Сегодня среди офтальмологической патологии, приводящей к слепоте и слабовидению, наиболее часто встречается сочетанная глаукома с катарактой, распространенность которой варьирует от 18 до 39%. При этом еще 10 лет назад этот показатель в нашей стране не превышал 12%. По прогнозам ведущих западных медицинских аналитиков и экспертов Всемирной организации здравоохранения, число таких пациентов в структуре первичной обращаемости в учреждения здравоохранения к 2030 г. увеличится в 2 раза. По данным литературы, у больных глаукомой старше 50 лет катаракта развивается почти в 3 раза чаще, чем у этой же возрастной группы лиц, не страдающих глаукомой. Кроме того, у больных глаукомой катаракта прогрессирует намного быстрее, чем у лиц без этой патологии, и в течение первых 2 лет у 25% пациентов с глаукомой после установления диагноза «катаракта» отмечается выраженное прогрессирование помутнения хрусталика от начальной до незрелой стадии, тогда как у больных с возрастной катарактой это происходит примерно в 11% случаев [1—3].
Основными причинами развития и прогрессирования катаракты у больных глаукомой являются нарушения гидродинамики и гемомикроциркуляции, а также дистрофические и иммунологические изменения в тканях глаза. При этом на фоне перепада офтальмотонуса и изменений метаболизма, зависимых от состава камерной влаги структур глаза, происходит прогрессирование глаукомы, а помутнение хрусталика при глаукоме рассматривается как осложненная катаракта [3].
В настоящее время с учетом факторов риска развития осложнений [4] и осложненного характера этой патологии особое внимание уделяется персонализированному подходу к лечению, включая хирургический, и тактике активного послеоперационного ведения таких пациентов. Существуют различные тактики оперативного лечения, и в последние годы, благодаря широкому внедрению новых малоинвазивных технологий, удельный вес комбинированных одноэтапных операций у этой категории пациентов существенно возрос. Все чаще стали использовать одномоментную антиглаукомную операцию и удаление катаракты преимущественно ультразвуковым методом, однако зачастую и после успешно выполненной операции и нормализации внутриглазного давления в течение последующих лет глаукомная оптическая нейропатия продолжает прогрессировать [2, 3].
Однако совершенствование организации лечения больных с возрастными катарактами, современные хирургические технологии, разработка оптимальных искусственных хрусталиков, новых методов лечения и профилактики к сегодняшнему дню не позволили снизить риск развития послеоперационных осложнений, в связи с чем проблема восстановительного лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу катаракты, остается актуальной, и, как следствие, необходимы поиск и внедрение новых подходов к превентивной и послеоперационной офтальмореабилитации пациентов с этой патологией.
В 80—90-х годах прошлого столетия был проведен ряд научных исследований по применению разных физиотерапевтических факторов в офтальмологии. Так, группа ученых из МНТК «Микрохирургия глаза» изучала основные механизмы действия магнитостимуляции при геморрагических осложнениях экстракции катаракты [5]. Авторы установили, что при сочетанном применении лазерной стимуляции и магнитного поля формируются выраженные сосудорасширяющий, спазмолитический и противоотечный эффекты за счет воздействия магнитных и электромагнитных полей на ткань с последующими локальными изменениями концентрации ионов в клетке, в частности, ионов кальция, которые крайне важны для регуляции мембранного потенциала [6, 7], а также в лечении послеоперационных кератопатий [8, 9]. В ряде других исследований [5, 10, 11] было доказано положительное влияние магнитных полей на микроциркуляцию и реактивность сосудов, что способствует нормализации эластичности и тонуса сосудов и за счет увеличения диаметра капилляров, увеличения скорости кровотока в них и нормализации обменных процессов в сосудистой оболочке глаза и сетчатке. Кроме того, было показано, что улучшение микроциркуляции влечет за собой и улучшение регенерации роговицы, главным образом при кератитах герпетической этиологии [12, 13], и нормализацию офтальмотонуса [14]. В основе терапевтического действия лазерного излучения при лечении послеоперационных осложнений у больных катарактой лежит фотобиологическое действие на биологические объекты, при которых за счет поглощения квантов света биоструктурами происходят разные молекулярные перестройки, способствующие улучшению трофики и иннервации тканей в зоне воздействия.
