Восстановление функции кисти у пациентов с гемипарезом с применением метода зеркальной терапии в сочетании с миофасциальным растяжением и постизометрической релаксацией

Читать метаданные

Рост количества церебральных инсультов сопровождается увеличением контингента пациентов с гемипарезом. Особенно трудно восстанавливается функция верхней конечности, в частности кисти, что существенно ограничивает социально-бытовую и трудовую адаптацию пациентов. Это делает актуальным поиск новых методов восстановления функций кисти. Сегодня все большую популярность приобретает зеркальная терапия, которая, однако, не устраняет миогенные контрактуры в суставах парализованной конечности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование применения методики зеркальной терапии в сочетании с миофасциальным растяжением и постизометрической релаксацией у пациентов с гемипарезом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 277 пациентов с гемипарезом, из них 68 были включены в основную группу, 209 — в группу сравнения. Всем пациентам в течение 10 сут проводили курс восстановительного лечения. Пациенты основной группы дополнительно получали зеркальную терапию в сочетании с миофасциальным растяжением и постизометрической релаксацией: курс — 10 индивидуальных занятий, продолжительность занятия — 30 мин. При поступлении и перед выпиской у пациентов оценивали неврологический статус, выраженность спастического и болевого синдромов; силу мышц парализованной верхней конечности по шкале Lovett; проводили тестирование навыков самообслуживания в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов обеих групп отмечены уменьшение выраженности спастического и болевого синдромов и увеличение силы мышц. В основной группе эти изменения были более выражены; 35 пациентов этой группы освоили новые виды захвата, что статистически значимо улучшило их социально-бытовую адаптированность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Зеркальная терапия в сочетании с мягкими техниками мануальной терапии способна восстанавливать точные целенаправленные движения в суставах кисти и пальцев, формировать разные варианты захватов, что расширяет возможности самообслуживания у пациентов.

Ключевые слова:

зеркальная терапия

гемипарез

инсульт

кисть

Авторы:

Коновалова Н.Г.

ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Минтруда России

Ляховецкая В.В.

Старченко О.В.

Дата поступления:

15.09.2021

Дата принятия в печать:

03.02.2022

Список литературы:

Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, de Ferranti SD, Floyd J, Fornage M, Gillespie C, Isasi CR, Jiménez MC, Jordan LC, Judd SE, Lackland D, Lichtman JH, Lisabeth L, Liu S, Longenecker CT, Mackey RH, Matsushita K, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Palaniappan L, Pandey DK, Thiagarajan RR, Reeves MJ, Ritchey M, Rodriguez CJ, Roth GA, Rosamond WD, Sasson C, Towfighi A, Tsao CW, Turner MB, Virani SS, Voeks JH, Willey JZ, Wilkins JT, Wu JH, Alger HM, Wong SS, Muntner P Heart disease and stroke statistics-2017 update: A report from the american heart association. Circulation. 2017;135(10):e146e603.
Клочков А.С., Черникова Л.А. Роботизированные и механотерапевтические устройства для восстановления функции руки после инсульта. РМЖ. 2014;22(22):1589-1592.
Можейко Е.Ю., Прокопенко С.В., Алексеевич Г.В. Оптимизация подходов к восстановлению тонкой моторики кисти с использованием сенсорной перчатки и метода MCIMT. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10):101-105. https://doi.org/10.17116/jnevro2017117101101-105
Назарова М.А., Пирадов М.А., Черникова Л.А. Зрительная обратная связь — зеркальная терапия в нейрореабилитации. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012;6(4):36-41.
Мирютова Н.Ф., Самойлова И.М., Минченко Н.Н., Цехмейструк Е.А. Терапевтические эффекты зеркальной терапии у больных после инсульта. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021;98(5):14-23. https://doi.org/10.17116/kurort20219805114
Хлызова И.В., Смирнова Л.М., Гаевская О.Э. Инструментальная оценка функции кистевого схвата. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2013;1:38-44.
Васильченко Е.М., Жестикова М.Г. Применение инструментов международной классификации функционирования в практике медицинской реабилитации в условиях стационара на модели пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Учебно-методическое пособие. Новокузнецк. 2019.
Rock I, Victor J. Vision and touch: an experimentally created conflict between the two senses. Science. 1964;143(3606):594-596. https://doi.org/10.1126/science.143.3606.594
Найдиффер Р. Мысленная тренировка спортсменов. Спортивная психология в трудах зарубежных специалистов. М.: Советский спорт; 2005.
Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain. 2009;132(7):1693-1710. https://doi.org/10.1093/brain/awp135
Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Методы мануальной терапии (специфические и неспецифические техники, показания и противопоказания). Мануальная терапия. 2008;1(29):3-21.

