Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным (21%) онкологическим заболеванием среди женского населения всех стран. Ежегодно в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, верифицируется до 1,5 млн первичных случаев РМЖ, и умирают более 500 тыс. женщин [1]. В России каждый год выявляется более 53 тыс. новых случаев РМЖ, ежедневно РМЖ заболевают 106 женщин [2].
Учитывая сложившуюся негативную тенденцию, в 2018 г. в Минздраве России была разработана и утверждена Национальная онкологическая программа. В новом документе поставлены задачи, направленные на улучшение технологической базы и оснащение онкологических центров современным оборудованием, совершенствование методик оперативного и консервативного лечения. Новая программа предусматривает также решение других проблем: реабилитацию пациентов после радикального лечения, психотерапевтическую поддержку пациентов и членов их семей, восстановление и возвращение человека к трудовой деятельности, а также профилактику и скрининг онкологических заболеваний среди населения трудоспособного возраста [3].
Развитие осложнений после радикального лечения злокачественного процесса остается основной проблемой онкологических пациентов. Согласно статистическим данным, у более 85% пациентов с РМЖ, вне зависимости от выбранных методов противоопухолевого лечения, развивается постмастэктомический синдром (ПМЭС). ПМЭС проявляется в виде лимфатического отека и сосудистых нарушений верхней конечности на стороне операции (до 60,7%), нарушений нейромышечной проводимости в области шеи, плечевого пояса и верхней конечности (до 98,5%), ограничении амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах (до 55,6%). Указанные осложнения приводят к ограничениям в повседневной работе, изменению качества жизни, инвалидизации пациентов [4]. С учетом того, что более 80% пациентов с РМЖ находятся в трудоспособном возрасте, ПМЭС становится не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [5].
Качество жизни является интегральным показателем, позволяющим провести глубокий анализ физиологических, психологических, эмоциональных и социальных проблем человека, конечным решением которых является достижение более эффективной жизни пациентов, наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия [6]. Таким образом, качество жизни — это объективный показатель, основанный на субъективном восприятии, который характеризует разницу между ожиданиями пациента и его достижениями [7].
Сравнительно недавно в структуре реабилитации онкологических пациентов стали применяться физиотерапевтические методы [8]. На основании научных данных была доказана клиническая безопасность применения некоторых физических факторов на течение основного процесса и были предложены для практического здравоохранения новые виды восстановительного лечения радикально леченных онкологических пациентов [9].
В настоящее время отсутствует утвержденная методическая литература по правилам организации медицинской реабилитации онкологических пациентов. Таким образом, ставятся задачи не только по диагностированию, классификации и оценке степени выраженности осложнений радикального лечения, но и по решению вопросов об условиях проведения и объеме реабилитационных мероприятий, контролю и дальнейшей маршрутизации онкологических пациентов [10].
Комплексное противоопухолевое лечение, в частности, оперативное лечение, системная полихимиотерапия, лучевая терапия отрицательно влияют на здоровые ткани и органы, в первую очередь на кровеносную и лимфатическую систему [11]. Изучение показателей цитокинов крови и гомоцистеина позволяет оценить состояние эндотелия сосудов, реологические свойства крови и иммунный статус пациентов. Основными маркерами эндотелиальной дисфункции лимфатических сосудов являются интерлейкины. Интерлейкины — биологически активные вещества, секретируемые стволовыми кроветворными клетками и макрофагами; они обладают иммунорегуляторными и медиаторными свойствами. Выделяют провоспалительные интерлейкины (в частности, IL-6, IL-8) и противовоспалительные (IL-10). Гомоцистеин — аминокислота, представляющая собой промежуточный компонент в процессе метаболизма метионина, цистеина, глутатиона, являющегося важным антиоксидантом в организме [12].
В отечественной и зарубежной литературе представлен большой объем информации о положительном влиянии физиотерапевтических методов лечения на человеческий организм после соматических и онкологических заболеваний, однако влияние на иммунный статус и показатели дисфункции эндотелия сосудов изучено недостаточно.
