Введение

За последние десятилетия существенно вырос интерес к изучению и применению методов восстановления нарушенных в результате инсульта функций верхней конечности (ФВК). Этот интерес во многом обусловлен печальной статистикой последних 30 лет: по данным Всемирной организации инсульта, с 1990 по 2019 г. абсолютное число зарегистрированных случаев заболевания в мире выросло на 70%, смертей от инсульта — на 43,0%. Инсульт остается второй по значимости причиной смерти и третьей по значимости причиной смерти и инвалидности вместе взятых, что выражается в сумме потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти или нетрудоспособности (Disability-Adjusted Life Years, DALY) в мире [1]. Такая статистика связана с общей тенденцией увеличения продолжительности жизни, а также сохраняющейся в ряде стран недостаточной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний.

С другой стороны, за последние годы существенно выросли возможности применения в реабилитации таких пациентов современных технологий, среди которых: функциональная электрическая стимуляция, неинвазивная стимуляция головного мозга, включая транскраниальную стимуляцию постоянным током, транскраниальную магнитную стимуляцию, использование виртуальной реальности, роботизированного обучения и телереабилитации [1]. Эти методы позволяют расширить арсенал реабилитационных мероприятий, увеличить время занятий с пациентом без существенного увеличения экономических затрат, а также разработать новые объективные методы оценки эффективности реабилитации [2].

По ряду вопросов выбора реабилитационной тактики больных после инсульта ученым удалось достичь единства в подходах благодаря сотням проведенных исследований с участием тысяч пациентов. Также можно сказать, что достигнуто согласие по вопросам оценки ФВК, определения реабилитационного потенциала (РП) пациента в зависимости от степени поражения, локализации, поражения функций высшей нервной деятельности, расстройства чувствительности, изначального уровня нарушения моторной функции, выраженности спастичности и наличия сопутствующих заболеваний. На основании этих важных вводных данных уже в остром периоде инсульта возможно определение РП и прогноза для каждого пациента.

Цель настоящей работы — освещение современного взгляда на основные нарушения ФВК, частоту их возникновения после инсульта, эффективность реабилитационных мероприятий и оптимальных сроков их проведения, длительность процедур, прогностические признаки и алгоритмы выбора конкретных методов реабилитации и их комбинаций в зависимости от пораженной ФВК после инсульта.

Материал и методы

В обзор вошли исследования европейских, американских, азиатских и российских ученых, опубликованные в базах данных PubMed, Cohrane, eLibrary.Ru за последние 10 лет. С целью предоставления актуальной на сегодняшний день информации, предпочтение отдавали наиболее поздним работам. В обзор включены метаанализы, статьи, посвященные оценке эффективности физических методов реабилитации. Учитывали статистическую достоверность оценки сравниваемых методов лечения, уровень доказательности, число наблюдений.

Результаты

Инсульт и нарушение функций верхней конечности

В 2019 г. в мире было зарегистрировано 12,2 млн новых случаев инсульта. Среди них ишемический инсульт составил 62,4%, внутримозговое кровоизлияние — 27,9%, субарахноидальное кровоизлияние — 9,7%. Общее число утраченных лет жизни из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности (DALY) вследствие инсульта составило 143 млн, что на 32% выше, чем в 1990 г. Инсульт остается третьей по значимости причиной смерти и инвалидности вместе взятых [3]. В России за последние 10 лет (2009—2019) показатель DALY у больных после инсульта снизился на 12,9%, однако по сравнению с общемировой ситуацией, роль инсульта остается более высокой (второе место по вкладу в DALY после ишемической болезни сердца) [4].

По данным Всемирной организации здравоохранения, у 70% пациентов из Евросоюза в течение первого месяца с момента инсульта наблюдался гемипарез, у 40% пациентов гемипарез сохранялся после 6 мес с момента дебюта заболевания. Основными нарушениями ФВК названы снижение мышечной силы и возникновение мышечных контрактур в результате иммобилизации, нарушения мышечного тонуса, стабильности суставов, дискоординация движений, в результате которых страдают такие важные ФВК, как опорная, балансировочная, хватательная. Подобные нарушения, возникающие в острую фазу инсульта, могут сохраняться у пациента годами, нарушая его повседневную активность [5]. По данным длительного мониторинга при помощи специальных датчиков, установлено, что даже при восстановлении ФВК использование пострадавшей верхней конечности в повседневной жизни снижено у перенесших инсульт [6]. Нарушение ФВК существенно влияет на все аспекты здоровья пациента, меняя общий уровень его активности, самостоятельности, самооценки, участия в повседневной жизни [7].