Закрыть метаданные

Введение

Рост количества церебральных инсультов сопровождается увеличением в популяции контингента лиц с гемипарезом, восстановительное лечение которых представляет серьезные трудности. Особенно сложно восстанавливаются функции верхней конечности, что ограничивает возможности социально-бытовой адаптации больных [1].

Для восстановления мануальных функций используют разные способы. Наряду с традиционными методами — лечебной физкультурой (ЛФК) и массажем, сегодня применяют разные варианты занятий с биоадаптивной обратной связью. Широкую известность в последние годы приобрели методики с использованием компьютерных технологий, в том числе сенсорных перчаток, игровых тренажеров, когда пациент совершает активные движения в суставах кисти и пальцев, выполняя задания компьютерных игр и наблюдая результаты на экране монитора [2, 3]. Введение игрового компонента делает занятие более увлекательным, вносит азарт.

В последние годы все бо́льшую популярность набирает зеркальная терапия [4, 5]. Пациент, выполняя движения обеими конечностями одновременно, наблюдает за движениями здоровой конечности и ее отражением в зеркале, получая иллюзию полноценного движения парализованной конечностью.

Общим правилом для проведения процедуры зеркальной терапии является отсутствие каких-либо визуальных опознавательных знаков на здоровой руке, отражающейся в зеркале: часов, браслетов, колец, татуировок, особого дизайна ногтей. Зеркало должно быть достаточно большим, чтобы в нем полностью отражалась здоровая конечность, в то время как пораженная конечность должна быть полностью скрыта [4].

В настоящем исследовании методика зеркальной терапии была дополнена работой с терапевтическим пластилином, что позволило получить не только иллюзорную, но и объективную обратную связь в конце выполнения каждого упражнения. Дополнительно были введены приемы мануальной терапии, направленные на снижение тонуса мышц парализованной конечности и увеличение объема движений.

Цель исследования — обоснование применения методики зеркальной терапии в сочетании с миофасциальным растяжением (МФР) и постизометрической релаксацией (ПИР) у пациентов с гемипарезом.

Материал и методы

Исследование было проведено в отделении медико-социальной реабилитации, физиотерапии и лечебной физкультуры ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России в период 2019—2021 гг. в соответствии с правилами Хельсинкской декларации, принятой на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (июнь 1964 г.); протокол заседания Этического комитета ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России №3 от 02.08.21.

Критерии включения: инсульт с гемипарезом разной степени выраженности; цель госпитализации — восстановление функций верхней конечности; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: цель госпитализации — оперативное лечение; наличие сопутствующей патологии, служащей противопоказанием к занятиям ЛФК; отказ дать информированное согласие на участие в исследовании.

Критериям включения соответствовали 277 пациентов. Из них 209 больных, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России в период 2019—2020 гг., вошли в группу сравнения; 68 пациентов, поступивших в период 2020—2021 гг., были включены в основную группу.

Все пациенты в течение 10 сут получали курс восстановительного лечения: малогрупповые занятия ЛФК, теплолечение с последующими укладками, массаж воротниковой зоны и парализованной верхней конечности, занятия на ручном велотренажере. Пациентам основной группы дополнительно проводили зеркальную терапию в сочетании с МФР тканей парализованной верхней конечности и приемами ПИР.