Цель исследования — оценить эффективность применения некоторых методов физиотерапии при реабилитации пациенток с ПМЭС по клиническим показателям, маркерам эндотелиальной дисфункции и результатам анкетирования.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе отделения реабилитации ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» Минздрава России в период с октября 2018 г. по февраль 2019 г., оно включало наблюдение пациентов в течение 8—10 дней госпитализации с фиксацией результатов обследования.
По способу планирования и организации исследование являлось одноцентровым, проспективным. По способу отбора пациентов и распределения их по группам — когортным нерандомизированным контролируемым клиническим исследованием без плацебо-контроля. Применялись следующие методы контроля: контроль исходного состояния и активный контроль после проведенного курса восстановительного лечения.
Все больные до начала лечения проходили общеклиническое лабораторно-инструментальное обследование для исключения прогрессирования злокачественного процесса. При первичном осмотре врач-реабилитолог оценивал общее состояние больных, состояние мягких тканей верхней конечности, плотность, окраску и тургор кожных покровов, проводил измерение сантиметровой лентой длины окружностей верхних конечностей через 10 см, рассчитывал объем конечности по формуле O’Brien:
V=0,24·(L12+2L12+2L22+2L32+2L42+2L52+2L62+ 2L12+2L1·L2+2L2·L3+2L3·L4+2L·4L5+2L5·L6),
где L1 — длина окружности конечности (см) через каждые 10 см.
Избыточный объем определялся как разница в объемах между отечной и здоровой конечностью. С помощью угломера оценивалась амплитуда движений в плечевых и локтевых суставах. Пациенткам до и после проведения курса восстановительного лечения предлагали заполнить опросники для оценки качества жизни и психологического статуса: опросники Short Form Medical Outcomes Study (SF-36), Самочувствие, Активность, Настроение (САН), шкалу депрессии Гамильтона. В первый и последний дни лечения проводили забор крови у пациенток на IL-6, IL-8, IL-10 и гомоцистеин. Также учитывалось последующее наблюдение в течение 3 мес на предмет повторного обращения за медицинской помощью.
Клиническое исследование носило экспериментальный характер, в основе которого лежала оригинальная гипотеза использования некоторых физиотерапевтических методов и способов проведения процедур, прошедшая первичную проверку в рамках спланированной работы. Распределение пациенток по группам проводилось в зависимости от вида лечения: 1-я группа — контрольная, в остальных 3 группах применялись дополнительно специальные методы.
Критерии включения в исследование: возраст от 40 до 65 лет; верифицированный диагноз РМЖ 1—3В стадии; ПМЭС (отечный, нейропатический варианты); лимфатический отек верхней конечности 1—3-й степени; ПМЭС продолжительностью от 6 мес. до 10 лет; III клиническая группа.
Критерии невключения: диагноз РМЖ 3С—4 стадии; другие варианты ПМЭС — церебральный, смешанный; лимфатический отек верхней конечности 4-й степени; длительность ПМЭС более 10 лет, фиброзные, грубые соединительнотканные изменения в подкожно-жировой клетчатке верхней конечности на стороне операции.
Критерии исключения (согласно GCP): возникновение инфекционно-воспалительных процессов в верхней конечности в процессе лечения (рожистое воспаление, открытый раневой процесс) — в этом случае лечение прекращается, пациентка направляется на консультацию инфекциониста, последующее наблюдение состоится через 1 мес, выбывшие субъекты исследования подлежат замене, полученные предварительные результаты не учитываются при анализе.
