Введение

Мышечная дистрофия Беккера (МДБ) — наследственное Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызываемое мутацией в гене дистрофина (DMD). Заболевание характеризуется прогрессирующей утомляемостью, атрофией, гипотонией и слабостью мышц, преимущественно локализующейся в мышцах тазового пояса, бедер и голеней. Однако заболевание характеризуется более мягким течением, по сравнению с мышечной дистрофией Дюшенна [1, 2]. При физикальном обследовании выявляют псевдогипертрофию икроножных, четырехглавых и дельтовидных мышц, макроглоссию, ретракцию ахилловых сухожилий, сгибательные контрактуры голеностопных, коленных, позже, по мере прогрессирования заболевания, локтевых суставов. Частыми жалобами у пациентов являются боль в мышцах бедер и голеней, возникающие после физических нагрузок и в покое, что может сопровождаться увеличением и уплотнением икроножных мышц, реже — мышц бедер и плечевого пояса [3]. По мере прогрессирования заболевания, у пациентов развивается кардиомиопатия, характеризующаяся фиброзом стенки левого желудочка, что в дальнейшем может привести к развитию жизнеугрожающих аритмий. Повреждение скелетных мышц при МДБ может возникать вследствие избыточных физических нагрузок, приводящих к микротравмам скелетных мышц и возникновению неспецифического воспаления [4]. Это обусловлено снижением выработки белка дистрофина, одной из основных функций которого является связывание цитоскелета с внеклеточным матриксом через трансмембранный белок дистрогликан и связанный с ним белковый комплекс, включающий саркогликаны. Дистрофин связывается с цитоскелетным актином через свой N-концевой актин-связывающий домен 1 (ABD1) и с β-дистрогликаном через С-концевой домен с центральным стержневым доменом, состоящим из 24 спектриноподобных повторов между ними. При снижении выработки дистрофина мышечная мембрана подвержена избыточному повреждению, вследствие чего происходит разрушение мышечных волокон, что приводит к циклам регенерации и дегенерации и, в конечном итоге, к фиброзу и жировому замещению мышц [4—6]. Реабилитация пациентов с мышечными дистрофиями играет ключевую роль в поддержании их физического и психоэмоционального состояния [1]. Ранее предполагали, что физические упражнения при мышечных дистрофиях могут приводить к прогрессированию заболевания, что может быть обусловлено сниженными регенераторными процессами в скелетных мышцах [7]. Выполнение эксцентрических интенсивных упражнений с отягощениями противопоказано при этих заболеваниях в связи с высоким риском травматизации мышечных волокон [8, 9]. Выраженные мышечные боли, миоглобинурия и нарастание мышечной слабости в течение 48 ч после тренировки могут являться критерием избыточности физических нагрузок. Однако в настоящее время доказано, что дозированная лечебная физкультура (ЛФК) при дистрофинопатиях является одной из основных мер профилактики прогрессирования заболевания и сопутствующих ортопедических нарушений [10, 11]. Предпочтение отдается аэробным тренировкам и упражнениям в воде как наиболее безопасным и позволяющим оказывать комплексный тренирующий эффект на скелетную мускулатуру, дыхательную и сердечно-сосудистую системы [12]. Однако на сегодняшний день имеются лишь единичные исследования, демонстрирующие эффективность разных программ тренировок при мышечных дистрофиях, а также отсутствуют рекомендации, которые позволяют выделить оптимальный двигательный режим, являющийся эффективным и безопасным для таких пациентов [13].

Цель исследования — оценить эффективность регулярных динамических аэробных упражнений у пациентов с МДБ детского возраста, способных к самостоятельному передвижению.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Обследованы 13 пациентов с генетически подтвержденной МДБ в возрасте от 8,9 до 15,9 года (средний возраст 12,4 года). Все пациенты не принимали ранее и к моменту начала исследования глюкокортикостероиды.

Критериями включения в исследование являлись: мужской пол; генетически подтвержденный диагноз МДБ; способность к самостоятельному передвижению (ранняя и поздняя амбулаторная стадия); последнее участие в реабилитационных программах с ЛФК не ранее чем за 6 мес до включения в исследование; возможность родителей/опекунов и пациентов регулярно посещать клинику с целью прохождения курсов реабилитации на протяжении всего исследования.