Максимум неврологического восстановления происходит в первые 3 мес после инсульта. Однако для верхней конечности этот процесс может растянуться до нескольких лет и включать в себя несколько механизмов: восстановление, замещение и компенсацию утраченных функций.

Сложность процесса восстановления ФВК связана с несколькими факторами: во-первых, нарушения изменяются в динамике, т.е. характер нарушений меняется по мере развития заболевания и присоединения различных осложнений; во-вторых, одинаково выраженными могут быть сразу несколько нарушений, например парез, в том числе смешанного генеза, и спастичность, что затрудняет выбор «мишени» реабилитации.

Слабость мышц (парез) — ведущее нарушение ФВК. Это результат отсутствия передачи сигнала от моторной коры, которая генерирует двигательный импульс к спинному мозгу, выполняющему движение через сигналы к мышцам [8]. Первичное повреждение запускает каскад патологических процессов и, как следствие, развитие спастичности и других осложнений. Слабость приводит к неподвижности, которую можно считать функциональным нарушением по Международной классификации функционирования. Неподвижность, в свою очередь, обусловливает порочный круг проблем, включая изменения периферических мягких тканей, усиление рефлекторных механизмов и спастичность, что в конечном итоге приводит к мышечному фиброзу и способствует неправильному положению конечности, боли и снижению функции [9].

Факторы, влияющие на восстановление моторной функции верхней конечности

К общим факторам, осложняющим процесс реабилитации, относятся общее состояние пациента, снижение мотивации, болевые ощущения, позднее начало реабилитационных мероприятий. На восстановление ФВК после инсульта оказывают влияние такие специфические факторы, как локализация повреждения, степень распространения очага, нарушение чувствительности, спастичность, неглект-синдром, степень пареза, развивающиеся мышечные и суставные осложнения.

По данным H. Tatsuno и соавт. [10], тип инсульта (ишемический или геморрагический) не влияет на прогноз восстановления ФВК и реабилитационный подход. Определяющее значение в реабилитации после инсульта имеют локализация повреждения и степень распространенности очага. Области головного мозга, повреждение которых играет значительную роль в общей двигательной функции, включают лучистый венец, внутреннюю капсулу, островок, верхний продольный пучок, крючковидный пучок, постцентральную извилину, скорлупу и оперкулум. Гемипарез, вызванный повреждением корковых структур, легче поддается восстановлению, чем при повреждении подкорковых образований [11].

На прогноз восстановления ФВК у больного с острым инсультом неблагоприятно влияет наличие у него выраженного или умеренного когнитивного дефицита, что важно учитывать при составлении индивидуальных программ медицинской реабилитации [12].

Имеются также существенные отличия в восстановлении моторики проксимального и дистального отделов верхней конечности. Движения в дистальных отделах (кисть, пальцы) требуют большей точности движений (мелкая моторика). Кроме того, движения в дистальных отделах осуществляются путем прохождения нервных импульсов через латеральный кортикоспинальный тракт, в то время как движения в проксимальных отделах связаны с передачей импульсов по переднему кортикоспинальному тракту.

Нарушения моторной ФВК в 11—85% сопровождаются расстройством соматической чувствительности (тактильной, температурной, болевой, проприоцептивной), что существенно осложняет процесс восстановления моторной функции вследствие нарушения сенсорного входа [13].

Такие осложнения, как подвывихи суставов и мышечные контрактуры, приводят к проявлениям ноцицептивной скелетно-мышечной боли. Подвывих плеча — частое осложнение постинсультной гемиплегии. Частота подвывиха плеча у пациентов, перенесших инсульт, колеблется от 7 до 81%, при этом 73% приходится на острую стадию. В 10-месячном исследовании K. Jung и соавт. [14] установлено, что подвывих плеча со временем усугубляется у 67% пациентов. Это состояние может вызвать боль в плече, усиливающуюся со временем. В связи с этим активное лечение и реабилитация подвывиха плеча для восстановления функции верхних конечностей у пациентов с острым инсультом должны начинаться в остром периоде заболевания.