Обследование при поступлении и перед выпиской включало оценку неврологического статуса, выраженности спастического синдрома по шкале Эшфорта, выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), силы мышц парализованной верхней конечности по тесту Lovett. Для оценки манипулятивного уровня кисти проводили диагностику кистевого захвата [6], все пациенты проходили тестирование навыков самообслуживания в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [7].

Методика проведения зеркальной терапии. Занятия проводили индивидуально. Пациента размещали перед зеркалом, в котором полностью отражалась здоровая конечность, а парализованная конечность была скрыта. Пациент выполнял движения обеими руками: здоровой — в полном объеме, парализованной — по возможности; наблюдал за движениями здоровой руки и ее отражением в зеркале, получая иллюзию движения обеими руками. Во вводной и заключительной частях занятия, в перерывах между выполнением упражнений основной части методист работал с мягкими тканями парализованной верхней конечности: выполнял приемы массажа, МФР и ПИР.

Курс зеркальной терапии включал 10 занятий; на каждом занятии каждое упражнение выполняли 1 раз; общая продолжительность занятия составляла 30 мин.

В вводную часть занятия входила работа с мягкими тканями парализованной верхней конечности. Проводили МФР тканей верхней конечности и плечевого пояса; ПИР ладонных и тыльных сгибателей кисти, сгибателей и разгибателей пальцев.

В основной части применяли упражнения, которые пациент выполнял одновременно парализованной и здоровой руками, следя за движением здоровой руки и ее отражением в зеркале. После каждого упражнения инструктор проводил массаж парализованной конечности, выполняя приемы поглаживания, растирания области парализованной конечности, надплечья, лопатки и разминания мышц предплечья. Пациенты осуществляли медленное сгибание пальцев в кулак с последующим разгибанием; поочередное медленное надавливание пальцами на шарик из терапевтического пластилина; сжимание шарика из терапевтического пластилина между пальцами; медленное сгибание пальцев в кулак с последующим разгибанием; упражнения с оппозицией I пальца.

Заключительная часть включала МФР тканей верхней конечности и плечевого пояса.

Результаты исследования были обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ Statistica и представлены в виде медианы с указанием 25 и 75% квартилей. Статистическую значимость различий внутри группы оценивали по критерию Вилкоксона; о значимости различий между группами судили по критерию Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При поступлении в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России различий между группами пациентов по половозрастному признаку не было выявлено. Медиана возраста в обеих группах составила 59 лет (53—65 лет в основной группе и 52—65 лет в группе сравнения), в обеих выборках мужчин было незначительно больше, чем женщин (56,0% — в основной группе, 54,0% — в группе сравнения).

Выраженность болевого и спастического синдромов между группами пациентов до начала лечения практически не различалась: 78,0% лиц основной группы и 83,0% — группы сравнения имели выраженный спастический синдром. По выраженности болевого синдрома различий между группами также установлено не было. По силе мышц кисти пациенты основной группы уступали группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Выраженность болевого синдрома и сила мышц кисти пациентов основной и контрольной групп (Me [Q₂₅; Q₇₅])

Параметр	Основная группа		Группа сравнения
Параметр	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Болевой синдром по ВАШ, баллы	3 [2; 3]	2 [1; 3]*	2 [2; 3]	1 [1; 3]*
Сила мышц кисти по Lovett, баллы	2 [1; 3]**	3 [2; 3]*	2 [1; 4]	3 [1; 4]

Примечание. * — статистическая значимость различий показателей в группе до и после курса лечения (p<0,05); ** — статистическая значимость различия показателей между группами (p<0,05).

На фоне лечения у пациентов обеих групп уменьшилась выраженность спастического и болевого синдромов, причем динамика болевого синдрома была статистически значима в обеих группах. Сила мышц пациентов обеих групп увеличилась. В основной группе эти изменения были более заметны, что привело к исчезновению статистически значимых различий между силой мышц кисти пациентов обеих групп.

После курса восстановительного лечения все пациенты, судя по их отзывам, чувствовали себя лучше, отчетливого неврологического регресса в группе сравнения отмечено не было, в то же время 35 из 68 пациентов основной группы освоили новые виды захвата.