На исходном уровне и при динамическом наблюдении через 2 и 4 мес оценивали двигательный статус пациентов с применением теста 6-минутной ходьбы, теста на время (подъем с пола, бег 10 м, подъем и спуск по лестнице на 4 ступени), функциональные возможности по шкале Motor Function Measure (MFM): подразделы D1 (подъем и передвижение), D2 (двигательные возможности проксимальных отделов рук и ног) и D3 (дистальные функции и мелкая моторика). Родители пациента на исходном уровне и через 2 и 4 мес заполнялся опросник «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН).

Оценку осуществлял в оборудованном зале ЛФК с использованием стандартизированного и откалиброванного оборудования врач-невролог, прошедший специализированную подготовку. Для всех пациентов тесты проводились в одинаковых комфортных условиях с учетом времени суток, удобной легкой одежды и обуви. При необходимости между тестами делали перерывы 10—15 мин с целью избегания переутомления. При признаках физического или эмоционального переутомления пациента проведение теста переносили на другой день. Все пациенты на исходном уровне и в динамике были осмотрены и опрошены врачом-неврологом с целью оценки наиболее часто встречающихся, а также других нежелательных явлений, возникающий при занятиях ЛФК при миопатиях. При возникновении болевого синдрома его выраженности оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Все пациенты выполняли комплекс упражнений по авторской методике (Патент №2021135761 от 03.12.21. Суслов В.М., Либерман Л.Н., Суслова Г.А. «Способ проведения лечебной физкультуры пациентам с нервно-мышечными заболеваниями»), включающий:

1. Динамические аэробные упражнения с акцентом на аксиальную мускулатуру, плечевой, тазовый пояс, бедра и голени.

2. Упражнения на велотренажере на модели с широким сидением, устойчивой спинкой и регулировкой для пациентов разного возраста.

3. Тренировку баланса сидя и стоя.

4. Упражнения для амортизации стоп.

5. Укрепление стабилизаторов туловища (поперечная мышца живота, мышцы брюшного пресса, глубокие ротаторы позвоночного столба) и нижних конечностей.

6. Коррекцию статического стереотипа (выработка навыка правильной позы сидя и стоя).

7. Дыхательные упражнения с целью увеличения амплитуды движения в межреберных промежутках, улучшение подвижности в реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленениях.

Длительность курса реабилитации составляла 4 мес, курс был разделен на 2 этапа: подготовительный и тренирующий. Пациенты выполняли тренировки под контролем врача ЛФК. Интенсивность подбирали для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста, частоты сердечных сокращений по формуле:

ИФРС=190–(возраст в годах),

где ИФРС — индивидуальный функциональный резерв сердца.

Интенсивность подготовительного этапа: 51—60% от ИФРС с количеством повторений каждого упражнения 6—8 раз. Интенсивность для тренирующего этапа: 61—70% от ИФРС с количеством повторений каждого упражнения 10—12 раз. Длительность тренировки составляла 60 мин; частота — 3 раза в неделю.

Статистический анализ проводили при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics v.26.0 и Microsoft Excel. Рассчитывали средние значения и доверительный интервал при α=0,05, применяли парный W-критерий Вилкоксона для зависимых совокупностей.

Результаты

Среднее значение пройденной пациентами дистанции в тесте 6-минутной ходьбы на исходном уровне составляло 526,9±12,7 м. При повторных обследованиях после проведенного курса ЛФК была отмечена статистически достоверная положительная динамика этого показателя: увеличение до 541,3±13,8 м через 2 мес и до 545,2±13 м (p<0,05) через 4 мес (рис. 1).

Рис. 1. Динамика дистанции по тесту 6-минутной ходьбы.

Среднее значение времени подъема с пола на исходном уровне в группе испытуемых составляло 3,9±0,2 с. При динамическом наблюдении была отмечена положительная динамика этого показателя: 3,5±0,2 с (p<0,05) через 2 мес и 3,6±0,2 с через 4 мес (рис. 2). Средняя оценка функционального класса подъема с пола исходно составляла 4,6±0,2 балла, через 2 мес — 5,4±0,2 балла, через 4 мес — также 5,2±0,2 балла.