Методом простой случайной выборки были сформированы 4 репрезентативные группы:
— 1-я группа (контроль) включала 61 пациентку, которая получала следующие процедуры, принятые как базовые (обязательные) в рамках настоящего исследования: лечебную физкультуру, фотоматричную терапию, мануальный лимфодренажный массаж пораженной верхней конечности, пневматическую компрессию. Процедуры проводили в заданной последовательности с перерывом 15—20 мин;
— 2-я группа (сравнения) включала 43 пациентки, которым применялись комплекс обязательных процедур+синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область мышц плечевого пояса;
— 3-я группа (сравнения) включала 42 пациентки, которым были назначены комплекс обязательных процедур + электростатическая терапия верхней конечности на стороне операции;
— 4-я группа (сравнения) включала 39 пациенток, которые получали комплекс обязательных процедур + СМТ-терапию + электростатическую терапию. Вышеописанная последовательность обязательных процедур сохранялась, дополнялась проведением специальных процедур через 15—20 мин каждая.
Описание медицинского вмешательства. Пациенткам проводились реабилитационные мероприятия с целью лечения ПМЭС. Групповые занятия лечебной гимнастикой включали упражнения для мышц верхнего плечевого пояса, крупных и мелких суставов верхних конечностей, шейного, грудного отделов позвоночника и коррекцию осанки, которые проводились ежедневно в течение 30 мин, курс состоял из 10 занятий. Светодиодная фотоматричная терапия осуществлялась на область плеча, предплечья пораженной конечности в течение 6 мин на поле, плотность мощности составляла до 5 мВт/см2, ежедневно, курс — 10 процедур (аппарат ТераФот, Россия). Мануальный массаж верхней конечности проводился специально обученным специалистом по лимфодренирующей методике поэтапно от периферии к центру, начиная с кисти с захватом предплечья, области плеча, надплечья и подлопаточной области, ежедневно, в течение 20 мин, 8—10 процедур на курс лечения. Для пневматической перемежающейся компрессии использовали многосекционный аппарат PULSTAR PSX (Франция), режим — «сдвоенная бегущая волна», давление — 40—60 мм рт.ст., продолжительность процедуры — 40 мин, ежедневно, 8—10 процедур на курс лечения. СМТ-терапию осуществляли по следующей методике: 1-й электрод площадью 80 см2 помещали на грудной отдел позвоночника на уровне TI—TV, 2-й электрод площадью 80 см2 располагали в подлопаточной области параллельно. Устанавливали на аппарате следующие параметры: режим — 1, род работы — 3,4, частота — 100 Гц, длительность посылки — 1 с, пауза — 1,5 с, глубина модуляции — 75—100%, сила тока — до ощущения вибрации (аппарат Амплипульс-7, Россия). Продолжительность процедуры составляла 20 мин, ежедневно, курс лечения — 8—10 процедур. Низкочастотную электростатическую терапию проводили непосредственно на пораженную верхнюю конечность с помощью ручного аппликатора диаметром 9,5 см по лабильной методике по предусмотренной схеме лечения: частота 100 Гц — 5 мин; частота 14—18 Гц — 5 мин; частота 850 Гц — 4 мин (аппарат Hivamat-200 Эвидент, Германия), курс лечения — 8—10 ежедневных процедур.
Этическая экспертиза. Все пациентки подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проведение научного исследования было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» (протокол №73 от 23.05.18).
Статистический анализ. Сравнительный анализ полученных данных осуществлялся с использованием пакета программ SPSS Statistics 21.0 for Windows. Для описания признаков с нормальным распределением данные представлены как средняя арифметическая величина и стандартная ошибка средней (M±m). Достоверность различий средних связных выборок внутри групп до и после проведенного лечения и достоверность различий средних несвязных выборок между исследуемыми группами при нормальном распределении рассчитывали с использованием t-критерия для парных выборок. Различия считаются статистически значимыми при p<0,05.
При статистически значимых различиях достаточно оснований для того, чтобы метод в экспериментальной группе считался эффективнее методов контрольной группы.
Результаты
Объекты (участники) исследования. В исследование были включены 185 пациенток, страдающих ПМЭС после радикального лечения по поводу РМЖ. Отечный вариант ПМЭС отмечался у 163 (88,1%) пациенток, клинически он проявлялся в виде лимфатического отека верхней конечности на стороне оперативного вмешательства. Нейропатический вариант ПМЭС имел место у 22 (11,9%) пациенток, он проявлялся в виде ограничения амплитуды движения в плечевом суставе, а также компрессии нервов плечевого сплетения. Нарушение качества жизни, психоэмоциональный дискомфорт в виде личностной неудовлетворенности, разобщенности, ригидности семейной жизни отмечались у всех пациенток (100%).
