ассоциация профилактической кардиологии (European Association of Preventive Cardiology) и Совет Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) по гипертонии [4] отметили, что как динамические, так и изометрические силовые тренировки являются «альтернативными видами физических упражнений» и могут быть рекомендованы для вторичной профилактики у лиц с АГ. Результаты недавних РКИ показывают, что ИТ понижает АД как у больных, страдающих АГ, так и у лиц с нормальным АД, и этот эффект остается в течение 8 нед [41]. В консенсусном заявлении 42 международных эксперта пришли к единому мнению, что ИТ с отягощениями эффективна в качестве антигипертензивной терапии [42], и многие исследования подтверждают роль ИТ как безопасного и жизнеспособного терапевтического и профилактического вмешательства при лечении АГ [1]. Согласно обзору Y. Yamada и соавт. [20], продолжительность ИТ варьируется от 24 сут до 12 нед, а частота тренировок — от 2 до 7 сут в неделю. Снижение АД в покое, вызванное кистевым хватом (handgrip), не различалось при тренировке одной или обеих рук, и частота занятий 3 раза или 5 раз в неделю приводила к аналогичному снижению АД в покое. Также было установлено, что на снижение АД в результате ИТ не влияет факт контроля тренировки тренером [33]. Анализ и обобщение всех результатов включенных систематических обзоров по снижению АД с помощью ИТ продемонстрировал, что на фоне применения этой методики САД снижается в среднем на 6,1±2,0 мм рт.ст., а ДАД — на 3,0±1,0 мм рт.ст. Поскольку хорошо известно, что снижение САД, превышающее 2 мм рт.ст., имеет благоприятные последствия для общественного здравоохранения при лечении системной АГ (риск ишемической болезни сердца и инсульта может быть снижен до 6 и 15% соответственно [32]), а использование ИТ требует небольшого количества времени (8—12 мин), то указанная тренировочная модальность может стать важным инструментом в области вторничной профилактике АГ. Однако, согласно метаанализу G. Kelley, K. Kelley [29], вероятность клинически значимой разницы в 2 мм рт.ст. при ИТ составляет 68% для САД и 75% для ДАД, оба из которых рассматривались только как «возможно клинически значимые».

Заключение

Зонтичный обзор систематических обзоров и метаанализов, посвященных влиянию ИТ на АД, был проведен с целью выявления текущих пробелов в литературе и внесения предложений для будущих исследований. Исследования по влиянию ИТ на АД вызывают растущий интерес в течение последних 15 лет. Однако значительное количество (60% в настоящем обзоре) систематических обзоров и метаанализов было опубликовано в последние 2 года (т.е. в 2020—2022 гг.). В дополнение к потенциальным недостаткам (малый размер выборки, отсутствие правил рандомизации и проч.), обнаруженным в оригинальных исследованиях, настоящий обзор систематических обзоров и метаанализов выявил общее критически низкое методологическое качество исследований, что свидетельствует о необходимости значительного улучшения методологических процедур в таких обзорах. Авторы 15 систематических обзоров, вошедших в зонтичный обзор, пришли к единому мнению об эффективности использования ИТ при вторичной профилактике АГ. Некоторые опасения остаются в области безопасности применения ИТ и, в меньшей степени, оптимального программирования и проведения ИТ нижних конечностей. Необходимы дальнейшие РКИ в этих областях, чтобы рассеять опасения и полностью внедрить ИТ в клиническую практику.

Благодарности. Авторы выносят благодарность А.В. Мештель за участие в качестве рецензента при отборе и утверждении публикаций, вошедших в обзор, Jeremy P. Loenneke и Jamie J. Edwards за представление их работ для анализа.

Участие авторов: концепция, дизайн исследования и написание текста — А.Б. Мирошников; сбор материала — А.Б. Мирошников, А.В. Смоленский; редактирование — А.В. Смоленский.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.