На момент начала лечения в основной группе плоскостной захват был сформирован у 25 пациентов, шаровидный — у 12, по 1 пациенту могли использовать межпальцевой и цилиндрический захваты; 29 пациентов могли выполнять движение противопоставления I пальца в неполном объеме, что не позволяло, однако, им выполнить щипковый захват.

После курса лечения из 25 больных, имевших лишь плоскостной захват, 7 освоили межпальцевой захват, что позволило им удерживать мелкие предметы (ложку, карандаш) парализованной рукой, поднимать мелкие предметы над поверхностью стола. Из 12 пациентов, исходно владевших только шаровидным захватом, 5 освоили цилиндрический захват и 2 смогли использовать цилиндрический и межпальцевой захваты, что расширило их возможности самообслуживания. Пациенты, владевшие до начала терапии лишь межпальцевым или цилиндрическим захватами, освоили шаровидный захват, получив возможность удерживать предметы неправильной и округлой формы.

До начала лечения 29 пациентов могли противопоставлять I палец, однако это движение не было функциональным. Из них 12 пациентов после лечения смогли дотянуться концевой фалангой I пальца до остальных, что позволило удерживать мелкие предметы (столовые приборы, карандаши); кроме того, 3 — освоили шаровидный захват, 11 — межпальцевой, 4 — плоскостной, 3 — цилиндрический.

Освоение разных видов захвата позволило пациентам основной группы сформировать ряд бытовых навыков, что существенно расширило возможности самообслуживания. У пациентов группы сравнения положительной динамики в формировании захватов не произошло. В формировании бытовых навыков пациенты группы сравнения существенно отставали от основной группы (табл. 2).

Таблица 2. Динамика сформированности навыков самообслуживания пациентов, суммарный балл (Me [Q₂₅; Q₇₅])

Навык	Основная группа		Группа сравнения
Навык	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Надевание и снятие верхней одежды, обуви	6 [5; 8]	6 [4; 6]	7 [5; 8]	7 [5; 8]
Одевание и раздевание	9 [9; 8]	8 [6; 8]*	10 [8; 12]	10 [7; 12]
Уборка помещения	31 [25; 32]	23 [16; 24]^, *	29 [23; 31]	28 [23; 31]
Прием пищи	3 [3; 6]	3 [3; 6]	4 [2; 6]	4 [2; 6]
Приготовление пищи	18 [17; 19]	13 [13; 18]^, *	18 [16; 20]	18 [16; 20]
Пользование бытовыми приборами	23 [19; 26]	16 [16; 24]^, *	24 [20; 26]	23 [20; 25]
Личная гигиена	13 [12; 15]	12 [11; 13]^, *	13 [12; 16]	13 [12; 16]
Общий суммарный балл	103 [90; 114]	71 [69; 99]^, *	105 [92; 119]	103 [92; 119]

Примечание. * — статистическая значимость различий показателей в группе до и после курса лечения (p<0,05); ** — статистическая значимость различий показателей между группами (p<0,05).

В освоении навыков надевания и снятия головных уборов, верхней одежды, обуви в зоне прихожей положительная динамика была отмечена у 46 пациентов основной группы, из них 8 были обучены надевать и снимать головной убор; 35 научились надевать и снимать верхнюю одежду; 31 смог снять и надеть обувь.

К зоне жилой комнаты относятся навыки надевания и снятия домашней одежды. Здесь положительная динамика зарегистрирована у 36 пациентов. Из них навык одевания верхней части тела (кофты, майки) улучшился у 18 пациентов; навык одевания нижней части тела (брюки, шорты) — у 22; надевание и снятие носков освоили 35 пациентов.

Навыки по уборке помещения улучшили 50 пациентов: протирать пыль смогли 50; мыть полы — 49; отодвинуть и задвинуть шторы — 48; погладить белье — 50; помыть посуду — 45; умение пропылесосить палас приобрели 46.