Возраст пациенток варьировал от 42 до 65 лет, средний возраст составил 56,2±9,71 года. Среди обследованных преобладали жительницы городской местности (73,4%) трудоспособного возраста (59,2%). У 54,5% пациенток была выявлена правосторонняя локализация патологического процесса, у 45,5% — левосторонняя.
В зависимости от стадии РМЖ пациентки распределились следующим образом: I стадия T0—1N0—1miM0 была установлена у 35 (18,9%) пациенток, II стадия T0—3N0—1M0 у 69 (37,3%), III стадия T1—4N1—3M0 у 81 (43,8%). Инвалиды II группы составляли 29% (53 пациентки), инвалиды III группы — 45,4% (84 пациентки).
Радикальная мастэктомия по Маддену была выполнена 109 (58,9%) пациенткам, радикальная мастэктомия по Пейти — 44 (23,8%), радикальная резекция молочной железы— 32 (17,3%). Подмышечная лимфаденэктомия была проведена всем пациенткам. Предоперационная лучевая терапия была осуществлена 6 (3,2%) пациенткам, послеоперационная — 132 (71,3%); комплексная терапия (оперативное лечение, лучевая, системная химио- и гормонотерапия) — 84 (45,4%) пациенткам. Сроки появления первых признаков ПМЭС в среднем составили от 6 мес (33,8%) до 6 лет (66,2%).
В ходе исследования у пациенток была выявлена І степень лимфатического отека верхней конечности в 25,8% случаев, ІІ степень — в 35,2% и ІІІ степень — в 39,0%. Степень постмастэктомического отека оценивали согласно классификации Т.И. Грушиной (2006) [13].
Основные результаты исследования. Показатели иммунного статуса в процессе исследования были определены только у 40 пациенток с ПМЭС, которые получили комплексное противоопухолевое лечение РМЖ. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводилось определение уровня провоспалительных интерлейкинов (референсные значения для IL-6 — менее 7 пг/мл, для IL-8 — менее 62 пг/мл) и противовоспалительных (референсные значения для IL-10 — менее 9,1 пг/мл) на автоматическом иммуноферментном анализаторе EVOLIS Twin Plus (Франция). Гомоцистеин также определялся методом ИФА (средние значения нормы в крови здорового взрослого человека составляют 10—11 мкмоль/л) [14].
Уровень провоспалительных интерлейкинов (IL-6, IL-8) имел тенденцию к снижению в процессе реабилитации, что свидетельствовало о противовоспалительном эффекте физиотерапевтических методов, отсутствии системных воспалительных реакций (табл. 1).
Таблица 1. Уровень интерлейкинов в крови и гомоцистеина у пациенток с ПМЭС (n=40) в процессе реабилитации
| Показатель/Parameter | Норма/Norm | До лечения/Before treatment | После лечения/After treatment |
| IL-6, пг/мл/IL-6, pg/ml | <7,0 | 12,1±6,0 | 3,56±0,35 |
| IL-8, пг/мл/IL-8, pg/ml | <62 | 18,73±3,97 | 14,31±2,31 |
| IL-10, пг/мл/IL-10, pg/ml | <9,1 | 5,4 | <5,0 |
| Гомоцистеин, мкмоль/л/Homocysteine, μmol/L | 10,0—11,0 | 9,53±0,77 | 11,43±1,22 |
Известно, что IL-6 активно способствует формированию канцерогенного потенциала базалиом, подавляя апоптоз опухолевых клеток и одновременно стимулируя процессы ангиогенеза; увеличение содержания IL-6, IL-8 в тканях опухоли и крови рассматривается как прогностически неблагоприятный признак [15] Уровень IL-10 в пределах референсных значений подтверждает отсутствие рецидива и метастатического поражения. Динамика показателей IL-10 (снижение) свидетельствует о безопасности применяемых физиотерапевтических методов лечения ПМЭС (см. табл. 1). Гомоцистеин имел тенденцию к повышению в пределах нормальных значений, что может объясняться рядом причин. Во-первых, небольшой выборкой участниц исследования, во-вторых, в процессе метаболизма гомоцистеина участвуют витамины группы В и фолиевая кислота, которые не назначаются широко пациентам после онкологических заболеваний.