Неглект-синдром (зрительно-пространственное игнорирование) — нейропсихологическое осложнение инсульта, встречающееся в 33—85% случаев при поражении правого полушария головного мозга [15]. При возникновении этого осложнения процесс восстановления существенно замедляется. И наконец, спастичность, сопровождающая центральный парез, требует особого подхода при восстановлении ФВК. По мнению ряда авторов, применение ботулинического токсина А в дополнение к физическим методам реабилитации может существенно повысить эффективность восстановления точности движений [16].

Оценка реабилитационного потенциала и прогноза

Возможность раннего прогнозирования клинического и функционального восстановления пациентов после инсульта — важная составляющая реабилитационного процесса. Раннее прогнозирование позволяет ставить реалистичные цели и задачи на реабилитационный период, осуществлять более целенаправленное воздействие на поврежденные структуры путем применения адекватных средств, методов и форм реабилитации, а также наиболее эффективно распределять ресурсы. Все это повышает приверженность пациента, способствует вовлечению ближайшего окружения (родственников) в реабилитационный процесс. Такой подход способствует скорейшему возвращению пациента к его социальной роли в обществе как конечной цели реабилитации [17].

В течение первых 10—12 нед после инсульта есть шанс первичного (спонтанного) восстановления моторной и сенсорной функций благодаря так называемому «временному окну повышенной нейропластичности» [18]. В это время возможны спасение «зоны полутени» (пенумбры), активация факторов, способствующих росту, генозависимое усиление ангиогенеза. На сегодняшний день не разработано четких маркеров, способных предсказать первичное нейробиологическое восстановление. Однако известно, что если в течение первых 10 нед не восстановилась функция нижней конечности, то шансы на восстановление ФВК в течение 6 мес низкие. Также наличие неглект-синдрома в острый период инсульта является плохим прогностическим признаком для первичного (спонтанного) восстановления [19].

Наиболее часто используется оценка РП по степени выраженности пареза в острую фазу инсульта. По данным клиницистов, в случае легкого и умеренного пареза благоприятный прогноз восстановления наступает в 71% случаев в течение первых 6 мес, при более тяжелом уровне пареза — в 40%, в случае плегии — лишь в 5% случаев [20].

Наиболее практичная шкала оценки РП — алгоритм оценки предикторов восстановления ФВК после инсульта (Predict Recovery Potential algorithm, PREP) — была предложена C. Stinear и соавт. [20, 21] (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм оценки предикторов восстановления функции верхней конечности у пациентов после инсульта (Predict Recovery Potential algorithm, PREP), адаптировано по C. Stinear и соавт. [20, 21].

Клиническая оценка функций верхних конечностей в нейрореабилитации

Наличие единого стандартного подхода к оценке ФВК в процессе реабилитации позволяет оценить эффективность проводимых мероприятий, синтезировать данные различных исследований в метаанализы, сравнивать между собой разные методы лечения и их комбинации. В Европе такая работа была проделана группой, состоящей из 208 экспертов из 24 стран, включая практикующих клиницистов, ученых, инженеров-биомехаников. На основании 34 системных обзоров, опубликованных за 10 лет, 34 национальных клинических рекомендаций из отдельных стран и экспертного консенсуса, потребовавшего 6 лет работы, были сформулированы Европейские рекомендации по клинической оценке состояния верхних конечностей при нейрореабилитации (CAULIN) [22]. По результатам работы были рекомендованы 12 различных клинических тестов (см. таблицу), а также сформулированы принципы проведения оценки ФВК:

Клиническая оценка верхней конечности в нейрореабилитации [22]

	Основной набор	Расширенный набор	Дополнительные (специальные) тесты
Функции тела	Тест Фугла-Мейера для верхней конечности Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity (FMA-UE)	Кинематические измерения оценки движения Kinematic measures assessing movement quality	Индекс моторики Motricity Index (MI) Оценка инсульта Чедока-МакМастера Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA) Оценка движения при реабилитации после инсульта Stroke Rehabilitation Assessment Movement (STREAM)
Активность	Тест на активность руки Action Research Arm Test (ARAT)	Тест «кубики в коробке» Box and Block Test (BBT) Исследование активности руки Чедока Chedoke Arm Hand Activity Inventory (CAHAI) Тест двигательной функции Вольфа Wolf Motor Function Test (WMFT) Тест с девятью отверстиями Nine Hole Peg Test (NHPT) Субъективная оценка пациента функций руки ABILHAND	Тест для руки Френчай Frenchay Arm Test (FAT) Шкала оценки моторики Motor Assessment Scale (MAS) Измерения с использованием нательных датчиков body-worn movement sensors (inertial measurement units—IMU)
Область применения	Рекомендован в качестве стандарта в клинической практике	Рекомендован в качестве стандарта для исследований. Может применяться в клинической практике в дополнение к основному набору	Рекомендован к применению для конкретных исследовательских целей