По разделу «зона кухни» результаты были следующими: самостоятельный прием пищи освоили 5 пациентов, из них 4 обучились удержанию ложки у рта; 3 научились без помощи пить из поильника; 3 — пить через трубочку. Приготовление пищи освоили 48 пациентов, среди них помыть продукты смогли 15; обучились чистке овощей 22; самостоятельно смогли открывать банки при помощи специальных устройств 44; нарезку овощей и фруктов смог освоить 21; приготовление горячих напитков (чай, кофе, какао) — 20; приготовление несложных блюд — 19.

Пользоваться бытовыми приборами научился 31 пациент, в том числе 17 смогли самостоятельно набрать воды в чайник и включить его; 16 — самостоятельно пользоваться холодильником, водопроводом и микроволновой печью; 21 — пользоваться электропечью; 29 — утюгом; 30 — пылесосом; 17 — телефоном.

Навыки личной гигиены улучшили 35 пациентов, из них были обучены самостоятельной чистке зубов 4; мытье частей тела (голова, лицо, грудной отдел, спина, ноги) освоили 6; проведение гигиенических процедур после посещения туалета — 9; обучились самостоятельному бритью 22; научились ухаживать за ногтями 25.

Обсуждение

Основной лечебный фактор, применяемый в проведенном исследовании, — зеркальная терапия, сегодня рассматривается как воздействие, направленное на активацию нескольких центральных мозговых механизмов.

Зрительная информация, на которую сделан акцент в этой методике, имеет преимущество перед тактильной и проприоцептивной [8]. При включении наиболее значимой для мозга зрительной обратной связи происходит соединение посылаемого эфферентного стимула с положительным зрительным подкреплением: конечность двигается без боли, в полном объеме. Эта информация стимулирует сохранные, но не работающие после мозговой катастрофы нейронные сети в моторных областях пораженного полушария, которые отвечают за движение парализованной кисти.

Зрительная иллюзия стимулирует моторное воображение, которое широко используется в медицине и спорте для освоения/совершенствования двигательных актов и для которого зрительная информация более важна, чем проприоцептивная [9].

Во время занятия происходит активация зеркальных нейронов, участвующих при выполнении действия и при наблюдении за тем, как это действие выполняется. Возможно, часть зеркальных нейронов в поврежденном полушарии сохранена, но не активна и зеркальная терапия оказывает на нее мобилизующее влияние.

Можно допустить, что ипсилатеральный кортикоспинальный тракт, роль которого до конца еще не выяснена, вовлекается в управление движениями парализованной конечности [10].

Использование терапевтического пластилина является важным дополнением, поскольку дает реальное представление пациенту и методисту об увеличении силы и объема движений в суставах парализованной конечности, которые имеют место в процессе каждой процедуры.

МФР во вводной части занятия уменьшает асимметрию тонуса обеих верхних конечностей, облегчает движения в сочленениях плечевого пояса и проксимальных суставах руки. ПИР способствует увеличению объема движений, снижению тонуса мышц предплечья и кисти, уменьшению действия вязкоупругих сил, затрудняющих скольжение одних анатомических структур парализованной конечности относительно других при проведении упражнений. Таким образом, оба эти приема готовят опорно-двигательный аппарат парализованной конечности к выполнению двигательных заданий. Необходимо особо отметить, что выравнивание тонуса и длины мышц, сумочно-связочного аппарата сопровождается упорядочением проприоцептивной импульсации от пораженной конечности [11].

Массажные приемы между выполнением упражнений позволяют улучшить кровоснабжение, трофику мягких тканей, сформировать афферентный приток от тканей парализованной конечности. Это приводит к уменьшению спастического и болевого синдромов, облегчению выполнения активных произвольных движений парализованной верхней конечностью и повышает эффективность лечения пациентов с парезами и плегиями верхней конечности.

Заключение

Зеркальная терапия в сочетании с мягкими техниками мануальной терапии способна восстанавливать точные целенаправленные движения в суставах кисти и пальцев, формировать различные варианты захватов, что расширяет возможности самообслуживания пациентов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Г. Коновалова, В.В. Ляховецкая; сбор и обработка материала — О.В. Старченко; написание текста, редактирование — Н.Г. Коновалова, В.В. Ляховецкая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.