Статистически значимое для зависимых выборок уменьшение длины окружности пораженной верхней конечности после лечения отмечалось во всех группах, однако наибольшие положительные результаты выражены в 3-й и 4-й группах, где в программе реабилитации применялась электростатическая терапия. В сопоставлении с контрольной группой статистически значимые различия для независимых выборок были получены между контрольной и 4-й группами. Причем необходимо отметить, что в 3-й и 4-й группах выраженная положительная динамика отмечалась у пациенток с любой степенью тяжести лимфатического отека верхней конечности. В 1-й и 2-й группах лучшие результаты определялись у пациенток с 1-й и 2-й степенью лимфатического отека конечности.
В 1-й группе изменение (уменьшение) избыточного объема пораженной верхней конечности относительно здоровой составило 26%, во 2-й группе — 27,5%. В 3-й группе произошло статистически значимое уменьшение избыточного объема верхней конечности на 33,25% (p<0,05), а в 4-й группе — на 35,45% (p<0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Длина окружности и избыточный объем пораженной верхней конечности у пациенток с ПЭМС до и после проведения курса реабилитации (см)
| Уровень измерения Measurement level | 1-я группа, контроль (n=61) 1st group, control (n=61) | 2-я группа (n=43) 2nd group (n=43) | 3-я группа (n=42) 3rd group (n=42) | 4-я группа (n=39) 4th group (n=39) | ||||
| до/before | после/after | до/before | после/after | до/before | после/after | до/before | после/after | |
| На 5 см выше локтевого сустава/5 cm above the elbow joint | 36,1±0,87 | 35,2±0,83* | 35,8±0,84 | 35±0,8* | 38,2±1,1 | 37,1±1,05* | 39,3±1,1 | 37,7±1,0* # |
| На уровне средней трети предплечья At the level of the middle third of the forearm | 30±0,63 | 29,4±0,6* | 29,5±0,6 | 28,9±0,6 | 32,0±1,0 | 31,2±0,8 | 32,8±0,9 | 31,7±0,9* # |
| На уровне середины кисти через основание m.thenar At the level of the middle of the hand through the base of the m.thenar | 20,7±0,25 | 20,6±0,23* | 20,7±0,9 | 20,5±0,2* | 21,3±0,4 | 20,9±0,3* | 21,4±0,5 | 20,9±0,38* |
| Избыточный объем/Excess volume | 368,27±80,18 | 275,86±74,87 | 272,34±60,5 | 153,97±55,0* | 702,66±107,0 | 560,78±85,6* # | 595,36±99,8 | 385,76±87,9# |
Примечание.* — статистически значимые различия (p<0,05) в группе до и после лечения; # — статистически значимые различия (p<0,05) между контрольной группой и группой сравнения.
Пациенты всех групп, начиная со 2—3-го дня лечения, отмечали улучшение общего самочувствия в виде нормализации сна, уменьшения раздражительности, что отражалось в показателях качества жизни и психологического статуса после окончания курса реабилитации. В соответствии с данными многоцентрового исследования Мираж значение каждого показателя физического компонента здоровья (Physical Health — РН) и психологического компонента здоровья (Mental Health — МН) опросника SF-36 (табл. 3) после проведения курса реабилитации приближалось к стандартизированному популяционному показателю во всех группах [16].