По данным: Prange-Lasonder GB, Alt Murphy M, Lamers I, Hughes AM, Buurke JH, Feys P, Keller T, Klamroth-Marganska V, Tarkka IM, Timmermans A, Burridge JH. European evidence-based recommendations for clinical assessment of upper limb in neurorehabilitation (CAULIN): data synthesis from systematic reviews, clinical practice guidelines and expert consensus. J Neuroeng Rehabil. 2021;18(1):162. https://doi.org/10.1186/s12984-021-00951-y. PMID: 34749752; PMCID: PMC8573909.

1. Оценка проводится на протяжении всего процесса реабилитации через регулярные промежутки времени, как минимум 4 раза (в острый период, через 3, 6 и 12 мес после начала заболевания).

2. Основные тесты проводятся в течение 24 ч с момента госпитализации, а дополнительные измерения — в течение 1 нед.

3. Во время реабилитационной программы оценка должна проводиться в начальном, промежуточном, заключительном и отсроченном периоде (по завершении программы через определенный промежуток времени).

4. Пациенты обязательно проходят оценку при переходе на следующий этап или при переводе в другое лечебное учреждение для сохранения преемственности.

5. Тестирование проводится обученными сотрудниками, не участвующими в процессе лечения.

На сегодняшний день, функциональная оценка, выполненная специалистом и измеряемая в баллах, является наиболее применимым методом, несмотря на существующие сложности и культурные особенности толкования некоторых оценочных элементов, а также риск человеческого фактора и уровень точности такой оценки [23].

Методы медицинской реабилитации, применяемые для восстановления функций верхней конечности

Процесс реабилитации для верхней конечности включает несколько направлений: общую двигательную реабилитацию, стимуляцию головного мозга, полушарную субспециализацию двигательной активности (Hemispheric Subspecialization in Motor Activities), мультисенсорное взаимодействие. За последние два десятилетия арсенал реабилитационных методов постоянно пополняется новыми подходами и технологиями, позволяющими отслеживать качество выполняемых упражнений, фиксировать изменение в динамике мышечной силы и тонуса, точности и скорости движений. Однако имеется ряд так называемых стандартных видов воздействия, с которыми сравнивают появляющиеся новые методы.

Основные методы реабилитации верхней конечности (стандартный подход)

1. Тренировка, ориентированная на решение задач, — реабилитационный подход, направленный на обучение выполнению конкретных функциональных задач, связанных с двигательными навыками. Проводится в виде обучения пациента решать конкретные проблемы, связанные с реальными объектами за счет когнитивной обработки информации и использования эффективных целенаправленных стратегий движения.

На основе этого метода разработана специальная интенсивная программа для верхней конечности (BOOST), сфокусированная на пяти основных задачах: 1) постановка лопатки; 2) тренировка устойчивости основных мышц в отношении дотягивания; 3) тренировка внешнего вращения плеча и разгибания локтя (движения со сгибанием/отведением на 30—60°); 4) тренировка мелкой моторики; 5) интеграция движений в сложные задачи. Для решения каждой из задач создан комплекс упражнений, которые можно адаптировать к индивидуальным особенностям пациента, постепенно повышая уровень сложности [24].

2. Двигательная терапия, вызванная ограничениями (Constraint Induced Movement Therapy, CIMT) включает следующие приемы: 1) повторяющаяся практика (специфичные задания) — до 6 ч в день в течение 10 дней; 2) навыки, полученные во время тренировки, включаются в повседневную практику; 3) ограничения использования здоровой руки до 90% времени; 4) индивидуальный подбор нагрузки от 30 мин до 6 ч в день. Является ведущим методом восстановления ФВК (умеренный уровень доказательности).

