Введение
Постмастэктомическая лимфедема (лимфатический отек верхней конечности) — наиболее частое осложнение противоопухолевой терапии рака молочной железы (РМЖ) [1]. Для лечения этого осложнения специалисты в течение многих лет используют различные хирургические, медикаментозные и физические методы [2]. Однако до сих пор в медицинском сообществе обсуждаются аспекты этого заболевания и исследуются новые виды реабилитационных мероприятий, в том числе экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Клиническая эффективность при воздействии ударными волнами непосредственно на отечную верхнюю конечность на стороне операции у больных РМЖ изучалась некоторыми зарубежными авторами [3—9], однако различия в методологических подходах таких исследований не позволяют сделать вывод о том, что ЭУВТ превосходит по эффективности другие методы лечения при этой патологии. В систематическом обзоре 11 работ, касающихся этой проблемы, который был проведен в 2018 г. [10], впервые обращено внимание на необходимость изучения безопасности ЭУВТ для больных РМЖ. Следует констатировать, что до сегодняшнего дня в литературе отсутствуют данные об отдаленных результатах использования ЭУВТ у этой категории больных.
Цель исследования — изучение отдаленных результатов применения ЭУВТ у больных РМЖ для получения предварительных данных об онкологической безопасности метода, необходимых для планирования дальнейших широких исследований.
Материал и методы
В пилотное исследование были включены 18 женщин в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 55,6 года) с РМЖ I—IIIA стадии (I стадия — у 4, IIA стадия — у 8, IIIA стадия — у 6) и постмастэктомической лимфедемой.
Критерии включения больных РМЖ в исследование были разработаны с учетом благоприятных прогностических факторов заболевания: отсутствие активного менструального статуса, стадирование по системе TNM, морфологические и биологические особенности опухоли, виды противоопухолевого лечения [11, 12].
Критериями включения больных в исследование являлись:
— диагностированный первично-операбельный односторонний РМЖ I—IIIA стадии. Стадию заболевания определяли согласно классификации TNM (8-й пересмотр, 2017 г.);
— инвазивный рак молочной железы: гистологический вариант опухоли — инвазивный рак без признаков специфичности, высокой (G1) или умеренной степени дифференцировки (G2), молекулярно-биологический подтип (иммуногистохимический тип опухоли) — люминальный A;
— полностью законченное противоопухолевое радикальное лечение и отсутствие рецидива или метастазов злокачественного новообразования (т.е. больные III клинической группы диспансерного наблюдения);
— наличие поздней (более 3—6 мес после операции) постмастэктомической лимфедемы верхней конечности III степени;
— подписанное информированное согласие на включение в исследование.
У всех больных морфологические и биологические особенности опухоли соответствовали указанным в критериях включения. Хирургическое вмешательство в объеме радикальной мастэктомии по Маддену было проведено 11 (61%) больным, радикальной резекции молочной железы — 7 (39%). Адъювантную дистанционную лучевую терапию и полихимиотерапию антрациклиновыми препаратами и/или таксанами в стандартных режимах, т.е. комплексное лечение получили 11 (61%) больных; комбинированное лечение — 7 (39%). Из них 2 (11%) больным была проведена адъювантная дистанционная лучевая терапия в стандартном режиме, а 5 (28%) — адъювантная полихимиотерапия. В связи с иммуногистохимическим типом опухоли (люминальный A) все больные получали гормонотерапию блокаторами эстрогеновых рецепторов и/или ингибиторами ароматазы. Давность проведенного радикального лечения на момент начала исследования варьировала от 6 до 83 мес и в среднем составляла 23,3 мес, или 2 года.
До начала лечения всем больным было проведено обследование, направленное на исключение проявлений опухолевого процесса.
При оценке степени выраженности лимфедемы учитывали как клиническую картину, так и увеличение объема верхней конечности, определяемого при водной плетизмографии. При лимфедеме III степени отмечаются плотный, постоянный отек, фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, наблюдается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50—75% объем здоровой конечности.
ЭУВТ проводили с помощью аппарата MasterPuls MP200 (STORZ MEDICAL AG, Швейцария) радиальной ударной волной на путь регионарного лимфооттока — локально на подмышечную область на стороне операции по динамической методике при исходном положении больной сидя или лежа. Использовали аппликатор R-SW со стандартной насадкой D20-S, предполагаемая глубина проникновения ударной волны составляла до 50 мм. Устанавливали давление 2—2,5 бар, частоту ударных импульсов 8—10 Гц, количество импульсов 2000—4000 каждый сеанс. Процедуру осуществляли 1 раз в неделю, курс лечения состоял из 5 процедур.
Обработку данных выполняли с использованием программы MS Excel и пакета прикладных программ Statistica 12.6 для Windows.
Результаты
Все больные перенесли процедуры ЭУВТ без развития побочных нежелательных явлений. После 1—2 процедур они отмечали исчезновение ощущения стянутости в подмышечной области и появление чувства легкости в отечной верхней конечности на стороне операции. Также больные высказывали предпочтение указанному режиму лечения в связи с отсутствием необходимости ежедневных процедур.
Результативность лечения лимфедемы — уменьшение объема отечной верхней конечности — определяли в относительных (%), а не в абсолютных единицах (см3). Непосредственно после окончания курса ЭУВТ уменьшение объема отечной верхней конечности в среднем для всей группы больных составило 41,8±4,6% (p<0,05).
Больных наблюдали в течение 3 лет после выполнения ЭУВТ с проведением в установленном объеме обследования в территориальных онкологических учреждениях. При контрольной водной плетизмографии у 17 (94,4%) больных сохранился достигнутый результат лечения лимфедемы, а у 1 (5,6%) больной произошло дальнейшее уменьшение объема отечной конечности на 15%.
Таким образом, ЭУВТ не оказала отрицательного влияния на течение РМЖ и не ухудшила онкологические показатели — ни у одной больной не наступило прогрессирование процесса.
Заключение
Неинвазивный метод лечения постмастэктомической лимфедемы — радиальная ЭУВТ — обладает достаточной клинической эффективностью. На протяжении 3 лет наблюдения преформированный физический фактор не оказал отрицательного влияния на течение первично-операбельного РМЖ у больных с лимфедемой, которым была проведена ЭВУТ. Полученные данные могут служить основой для дальнейших хорошо организованных когортных исследований целесообразности использования ударно-волновой терапии в онкореабилитации больных.
Информация о финансировании: работа выполнена только за счет личных средств авторов.
Участие авторов: концепция исследования, анализ полученных данных, редакторский просмотр статьи — Т.И. Грушина; сбор и предварительная обработка материалов, составление черновика рукописи — И.И. Орлов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.