Таблица 3. Показатели качества жизни по опросникам SF-36, САН у пациенток с ПМЭС до и после курса реабилитации
| Шкала Scale | 1-я группа (n=61) 1st group (n=61) | 2-я группа (n=43) 2nd group (n=43) | 3-я группа (n=42) 3rd group (n=42) | 4-я группа (n=39) 4th group (n=39) | Популяционный показатель** Population parameter** | ||||
| до/before | после/after | до/before | после/after | до/before | после/after | до/before | после/after | ||
| SF-36. Физический компонент здоровья (Physical Health — PH)/Physical Health — PH | |||||||||
| Физическое функционирование (PF)/Physical Functioning (PF) | 47,9±20 | 56,8±20,2* | 48,3±19,8 | 57,0±19,9* | 47,8±19,8 | 57,3±20,1* | 46,9±18,8 | 58,3±20,2* | 77,02±25,2 |
| Ролевое функционирование (RP)/Role-Physical Functioning (RP) | 11,5±21 | 28,7±32,6* | 11,0±20,8 | 27,9±31,9* | 11,4±20,9 | 28,5±32,2* | 11,6±21,1 | 30,0±32,5* | 53,8±42,36 |
| Интенсивность боли (BP-)/Bodily pain (BP) | 49,7±22 | 58±21,8* | 48,9±21,8 | 57,8±21,7* | 49,2±22,1 | 58,3±21,9* | 49,2±22,1 | 59,3±21,9* | 61,3±26,27 |
| Общее состояние здоровья (GH)/General health (GH) | 49,5±18,2 | 55,6±18,8* | 48,5±18,3 | 54,6±18,7* | 49,5±18,5 | 55,8±19,1* | 49,5±18,5 | 56,8±19,1* | 56,56±19,35 |
| SF-36. Психологический компонент здоровья (Mental Health — MH)/Mental Health — MH | |||||||||
| Жизненная активность (VT)/Vitality (VT) | 48,9±17,5 | 55,3±18,3* | 46,4±17,3 | 53,3±16,3* | 47,4±16,8 | 55,3±17,3* | 47,5±16,6 | 55,2±17,5* | 55,15±21,97 |
| Социальное функционирование (SF)/Social functioning (SF) | 60,8±22,7 | 67,9±22,5* | 59,8±22,0 | 68,0±21,9* | 60,2±21,8 | 67,5±22,5* | 60,0±21,7 | 67,8±22,3* | 69,67±23,43 |
| Ролевое функционирование (RE)/Role-Emotiona (RE) | 28±36,5 | 43,3±35,7* | 27±35,5 | 42,8±34,9* | 27,5±36,3 | 43,2±35,3* | 28,5±36,0 | 44,2±35,2* | 57,23±41,96 |
| Психическое здоровье (MH)/Mental health (MH) | 57,1±20,2 | 62,4±19,5* | 56,2±20,2 | 61,5±19,2* | 57,0±20,3 | 61,6±19,6* | 56,8±20,1 | 62,1±19,5* | 58,82±19,97 |
| Индекс САН/WAN index | 4,45±1,2 | 5,1±0,9* | 4,42±1,1 | 5,0±1,2* | 4,3±1,2 | 5,4±1,3* | 4,2±1,4 | 5,5±1,4* | |
Примечание.* — статистически значимое различие (при p≤0,01) для связных выборок в группе до и после лечения; ** —популяционные показатели приведены по данным многоцентрового исследования качества жизни Мираж.
В процессе анализа результатов по опроснику SF-36 нас заинтересовали очень низкие значения показателей относительно популяционных по ролевому функционированию, обусловленному физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP), которое заключается во влиянии физического состояния на повседневную ролевую деятельность (выполнение работы, повседневных обязанностей) [17]. В процессе наблюдения величина по этому показателю увеличивалась, что положительно влияло на физическую активность, трудовую и профессиональную деятельность.
Опросник САН состоит из 30 противоположных по значению слов, которые отражают психоэмоциональное состояние пациента в момент исследования, в частности самочувствие, активность, настроение [18]. В результате курса реабилитации отмечалось объективное улучшение общего самочувствия пациенток, повышение активности и настроения, что положительно отразилось на их качестве жизни (см. табл. 3).
По шкале депрессии Гамильтона осуществляется оценка признаков депрессии (плохое настроение, самоощущение, чувство вины, гнев, суицидальные мысли, бессоница, состояние желудочно-кишечного тракта, уровень беспокойства, снижение массы тела и т.п.). Шкала также содержит большое количество вопросов о симптомах соматического состояния и относительно немного — о когнитивных или аффективных симптомах, поэтому информация собирается врачом путем наблюдения, без прямых вопросов [19]. После курса лечения заметно улучшилось психологическое состояние и качество жизни пациенток по шкале Гамильтона (табл.4 ): увеличилась доля пациенток с нормальными значениями по шкале депрессии до 40% (74 пациентки), а также с легкими депрессивными расстройствами (ДР) до 31% (57 пациенток). Число случаев ДР средней, тяжелой и крайне тяжелой степени также имело тенденцию к снижению в процессе наблюдения.
Таблица 4. Динамика показателей депрессивных расстройств у пациенток с ПМЭС(n=185) по шкале Гамильтона до и после курса реабилитации
| Показатель Parameter | До лечения/Before treatment | После лечения/After treatment | ||
| абс./abs. | % | абс./abs. | % | |
| Отсутствие депрессии/Absence of depression | 12 | 15 | 32 | 40 |
| Легкое ДР/Mild depressive disorder | 22 | 27,5 | 25 | 31 |
| ДР средней степени/Moderate depressive disorder | 23 | 29 | 17 | 21,5 |
| ДР тяжелой степени/Severe depressive disorder | 12 | 15 | 4 | 5 |
| ДР крайне тяжелой степени/Extremely severe depressive disorder | 11 | 13,5 | 2 | 2,5 |
Достигнутые результаты сохранялись в течение 2 нед после завершения курса лечения, что связано с эффектами накопления и последействия физиотерапевтических методов. Через 3 мес для прохождения повторного курса реабилитации обратились 34 (18,4%) пациентки.
Нежелательные явления. В процессе лечения не было выявлено побочных эффектов. К ограничениям и возможным нежелательным эффектам можно отнести применение методов при дегенеративных процессах, длительности лимфатического отека более 10 лет, поскольку в этих случаях невозможно достигнуть лечебного эффекта в связи с фиброзно-соединительными изменениями в подкожно-жировой ткани, замещенной грубой рубцовой тканью. Применение методов при наличии на коже верхней конечности рожистого воспаления либо других инфекционно-воспалительных поражений противопоказано и требует предварительного разрешения кожного заболевания.
Обсуждение
Курс лечения у пациенток в контрольной группе и 3 группах сравнения проходил согласно плану и последовательности процедур без существенных отклонений. Пневматическая компрессия верхней конечности, светодиодная фотоматричная терапия, лечебная гимнастика и мануальный лимфодренажный массаж способствовали улучшению состояния пациентов с ПМЭС, восстановлению эндотелия сосудов и повышению иммунного статуса пациенток. Включение в комплекс дополнительных физиотерапевтических методов, в частности электростатической терапии верхней конечности на стороне поражения и СМТ-терапии значительно усиливало лечебный эффект, способствовало уменьшению отека верхней конечности на стороне операции, увеличению амплитуды движений в плечевом суставе, что положительно влияло на качество жизни и психоэмоциональное состояние пациенток. Это можно объяснить, как указывают J. Hwang и соавт. [20], тем, что низкочастотное электростатическое поле высокой напряженности вызывает возвратно-поступательные колебания тканей в области воздействия. Эти колебания или смещения тканей оказывают влияние на функциональное состояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и соединительной ткани, а также на локально расположенные кровеносные и лимфатические сосуды, нервно-рецепторный аппарат. Электростатическая терапия способствует усилению гемодинамики и микроциркуляции, улучшению лимфооттока, развитию коллатерального лимфообращения, уменьшению отечности тканей и повышению их эластичности. Проведение процедур СМТ-терапии позволяет существенным образом повысить эффективность других методов лечения отека верхней конечности. Это связано с тем, что скелетные мышцы обладают внутриорганной микронасосной функцией (мышечный насос), обеспечивающей активное перекачивание крови из артерий по внутримышечным капиллярам в вены, а также продвижение лимфы.
Ограничения исследования. Ограничения исследования были обусловлены его дизайном (одноцентровое) и объемом выборки пациентов. Кроме того, в рамках настоящего исследования применялись нерандомизированные методы контроля, лечение проводилось в благоприятных условиях, создающих комфорт для пациентов, что могло повлиять на результаты работы. В соответствии с указанными ограничениями для подтверждения результатов требуется многоцентровое исследование с большей выборкой и рандомизированными методами контроля для сведения к минимуму возможных ошибок, связанных с влиянием на результаты различных известных (в частности, психологических) и неизвестных факторов.
Заключение
Первый год после радикального лечения РМЖ является решающим для медицинской реабилитации [21]. В связи с этим следует считать важным максимальное использование этого периода для восстановления утраченных функций организма пациентки, коррекции ее психологического статуса и улучшения качества жизни.
Констатированы достаточно выраженные противоотечный и противовоспалительный эффекты электростатической терапии в составе комплексной терапии пациенток с ПМЭС, а также хорошие показатели у пациенток в последующие 3 мес. Высокая клиническая эффективность терапии была обусловлена комплексностью проведенного лечения, направленного не только на уменьшение лимфатического отека, но и на восстановление психологических механизмов, которые могут провоцировать хронизацию ПМЭС. В процессе наблюдения пациенток, получавших электростатическую терапию верхней конечности на стороне операции, было отмечено более значимое уменьшение отека верхней конечности; регресс неврологических проявлений синдрома передней лестничной мышцы наблюдался, начиная с 1-го дня лечения.
Показатели иммунного статуса в рамках проведенного исследования имели тенденцию к снижению количественных показателей как медиаторов острой фазы воспаления — провоспалительных интерлейкинов (IL-6, IL-8) и гомоцистеина, так и одного из главных ингибиторов образования цитокинов с провоспалительным действием противовоспалительного интерлейкина IL-10. Снижение уровня провоспалительных цитокинов может быть объяснено положительным действием лечения, и предположительно их исследование может быть использовано в качестве маркеров эффективности проводимой терапии у онкологических пациентов.
Снижение уровня противовоспалительного медиатора IL-10 остается до конца неясным. Известно, что IL-10 обладает не только противовоспалительным действием, но и противоопухолевой активностью, повышает пролиферацию В-лимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов и способен подавлять активность макрофагов и избыточный рост эндотелия. Снижение его уровня в период восстановительного лечения, по завершении противоопухолевой терапии РМЖ, можно предположительно рассматривать как истощение продуцирующих систем за период длительной борьбы с онкологическим заболеванием. Однако вместе с тем возможно и влияние химиотерапии и лечения физическими факторами на продукцию этого цитокина. В связи с этим дальнейшее изучение динамики цитокинов в различные периоды развития заболевания и его лечения является вполне перспективным и актуальным. Определение уровня цитокинов и их коррекция на этапах реабилитации может быть одним из методов эффективного диагностирования рака.
В целом результаты, полученные в рамках настоящего исследования, свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения метода электростатической терапии в комбинации с другими методами лечения физическими факторами, подтверждают необходимость комплексного подхода к лечению ПМЭС у пациентов после радикального лечения РМЖ и обосновывают поиск новых комплексных методов реабилитации пациентов с онкологической патологией.
Источник финансирования. Исследование проведено за счет собственных средств авторов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.В. Агранович; сбор и обработка материала, написание текста — М.С. Сиволапова; анализ полученных данных — А.А. Койчуев; редактирование — О.В. Агранович.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.