Рис. 2. Динамика изменения скорости подъема с пола.

Среднее значение времени бега на дистанцию 10 м на исходном уровне в группе испытуемых составляло 4,3±0,1 с. При динамическом наблюдении через 2 мес этот показатель был равен 3,8±0,1 с (p<0,05) и через 4 мес — 3,8±0,1 с (p<0,05) (рис. 3). Средняя оценка функционального класса подъема с пола исходно составляла 5,2±0,1 балла, через 2 мес — 5,4±0,1 балла, через 4 мес — 6,0 балла.

Рис. 3. Динамика изменения скорости бега на дистанцию 10 м.

Среднее значение времени подъема на 4 ступени у пациентов на исходном уровне составляло 2,9±0,1 с, через 2 мес — 2,7±0,1 с и через 4 мес — 2,8±0,1 с (рис. 4). Средняя оценка функционального класса подъема на 4 ступени исходно была равна 5,5±0,1 балла, через 2 мес — 5,7±0,1 балла и через 4 мес — также 5,8±0,1 балла.

Рис. 4. Динамика изменения скорости подъема на 4 ступени.

Среднее значения времени спуска на 4 ступени на исходном уровне в группе пациентов составлял 3,0±0,1 с. При динамическом наблюдении через 2 мес этот показатель снизился до 2,9±0,2 с и через 4 мес — до 2,7±0,2 с (p<0,05) (рис. 5). Средняя оценка функционального класса спуска на 4 ступени исходно была равна 5,1±0,2 балла, через 2 мес — 5,7±0,1 балла и через 4 мес — 5,7±0,1 балла.

Рис 5. Динамика изменения скорости спуска на 4 ступени.

Функциональные возможности пациентов относительно подъема и передвижения (раздел D1 шкалы MFM) на исходном уровне в среднем составили 87,7±1,5%, при динамическом наблюдении было отмечено повышение этого показателя: до 93,4±1,4% (p<0,001) через 2 мес и 94,5±1,3% (p<0,001) через 4 мес (рис. 6). При оценке двигательных возможностей в разделах D2 (проксимальные двигательные функции) и D3 (дистальные функции и мелкая моторика) не было выявлено статистически достоверной положительной динамики. Среднее значение показателя раздела D2 на исходном уровне составляло 95,0±0,8%, через 2 мес — 99,0±0,2% и через 4 мес — 99,8±0,1%. Среднее значение показателя раздела D3 исходно составляло 97,8±0,5%, через 2 мес — 99,3±0,3% и через 4 мес — 99,3±0,5%.

Рис 6. Функциональные возможности подъема и передвижения (MFMD1).

При тестировании по шкале САН средняя оценка по разделу «Самочувствие» составляла 46,8±2,0 балла, по разделу «Активность» — 45,0±1,1 балла, по разделу «Настроение» — 54,2±2,1 балла. При повторном тестировании через 2 мес средняя оценка составила: 49,9±1,9 (p<0,001), 50,9±1,7 (p<0,001) и 55,8±2,4 балла соответственно; через 4 мес: 51,2±1,8 (p<0,001), 53,3 ±1,4 (p<0,001) и 54,4±2,4 соответственно (рис. 7).

Рис. 7. Оценка по шкале «Самочувствие, активность, настроение» у пациентов на исходном уровне и через 2 и 4 мес.

За 4 мес курса ЛФК у 10 пациентов были зарегистрированы нежелательные явления, из них в 9 (69,2%) случаях — мышечные боли легкой интенсивности, в 1 (7,7%) случае — мышечные боли умеренной интенсивности и 8 (61,5%) — возникшее чувство уплотнения и напряжения мышц нижних конечностей в течение 24 ч после тренировки (см. таблицу).