3. Умственная практика двигательных образов (Mental Practice of Motor Imagery) в комбинации с другими методами включается в основную группу методов. Этот метод применяется у групп пациентов с выраженными парезами, когда произвольные движения верхней конечности практически отсутствуют. В этом случае на первом этапе работы с пациентами используется практика идеомоторных упражнений, позволяющая мысленно воспроизводить движения пораженной конечностью. На основании 25 исследований, включавших опыт реабилитации 676 пациентов из 9 стран, R. Barclay и соавт. [25] пришли к заключению (умеренный уровень доказательности), что метод умственной практики двигательных образов имеет преимущества, особенно при сочетанном использовании его с другими техниками лечения для восстановления ФВК после инсульта.

Первые три методики входят в Краткий курс реабилитации верхней конечности при инсульте (Concise Arm and Hand Rehabilitation Approach in Stroke, CARAS), разработанный группой экспертов под руководством Johan Anton Frank. Пациентов включают в одну из трех программ стандартного курса в зависимости от исходной степени пареза на основе Утрехтского теста (Utrechte Arm and Hand Test, UAT). При выраженной степени пареза (UAT=0—1) основными задачами реабилитации являются профилактика иммобилизационных осложнений и забота о пораженной конечности. Основным методом будут умственная практика (идеомоторные упражнения) и пассивные движения. Занятия проводятся 4,5 ч в неделю, в течение 6 нед. При умеренной (UAT=2—3) и легкой (UAT=4—7) степени пареза проводится интенсивный курс тренировок, направленных на решение задач и двигательной терапии, вызванной ограничениями. Программа 2 рассчитана на 12 нед тренировок по 6 ч в неделю. Программа 3 — на 6 нед тренировок по 6 ч в неделю. Оценку результатов осуществляют каждые 6 нед [16].

4. Тренировка мышечной силы — подход, позволяющий восстановить силовые показатели отдельных групп мышц за счет кратного числа повторений специальных движений с сокращением мышечных волокон. При низкой и умеренной спастичности (1—3 балла по шкале Ашфорта) тренировка мышечной силы в изометрическом, изотоническом и изодинамическом режиме способствует скорейшему восстановлению функций верхней конечности.

5. Зеркальная терапия — это реабилитационный метод, при котором зеркало помещают между руками пациента так, чтобы изображение движущейся непораженной конечности создавало иллюзию нормального движения в пораженной конечности. Такая система позволяет стимулировать различные области мозга, отвечающие за движение, чувствительность и боль. Существует современная модификация зеркальной терапии в виде компьютерной версии и использования видеосъемки. Результаты этого метода имеют оценку «выше среднего уровня», следовательно он может быть рекомендован как основной для восстановления ФВК при инсульте [26]. По данным метаанализа, в 15 исследованиях зеркальная терапия показала лучшие результаты у пациентов с острым и хроническим инсультом для восстановления ФВК, чем традиционные реабилитационные подходы. Описан положительный опыт сочетанного применения зеркальной терапии с электростимуляцией, однако на сегодняшний день убедительных доказательств эффективности данного подхода нет. Также имеются позитивные отзывы пациентов и доказательства безопасности применения иммерсивной зеркальной терапии на основе технологии виртуальной реальности. Однако результаты пока не подтверждены исследованиями с большим числом наблюдений.

6. Проприоцептивный тренинг с визуальной обратной связью — метод восстановления глубокой чувствительности с использованием специального «умного окна», изготовленного по электрохроматической технологии, которое позволяет пациенту наблюдать за движениями своих кистей в процессе занятий с кинезиотерапевтом. При этом у врача есть возможность подавать напряжение на стекло, меняя прозрачный режим на непрозрачный, что вынуждает пациента переключаться с визуального на проприоцептивное восприятие [27]. Занятия проводились 5 дней в неделю по 30 мин в день в течение 4 нед. В процессе занятия пациент под руководством врача учится оценивать положение своих рук в пространстве при выполнении пассивных движений, а также оценивать наощупь предметы разной формы, текстуры и веса. Метод показал эффективность в восстановлении сенсомоторной ФВК после инсульта.

7. Билатеральный тренинг — одновременное выполнение симметричных и асимметричных упражнений пораженной и непораженной конечностью. В основе метода лежит стимуляция 10—20% неперекрещенных путей непораженного полушария. Билатеральный тренинг представлен в классическом виде (работа с инструктором) и в виде роботизированного устройства с обратной связью. По данным S. Hatem и соавт. [20], пациенты, перенесшие инсульт с разной степенью тяжести поражения ФВК, продемонстрировали существенное улучшение после занятий билатеральным и унилатеральным тренингом (работа только с пораженной конечностью) [28].

Однако, по данным S. Chen и соавт. [29], одновременная работа двух конечностей приводит к большему увеличению активности пораженной конечности, особенно в хронической стадии инсульта.

В любом случае, оба метода входят в набор основных реабилитационных подходов. Применение силы (force use) при их использовании — на уровне билатерального тренинга.

8. Тренировка на подвесах — программа упражнений с подвешиванием руки на стропах. Этот метод предназначен для укрепления мышц вокруг плечевого сустава. Паретичная верхняя конечность пациента, перенесшего инсульт, весьма чувствительна к силе тяжести, подвешивание на стропе может вызвать селективное активное сокращение мышц вокруг плечевого сустава путем регулирования силы тяжести, приложенной к верхней конечности.

Упражнения: 1) отведение/приведение плеча в горизонтальной плоскости в положении сидя с полным разгибанием локтя; 2) вращение плеча внутрь/наружу в положении сидя, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°; 3) сгибание/разгибание плеча в положении на боку с полным разгибанием локтя; 4) отведение/приведение плеча в положении лежа на спине с полным разгибанием локтя.

Упражнения выполняют в активном диапазоне движений. Положение точки подвешивания и мешка с песком (вес 1—3 кг) определяет интенсивность упражнения. Активные упражнения для плечевого сустава с помощью подвесной системы уменьшают подвывих плеча, улучшают проприоцепцию и ФВК у пациентов с острым инсультом с подвывихом плеча более эффективно, чем бимануальный тренинг [30].

9. Компьютеризированные методы восстановления верхней конечности: роботизированная механотерапия с БОС, виртуальная и дополненная реальность

При использовании роботизированных устройств задействованы те же принципы, что и при проведении занятий с кинезиотерапевтом. Наличие дополнительных устройств, таких как экзокисть и другие тренажеры для руки, позволяют с максимальной точностью отрабатывать движения в каждом из суставов, а сопровождение тренировки обратной связью, обеспечиваемой компьютерной программой, повышает мотивацию пациента, увеличивает время тренировки, не увеличивая затрат [31]. На сегодняшний день уже имеются доказательства того, что роботизированная механотерапия и виртуальная реальность существенно повышают эффективность проводимых лечебных мероприятий. Даже 2-недельный курс регулярных занятий с использованием новых технологий способен существенно улучшить такие функции верхней конечности, как ловкость, сила кистевого захвата, скоростные и силовые показатели [32].

Более того, S. Anwer и соавт. [33] провели анализ применения метода роботизированной механотерапии в сочетании с электростимуляцией. На основании 45 исследований, в которых приняли участие 1619 пациентов, было убедительно доказано положительное влияние этого метода на улучшение повседневной активности пациентов, ФВК и силовые показатели в группе пациентов с умеренными и легкими нарушениями.

Важным аспектом применения технологий в реабилитации является их доступность и возможность проводить регулярные длительные занятия с пациентом, не увеличивая затрат. Вибротактильная обратная связь, используемая в ряде аппаратов, также повышает проприоцептивную чувствительность и может быть использована для соматосенсорной реабилитации [34]. Использование пассивного тренинга в аппарате экзокисть улучшает проприоцептивную чувствительность и эффективность обучения движению в тренируемом суставе [35]. Применение экзоскелета в сочетании с виртуальной реальностью на ранних стадиях инсульта показало существенное повышение эффективности в восстановлении функции верхней конечности по сравнению с традиционным подходом [36].

А.А. Комазов и соавт. [37] рекомендуют использовать бимануальный тренинг на тренажере «Аника» для восстановления ФВК у пациентов после инсульта. Целью идеомоторной тренировки, контролируемой посредством интерфейса «мозг—компьютер (ИМК) — экзоскелет кисти с кинестетической обратной связью», является усиление афферентной стимуляции с верхней конечности посредством механической работы экзоскелета только в ответ на успешное решение пациентом предъявленной ему ментальной задачи [38].

По данным ряда исследований, виртуальная реальность признана одним из основных методов восстановления ФВК больных после инсульта, особенно в подострой фазе заболевания. C. Huang и соавт. [39] провели исследование с использованием сывороточных биомаркеров для оценки эффективности применения виртуальной реальности в качестве реабилитационного метода. Данное исследование продемонстрировало многообещающие результаты у пациентов с хроническим инсультом. Биомаркеры сыворотки, включая интерлейкин 6 (IL-6), молекулу внутриклеточной адгезии 1 (ICAM-1), гемоксигеназу 1 (HO-1), 8-гидрокси-2-дезоксигуанозин (8-OHdG) и нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), оценивали как отражение воспаления, окислительного стресса и нейропластичности.

Таким образом, большинство авторов склоняются к заключению, что современные компьютеризированные методы реабилитации, включающие роботизированную механотерапию с обратной связью и виртуальную реальность, следует включить в основную группу методов восстановления ФВК после инсульта [40].

Такие методы кинезитерапии, как стретчинг и бобат-терапия, не являются методами выбора при восстановлении ФВК, однако элементы этих методик входят в стандартные программы реабилитации (по данным системного ревью A. Pathak и соавт. [41]). Эффективность ряда методик не подтверждена на сегодняшний день исследованиями с достаточным уровнем доказательности. Среди них методика Пикара, моторное обучение (motor learning), наблюдение движений (movement observation), ограничение движений (motor limitation), методика Перфетти — когнитивный сенсомоторный тренинг, сфокусированный на восприятии положения суставов и другие методы [20].

Дополнительные методы реабилитации верхней конечности

1. Неинвазивная транскраниальная стимуляция. Ритмичная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS), транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) — неинвазивные методы, используемые для модуляции возбудимости коры головного мозга путем воздействия магнитного поля или подачи постоянного тока на мозг (Bindman 1964; Nowak 2009; Purpura 1965). Эти физические факторы являются методами выбора при восстановлении ФВК после инсульта. rTMS может изменять корковую активность, создавая переходное магнитное поле и деполяризуя нейроны в зависимости от силы поля, формы катушки, частоты и продолжительности воздействия. tDCS (1—2 мА) с использованием двух поверхностных электродов может подавлять или повышать региональную возбудимость в моторной коре мозга за счет деполяризации нейронов [33]. Согласно исследованиям B. Elsner и соавт. [42], катодная транскраниальная стимуляция прямым током является наиболее действенным методом по сравнении с анодной и смешанной технологией в отношении восстановления ФВК. Сообщается об успешном применении инвазивной глубокой стимуляции мозга (эпидуральная кортикальная стимуляция), однако число наблюдений недостаточно, чтобы отнести этот метод к основным на сегодняшний день.

2. Функциональная электростимуляция (ФЭС). ФЭС является признанным действенным методом в сочетании с тренировкой, ориентированной на решение задач. Результаты исследований показывают существенное увеличение эффективности проводимых мероприятий [33]. Системы ФЭС, способные интегрировать мышцы постурального контроля, задействующие другие анатомические области, такие как туловище, во время выполнения задач, необходимы для улучшения ФВК у пациентов, перенесших инсульт [43]. Другие виды электростимуляции (TENS, электроакупунктура) проводят с низкой частотой (1—5 Гц) либо с высокой частотой (80—100 Гц) в комбинации с другими методами, что повышает их эффективность [20].

3. Акупунктура. Исследования показали, что акупунктура может способствовать пролиферации клеток центральной нервной системы при церебральном ишемическом повреждении; способствовать ангиогенезу в зонах инфаркта; регулировать локальный кровоток вазоактивными медиаторами, подавлять апоптоз клеток; облегчать регулирование нейрохимических веществ, таких как нейротрансмиттеры, антиоксиданты, факторы, связанные с воспалением, и нейротрофические факторы. Воздействие с помощью этого метода способно активировать определенные двигательные функциональные области, такие как кора головного мозга. Лечение иглоукалыванием получило широкое признание из-за его простоты, удобства, меньшего количества побочных эффектов. Популярна тенденция сочетания акупунктуры с современными реабилитационными технологиями. При этом, по данным авторов [44], клинический эффект мануальной акупунктуры при лечении двигательной дисфункции верхних конечностей после инсульта выше, чем у электроакупунктуры.

4. Кинезиотейпирование оказывает положительный эффект на показатели двигательной функции и снижение спастичности пораженной верхней конечности у пациентов с гемиплегией после инсульта. По данным H. Hsieh и соавт. [45], при использовании терапии, вызванной ограничениями, и кинезиотейпирования одновременно был получен более стойкий и выраженный эффект восстановления ФВК.

В настоящее время поиск новых методов реабилитации продолжается. В современных публикациях упоминается большое количество новых методов реабилитации, в основном с использованием технологических устройств, а также сочетанные методики одновременного применения различных методов (виртуальной реальности и функциональной электростимуляции, электростимуляции головного мозга постоянным током и пассивных упражнений с экзоскелетом и др.), а также включение в программу реабилитационных мероприятий музыкотерапии, специальных уроков каллиграфии [46], новых эрготерапевтических приемов.

В 2022 г. C. Bigoni и соавт. [47] опубликовали результаты клинических испытании, в которых экзоскелет, мультиэлектродная ФЭС, ИМК и неинвазивная стимуляция головного мозга использовались вместе с целью восстановления ФВК при тяжелом поражении у пациентов с ограниченными возможностями лечения. Отмечены перспективные исследования в области создания новых методов и использования имеющихся в новых сочетаниях, однако на сегодняшний день статистически достоверные результаты новых методов отсутствуют.

При восстановлении ФВК в дополнение к физическим методам часто используются антидепрессанты, церебролизин и инъекции ботулотоксина (при спастичности 4 балла и выше по шкале Ашфорта) — метод выбора в сочетании с кинезиотерапией.

На основании проведенных сравнительных анализов эффективности применения методов лечения на разных этапах заболевания S. Hatem и соавт. [20] предложили алгоритм выбора лечения пациентов с нарушенной ФВК (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм реабилитации верхней конечности у пациентов после инсульта S. Hatem и соавт. [20].

Заключение

Восстановление ФВК у пациентов после инсульта является одной из приоритетных задач реабилитации, с учетом значимости роли руки в повседневной жизни, трудовой и других видах человеческой деятельности. Степень восстановления функций зависит от большого числа факторов: локализации и обширности поражения ткани головного мозга, наличия когнитивных и речевых нарушений, осложнений в виде спастичности и вторичных поражений суставов и связок, а также сроков начала реабилитационных мероприятий и корректности постановки реалистичных задач на каждом этапе реабилитации.

Именно поэтому на ранних этапах дебюта болезни, в первые 72 ч, необходимо провести оценку потенциала восстановления верхней конечности и четко обозначить реалистичные цели для раннего этапа реабилитации. Дальнейшая оценка должна проводиться на протяжении всего процесса реабилитации, не реже 1 раза в 6 нед, с целью корректировки задач на последующий период. Для оценки ФВК в первую очередь используют оценочные тесты и шкалы, такие как тест Фугл-Мейера и тест на активность руки (ARAT).

При выборе оптимальных методов лечения можно воспользоваться алгоритмом S. Hatem и соавт. либо обратиться к широкому спектру современных методов восстановления ФВК, основными из которых являются терапия, ориентированная на решение задач, терапия, индуцированная ограничениями, использование готовых комплексных программ (CARAS, BOOST). При значительной степени пареза предпочтение отдается ментальной практике, зеркальной терапии, пассивной кинезиотерапии с применением роботизированных технологий. На помощь кинезиотерапевтам пришли современные технологии в виде компьютеризированных тренажеров, позволяющих решать специфичные двигательные задачи, которые снабжены различными видами биологической обратной связи для закрепления полученных навыков. Безопасность, положительное отношение пациентов к использованию аппаратов, высокие сравнительные результаты без увеличения стоимости лечения позволили занять этим технологиям достойное место в списке основных методов восстановления верхней конечности.

Наряду с основными методами существенный вклад в повышение эффективности лечения вносят неинвазивные транскраниальные методы стимулирования головного мозга (ТМС и ЭСНТ), функциональная электростимуляция, акупунктура, кинезиотейпирование, медикаментозная терапия и ряд других методов, используемых в комплексной реабилитации.

Участие авторов: концепция и дизайн статьи — Е.А. Мельникова; поиск и анализ литературы, обработка исходного материала — Е.Ю. Старкова; написание текста — Е.Ю. Старкова; редактирование и финальное утверждение рукописи — Е.А. Мельникова, А.Н. Разумов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.