В последние десятилетия был проведен ряд научных исследований по применению разных физических факторов для повышения эффективности лечения пациентов с катарактой и глаукомой. В этой связи были проанализированы значимость немедикаментозных схем коррекции развивающихся осложнений, таких как цилиарные боли и разнообразные воспалительные процессы у постоперационных больных с катарактой. Однако до настоящего времени уровень востребованности природных и преформированных лечебных факторов достаточно низок.
В 90-х годах прошлого столетия для лечения осложнений после оперативных вмешательств при катаракте достаточно широко стали применяться физиотерапевтические методы, в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение и магнитные поля. Были изучены механизмы действия постоянного и импульсного магнитных полей на ультраструктуры некоторых элементов глаза [15], а также эффективность применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля в раннем послеоперационном периоде при афакии и артифакии [16]. Рядом авторов в 1981—1985 гг. были применены переменные магнитные поля и ультразвук при лечении некоторых глазных заболеваний сосудистого тракта [17]. По мнению других авторов, при использовании лазеромагнитотерапии наблюдается многокомпонентное воздействие: выраженный анальгезирующий эффект, противоотечное действие, рассасывающий и стимулирующий эффекты. Одновременное воздействие лазерного и магнитного излучений способствует восстановлению зрения в более ранние сроки, а у пациентов с выраженной экссудативной реакцией повышается вероятность благоприятного исхода операции. Так, в начале 2000-х годов в ряде исследований были изучены основные механизмы действия инфракрасного лазерного излучения и магнитного поля при лечении воспалительных осложнений в хирургии катаракты и доказано, что магнитное поле оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное действие, способствует улучшению трофики, ускорению процессов регенерации тканей, более быстрому заживлению ран за счет улучшения микроциркуляции [18—20].
Б.Н. Алексеев и Т.В. Тихомирова [19] провели клиническое исследование, результат которого показал, что при передних увеитах (в том числе при послеоперационных) раннее назначение магнитофореза пренацида приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса, что выражается в уменьшении экссудации в переднюю камеру, способствует более быстрому рассасыванию преципитатов, предотвращает появление задних синехий.
В 2004 г. В.Ю. Максимов и соавт. [20] представили разработанные оптимальные алгоритмы лечения больных с воспалительными реакциями после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, включающие в стандартный реабилитационный комплекс при лечении послеоперационных увеитов курс лазеромагнитотерапии и электропунктуры, что позволило в 1,8 раза снизить количество осложнений, в 2 раза уменьшить затраты на медицинское обеспечение, а также достичь более высокой эффективности лечения больных с патологией хрусталика.
Несколько позднее в российской и зарубежной литературе появились сообщения, касающиеся восстановительного лечения пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах как в стационарных, амбулаторных, так и в санаторных условиях. Так, например, в стационарных условиях А.Ю. Баларев (2006) [21] применил низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение в комплексном лечении ранних воспалительных осложнений при повреждении переднего отрезка глаза.
В работе М.В. Савельевой [22], опубликованной в том же году, описано использование метода магнитотерапии в сочетании с инстилляциями дерината у больных с отеком роговицы с целью повышения эффективности лечения начиная с 3-х суток после экстракции катаракты. Было доказано, что разработанный метод способствует формированию более выраженного терапевтического эффекта по сравнению с традиционным лечением и местным применением инстилляций дерината, что подтверждалось достоверным уменьшением развития хронической буллезной кератопатии с 5,4 до 1,3%, сокращением сроков стационарного лечения на 2,9 сут, а также повышением остроты зрения и ускорением у 96% больных процессов восстановления чувствительности через 6 мес и восстановлением до исходной величины толщины роговой оболочки у 98,6% пациентов уже через 3 мес.
Еще одним направлением в тот период стало изучение влияния не только непосредственно физиотерапевтических методов, но и их сочетание с разными лекарственными веществами — фармакофизиотерапия. Было проведено немало исследований по применению лазеротерапии, магнитотерапии и ультразвука в качестве лазеро-, магнито- и ультрафореза, ставящих целью повышение эффективности лечения больных с экссудативными воспалительными осложнениями [17, 20, 23, 24]. Н.П. Нарбут и С.М. Нуриева (1998) [25] в своей работе использовали ферменты в лечении токсико-аллергических реакций после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярных линз.
В те же годы для лечения послеоперационных осложнений у больных при экстракции катаракты стали применять методы рефлексотерапии. Так, проводилось лечение послеоперационного увеита, сопровождающегося болевым синдромом с помощью электропунктуры [26]. В 1991 г. началось использование иглорефлексотерапии в лечении спазма аккомодации [27].
В более поздние, в 2000-е годы интерес к физио- и фармакофизиотерапии только возрос. Был проведен ряд исследований по дальнейшему изучению механизмов действия разных физиотерапевтических методов. Так, например, группа ученых из Научно-исследовательского института глазных болезней определила возможности использования методов физиотерапии в реабилитации больных с заболеваниями органа зрения [27]. Так, М.Т. Азнабаев и соавт. при лечении травматических увеитов применяли ультрафиолетовое облучение аутокрови и доказали, что включение разработанного метода в комплексную терапию увеитов способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса, сокращению длительности пребывания в стационаре и улучшению остроты зрения [28].
Б.Н. Алексеев и Т.В. Тихомирова (2003) [29] изучали воздействие магнитофореза пренацида в комплексном лечении некоторых заболеваний глаз. Несколькими годами позже А.И. Ерёменко и А.А. Бойко (2010) [30] исследовали влияние магнитотерапии в сочетании с мазью флоксал при нестандартном течении послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты. Результаты исследования показали, что при сочетанном применении физиотерапевтических факторов и лекарственных веществ терапевтическая эффективность значительно повышается. Это объясняется тем, что под воздействием физиотерапевтических факторов в зоне патологического очага происходит усиление кровообращения и микроциркуляция и на фоне повышения проницаемости гематоофтальмического барьера создаются условия для проникновения большего количества и пролонгированного проникновения лекарственного вещества в глубокие структуры глазного яблока, способствующие созданию депо фармакологических препаратов и достижению более высокой терапевтической эффективности.
Е.В. Егорова (2007) [31] сообщила о применении ультразвука, обладающего рассасывающим и противоотечным действием (метод ультрафонофореза) в сочетании с противокатарактальными лекарственными препаратами офтан-катахром и квинакс. Результаты исследования показали, что офтан-катахром и квинакс в сочетании с ультразвуком оказывают более выраженный противокатарактальный эффект по сравнению с обычными инстилляциями этих препаратов. Это объясняется тем, что ультразвук способствует увеличению проницаемости клеточных мембран, улучшению обмена веществ в тканях и ускорению диффузионных процессов. В ряде клинико-экспериментальных работ, проведенных в конце 70-х годов прошлого столетия, были показаны преимущества ультрафонофореза и установлено, что под действием лекарственных средств усиливаются отдельные эффекты биологического действия ультразвука, а фонофорез обладает более выраженным терапевтическим действием по сравнению с ультразвуком.
Д.А. Герасименко и соавт. (2011) [32] изучали эффективность использования широкополосного электромагнитного излучения в сочетании с иммуномодулятором галавит в комплексном лечении больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы. Было показано, что при применении галавита в качестве монометода в большей степени формировался противовоспалительный эффект, а при воздействии широкополосного электромагнитного излучения — анальгетический и противоотечный синдромы, в то время как при комплексном применении широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора галавит отмечалось положительное влияние на все основные этиопатогенетические звенья патогенеза заболевания, что приводило к значительному уменьшению отека роговицы и признаков воспаления глаза, а также к купированию болевого синдрома.
Что касается применения природных и преформированных факторов в условиях курорта, то представителями научной школы Краснодарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», в частности, сочинским офтальмологом А.А. Бессоновым (2003) представлена модифицированная системная методология применения талассотерапии, морских процедур (обливание, обтирание морской водой и дозированное плавание в морской воде) и ультрафиолетовой радиации на черноморском побережье Кубани, которая была ранее предложена группой сочинских ученых во граве с Б.Л. Винокуровым (1998). Несколько позднее другой краснодарский офтальмолог, С.Н. Сахнов (2007) [33], исследовал влияние морских процедур у больных с сочетанной катарактой и глаукомой в постоперационном периоде с учетом характера клинического течения заболевания — фазы и степени ремиссии и показателей иммунного статуса, а также его конституции, степени физической подготовленности и закаливания. Автором были разработаны индивидуальные программы с использованием теплых (температура воды 25 °C и выше), умеренно теплых (20—24 °C), прохладных (18—19 °C) и холодных (16—17 °C ) процедур. Другие ученые представили оригинальную трехэтапную концепцию пред- и послеоперационной санаторно-курортной реабилитации пациентов с заболеваниями хрусталика и глаукомой, в том числе перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах, на курортах черноморского побережья Кубани, которая на первом этапе включала применение воздушных ванн и гелиопроцедур для повышения антиоксидантной защиты, на втором этапе (дооперационный и постоперационный периоды) — общих природных йодобромных ванн источника Кудепсты с целью формирования седативного и психокорригирующего эффектов. Далее, не позднее чем через год после первого и второго этапов реабилитации, этим же пациентам на курорте Сочи назначали питьевое использование гидрокарбонатной кальциево-натриевой, углекислой, мышьяковистой, борной природной минеральной воды «Чвижепсе» для достижения дезэкссудативного и сосудорасширяющего эффектов. О.В. Гончаренко (2009) [34] описал применение талассопроцедур в сочетании с современными методиками физиотерапии для лечения постоперационных пациентов с катарактой и синдромом стойких цилиарных болей.
По итогам анализа разработок зарубежных ученых, в частности, специалистов профессиональных ассоциаций западных офтальмологов, которые также предлагают современные технологии для повышения терапевтической эффективности лечения больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах, следует отметить, что для купирования постоперационных болей спастического характера ими предложены методики психоаналитики и психотерапии релаксирующего действия, а также стандартная трансцеребральная интерференцтерапия и транскраниальная электроанальгезия на фоне медикаментозной противовоспалительной терапии, в частности, гипотензивных средств [35, 36].
Тем не менее, несмотря на определенные успехи в лечении экссудативных воспалительных осложнений, развивающихся после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы, проблема до сих пор остается актуальной и постоянно ведется поиск новых эффективных методов и лекарственных препаратов, которые будут способствовать быстрому купированию воспалительного процесса и восстановлению зрительных функций. Одним из таких методов является широкополосная электромагнитная терапия, которая основана на применении широкого диапазона (от низких до крайне высоких частот), что обосновывает ее использование при воспалительных процессах различного генеза. Так, Г.А. Курбатова (2009) [37] в своей работе описала применение широкополосной электромагнитной терапии при первичной открытоугольной глаукоме и сообщила о выраженном противовоспалительном, трофостимулирующем и вазокорригирующем эффекте этого метода.
Заключение
Таким образом, из представленных данных следует, что физиотерапевтические методы имеют существенные преимущества перед медикаментозными при лечении больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу экстракции катаракты на глаукомных глазах, что дает основание для их широкого применения в программах профилактики и офтальмореабилитации пациентов с сочетанной глаукомой и катарактой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.