Нежелательные явления, зарегистрированные в ходе курса ЛФК в течение 24 ч после тренировки

Обсуждение

В настоящем исследовании был продемонстрирован положительный эффект регулярных аэробных тренировок в сочетании с занятиями на велотренажере у пациентов с МДБ. Согласно ряду авторов [14, 15], большинство тренировочных программ ЛФК при дистрофинопатиях направлено на укрепление мышц нижних конечностей, что объясняется их наибольшим поражением при этом заболевании. Начало выполнения упражнений с акцентом на плечевой пояс и верхние конечности, как правило, ассоциировано с переходом пациента на поздние, в том числе неамбулаторные, стадии заболевания. Однако была доказана необходимость раннего начала тренировок [16]. Авторами настоящего исследования был разработан сбалансированный комплекс упражнений, включающий укрепление всех основных групп мышц верхних и нижних конечностей и стабилизаторов туловища, что в сочетании с упражнениями на велотренажере оказывает комбинированный эффект как на скелетные мышцы, так и на кардиореспираторную систему.

Известно, что двигательные возможности пациентов в детском возрасте являются относительно сохранными и это позволяет пациентам выполнять большинство базовых упражнений. По данным P. Clemens и соавт. [17], дистанция при проведении 6-минутного теста ходьбы у пациентов с МДБ составляет от 300 до 674 м (в среднем 418±90 м), в настоящем исследовании среднее значение этого показателя составляло 526,9±12,7 м, что было связано с более младшим возрастом и большей сохранностью мышц пациентов. В ходе курса реабилитации было отмечено улучшение дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы и скорости выполнения тестов на время, что обусловлено улучшением скоростной выносливости мышц и увеличением мышечной массы, происходящей за счет увеличения количества миофибрилл. Повышение показателей двигательных функций при оценке по шкале MFM было ассоциировано с улучшением паттерна движений при выполнении заданий. Тренирующий эффект аэробных упражнений на скелетные мышцы брюшного пресса, мышц-стабилизаторов спины и нижних конечностей позволяет улучшить двигательные возможности при выполнении заданий раздела D1 (подъем и передвижение). Наибольший эффект лечения был зафиксирован при выполнении заданий на принятие положения сидя и стоя из положения лежа, при подъеме со стула, удержании баланса на одной ноге в течение 10 с и беге на дистанцию 10 м. Разделы D2 (проксимальные двигательные функции) и D3 (дистальные функции и мелкая моторика) не продемонстрировали статистически достоверных изменений, что обусловлено относительной сохранностью данных функций у пациентов с МДБ в детском возрасте [17, 18], снижение этих показателей возможно в старшем возрасте [5, 17].

Регулярные занятия физическими упражнениями позволяют улучшить психоэмоциональное состояние пациентов с неврологическими заболеваниями [19, 20], включая нервно-мышечную патологию [21]. Это согласуется с результатами настоящего исследования, показывающими повышение оценки общего самочувствия и активности у пациентов с МДБ. Тем не менее не было выявлено достоверной положительной динамики показателей настроения пациентов, что может быть связано с многофакторным влиянием отдаленного наблюдения.

В ходе курса тренировок все пациенты находились под наблюдением врача-невролога с целью выявления нежелательных явлений, взаимосвязанных с проводимыми упражнениями. Все зарегистрированные нежелательные явления (мышечная боль и чувство напряжения в мышцах ног) являлись естественным течением МДБ [17] и носили легкий и непродолжительный характер. Не было зарегистрировано нежелательных явлений, повлекших к отказу родителей и пациента или невозможности прохождения дальнейшего курса тренировок.

Заключение

Таким образом, аэробные тренировки без отягощения в сочетании с выполнением упражнений на велотренажере в течение 4 мес позволяют улучшить двигательные возможности и не характеризуются клинически значимыми нежелательными явлениями у пациентов с МДБ детского возраста.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.М. Суслов, Д.И. Руденко, Г.А. Суслова; сбор и обработка материала — В.М. Суслов, Л.Н. Либерман, Е.И. Адулас; статистический анализ данных — В.М. Суслов, Е.И. Адулас; написание текста — В.М. Суслов, Г.А. Суслова; редактирование — В.М. Суслов, Д.И. Руденко, В.В. Кирьянова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов