Хронический запор — одна из важнеших и социально значимых проблем современной педиатрии вследствие высокой распространенности (20—40% детского населения), возможности развития осложнений (энкопрез, трещины прямой кишки, парапроктит, кишечная непроходимость), значительного снижения качества жизни [1—4].

Применяемые нелекарственные методы лечения детей с хроническим запором в настоящее время не всегда достаточно эффективны в связи с включением в программы медицинской реабилитации физических факторов преимущественно в виде монотерапии [5—9].

Одним из актуальных направлений развития современной физиотерапии является разработка сочетанных технологий, основанных на применении в одной процедуре двух физических факторов, что позволяет повысить эффективность медицинской реабилитации за счет усиления синергичных компонентов механизма лечебного действия.

В настоящее время перспективным методом физиотерапии в лечении детей с хроническими запорами является кондукционная криотерапия (ККТ), позволяющая улучшить локальное кровообращение, нормализовать сосудистый тонус, моторику и трофику толстой кишки, что определяет перспективность его включения в медицинскую реабилитацию детей с хроническим запором [10, 11].

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) за счет регулирующего влияния на моторику толстой кишки и обезболивающего эффекта создает теоретические предпосылки для ее применения при хроническом запоре у детей [12].

Положительное влияние вышеуказанных физических факторов, обладающих малой энергетической нагрузкой на детский организм, создает необходимые условия для разработки новой технологии медицинской реабилитации, основанной на сочетанном их применении при хроническом запоре [10—12].

Цель исследования — научное обоснование применения ЧЭНС, ККТ и их сочетанного воздействия при хроническом запоре у детей.

Материал и методы

В соответствии с целью и поставленными задачами было проведено проспективное открытое рандомизированное клиническое исследование в отделе медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «МНПЦ Медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы и на базе педиатрического отделения ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы. Обследование пациентов проводилось по единому алгоритму в соответствии с разработанными индивидуальными картами.

В работе были использованы клинико-функциональные методы исследования: анализ анамнеза и жалоб больного с использованием Римских критериев IV (2016); осмотр промежности, пальцевое исследование прямой кишки, баллонография толстой кишки и аноректальная профилометрия.

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ от 26.01.17. Все включенные в исследование пациенты (родители детей или их законные представители) подписали добровольное информированное согласие на участие.

Всего в исследование включили 80 детей в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 8±2 года), страдающих хроническим запором, среди которых были 35 (43,8%) мальчиков и 45 (56,2%) девочек. У 47 (58,8%) детей был выявлен хронический запор гипотонического типа (ГЗ), у 33 (41,2%) — хронический запор спастического типа (СЗ).

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 3 до 15 лет; диагнозы «функциональный запор» (у детей до 4 лет) (G7), «хронический запор» (К 59.0, H3a), «запор-ассоциированный энкопрез» (H3b).

Критериями невключения были: болезнь Гиршпрунга, толстокишечная непроходимость, энкопрез психогенного и неврогенного характера, сочетанная тяжелая соматическая патология, невозможность выполнения исследования, наличие общих противопоказаний к физиотерапии.

Критерии исключения составили: возникновение или обострение соматических заболеваний во время исследования, препятствующих продолжению исследования и приводящих к нарушению графика процедур; возникновение инфекционного заболевания; непереносимость тока и холодовых процедур; отказ ребенка или его родителей (законных представителей) от продолжения участия в исследовании; отсутствие приверженности к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению, сроков визитов к у).

Все пациенты методом рандомизации с использованием электронных таблиц случайных чисел были разделены на четыре группы по 20 детей в каждой, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим проявлениям.

Все больные получали основное лечение: послабляющую диету, пробиотики, желчегонные препараты, ферменты.

Кроме того, пациентам основной группы, среди которых были 12 (60,0%) детей с ГЗ и 8 (40,0%) с СЗ, применяли ККТ в сочетании с ЧЭНС (криоэлектронейростимуляция — КЭНС); пациентам 1-й группы сравнения, в том числе 11 (55,0%) с ГЗ и 9 (45,0%) с СЗ, была назначена ККТ; 2-й группы сравнения, включающей 10 (50,0%) детей с ГЗ и 10 (50,0%) с СЗ, — ЧЭНС. Контрольная группа, которую составили 11 (55,0%) детей с ГЗ и 9 (45,0%) с СЗ, получала только базовую терапию.

Методики лечения

ККТ осуществляли детям 1-й группы сравнения с помощью аппарата Криотур-600 (Германия). Воздействие проводили на область живота в положении ребенка лежа на спине с использованием криоаппликатора (плоский криоэлемент Пелтье) при температуре –10 °С по лабильной методике (по часовой стрелке), контактно с двукратным повторением и перерывом между ними в течение 1 мин, экспозиция в зависимости от возраста (3—15 лет) составила от 6 до 10 мин, ежедневно, на курс — 10 процедур.

ЧЭНС проводили детям 2-й группы сравнения, при этом воздействие импульсными токами осуществлялось в режиме ЧЭНС частотой 40 Гц с помощью аппарата Стимутур-600 (Германия) посредством наложений 2 электродов на переднюю брюшную стенку и на сегментарную зону (S2—S4 — область крестца) сзади. Длительность воздействия составила от 6 до 10 мин ежедневно, на курс — 10 процедур.

Сочетанное воздействие ККТ и ЧЭНС (КЭНС) применяли детям основной группы на область живота по лабильной методике с использованием аппарата Криотур-600 и на крестцовую область (S2—S4) с помощью аппарата Стимутур-600 в режиме ЧЭНС стабильно с двукратным повторением с перерывом между ними в течение 1 мин. Экспозиция в зависимости от возраста (3—15 лет) составила от 6 до 10 мин, ежедневно, на курс — 10 процедур.

С целью анализа эффективности физических факторов при хроническом запоре у детей были проведены клинико-функциональные исследования до начала лечения, после его окончания, а также спустя 3, 6 и 12 мес.

Статистический анализ данных

Выполняли с использованием компьютерной программы SPSS 23.0. Для оценки количественных показателей связанных выборок применяли критерий Вилкоксона, для анализа качественных признаков — критерий Пирсона χ², а несвязанных выборок — критерий Манна-Уитни. Значимыми принимались различия при р<0,05.

Результаты

Хронический запор наиболее часто (45% случаев) встречался у детей 7—11 лет, чаще (53,8%) у девочек, независимо от типа нарушения кишечной моторики. Заболевание дебютировало у детей до 3 лет в 51,3% случаев, в 4—6 лет — в 31,3%. Большинство (77,5%) пациентов более 3 лет страдали хроническим запором.

У 60,0% детей до лечения при всех типах хронического запора отмечался абдоминальный синдром. При СЗ достоверно (p<0,05) чаще выявлялись боли в животе (75,0%), чем при ГЗ (47,7%). Энкопрез и чувство неполного опорожнения кишечника наблюдались преимущественно у детей при ГЗ (36,7 и 25,0% случаев соответственно).

При всех типах запора встречалась болезненная дефекация, которая была зафиксирована у 26,3% детей, чаще (36,1%) — у пациентов с СЗ (p<0,05). Частота дефекаций не зависела от типа запора и у большинства (71,3%) детей отмечалась 1 раз в 3—5 сут.

По данным баллонографии, до лечения у всех детей был выявлен гипокинетический тип моторной активности. Умеренный гипокинез (1-я степень выраженности), проявляющийся снижением индекса моторной активности с относительной сохранностью тонуса стенки толстой кишки, был зарегистрирован в 55,0% случаев при ГЗ; гипертонический гипокинез (3-я степень выраженности) с гипертонусом кишечной стенки и снижением моторной активности — в 45,0% случаев при СЗ. По данным аноректальной профилометрии до лечения, у всех пациентов с ГЗ был выявлен гипотонус анального сфинктера, при СЗ — гипертонус.

Полученные данные клинических наблюдений свидетельствовали о наличии функциональных нарушений толстой кишки у детей с дискинетическими нарушениями толстой кишки, что определило необходимость включения в программу медицинской реабилитации физических факторов.

На основании проведенных клинических исследований было установлено, что статистически значимая положительная динамика большинства клинических симптомов хронического запора у большинства детей отмечалась только при применении сочетанного воздействия двух физических факторов — КЭНС (табл. 1).

Примечание. * — достоверность различий (р<0,05 по критерию χ²) показателей (%) при сравнении с исходными данными; ** — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²) показателей при сравнении с контрольной группой; ^# — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²).показателей между основной группой и группами сравнения.

Для оценки эффективности воздействия физических факторов при хроническом запоре у детей проводился ежедневный мониторинг частоты регистрации самостоятельного стула и энкопреза при различных типах дискинетических расстройств толстой кишки. При гипотоническом типе дискинезии толстой кишки ежедневный самостоятельный стул при КЭНС впервые появился после 1-й процедуры у 16,7% детей, под влиянием ККТ — у 8,3%, ЧЭНС — у 10,0% (рис. 1).

К середине курса лечения самостоятельный стул при воздействии КЭНС регистрировался уже в 58,3% случаев, при применении ЧЭНС — у 50,0% детей, под влиянием ККТ — у 45,5%. К концу лечения регулярный стул статистически значимо (p<0,05) определялся у большего числа (91,7%) детей при сочетанном воздействии двух физических факторов, чем при ЧЭНС (70,0%) и ККТ (54,5%).

При СЗ ежедневный самостоятельный стул под влиянием КЭНС был выявлен после 1-й процедуры у 12,5 и у 11,1% детей при изолированном криовоздействии (рис. 2).

К середине курса терапии самостоятельный стул наблюдался в 75,0% случаев при сочетанном влиянии двух физических факторов, что достоверно чаще, чем при изолированном криовоздействии (44,4%) и ЧЭНС (30,0%) (p<0,05). К концу курса КЭНС самостоятельный стул отмечался у большего числа (87,5%) детей. При изолированном криовоздействии самостоятельный стул имел место в 66,7% случаев, ЧЭНС — в 50,0%.

При ГЗ энкопрез полностью купировался уже к середине курса лечения у всех детей под влиянием КЭНС, сохраняясь лишь у 10,0% пациентов, получавших ЧЭНС. К концу курса энкопрез полностью отсутствовал у детей основной группы и 2-й группы сравнения и сохранялся у 18,2% детей, получавших ККТ (p<0,05).

При СЗ энкопрез полностью купировался к середине курса лечения у детей, получавших КЭНС и ККТ, сохраняясь к концу курса лишь у пациентов под воздействием ЧЭНС в 30,0% случаев (p<0,05).

Данные баллонографии под влиянием физических факторов выявили положительную тенденцию сдвигов параметров моторики толстой кишки. Только при сочетанном применении двух физических факторов у 91,7% детей при гипотоническом типе и у 87,5% при спастическом типе дискинезии толстой кишки регистрировались снижение тонуса кишечной стенки и увеличение индекса моторной активности (p<0,05), что свидетельствовало о наиболее выраженной положительной динамике показателей баллонографии по сравнению с воздействием монофакторов.

При раздельном криовоздействии положительные сдвиги параметров баллонографии в виде достоверного снижения тонуса толстой кишки у большинства (77,8%) детей (p<0,05) отмечались при спастическом типе нарушения моторики толстой кишки.

При изолированном применении ЧЭНС более выраженное улучшение показателей баллонографии в виде статистически значимого повышения индекса моторной активности (p<0,05) регистрировалось у 50,0% детей при гипотоническом типе запора.

Анализ данных аноректальной профилометрии показал, что только при сочетанном применении двух физических факторов наблюдалась наиболее выраженная положительная динамика показателей при всех типах хронического запора у детей.

При ГЗ в 83,3% случаев отмечалось уменьшение длины анального сфинктера и увеличение максимального давления анального сфинктера в покое и напряжении до возрастной нормы (p<0,05).

При СЗ у 87,5% детей было выявлено увеличение длины анального сфинктера и снижение давления анального сфинктера в покое и напряжении до возрастной нормы (p<0,05).

При изолированном криовоздействии более значимая положительная динамика показателей аноректальной профилометрии выявлялась при СЗ в виде удлинения (в 77,8% случаев) и снижения показателей максимального давления анального сфинктера в покое (в 88,9%) до возрастных норм (p<0,05).

При применении ЧЭНС только при ГЗ у 70,0% пациентов были зарегистрированы более выраженные положительные сдвиги показателей в виде сокращения длины в покое и подъема максимального давления анального сфинктера при напряжении до возрастной нормы (p<0,05).

Комплексный анализ динамики клинико-функциональных показателей у детей с различными типами нарушения моторики толстой кишки, проведенный до и сразу после лечения, показал статистически значимый (p<0,05) более выраженный результат при КЭНС (90,0%). При изолированном применении эффективность ККТ составила 75,0%, ЧЭНС — 65,0% (табл. 2).

Примечание. * — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²) показателей по сравнению контрольной группой на уровне; ** — достоверность различий (р<0,05 по критерию χ²) между группами сравнения и основной группой.

Проведенный анализ непосредственных результатов лечения в зависимости от типа дискинетических нарушений толстой кишки продемонстрировал, что при гипотоническом типе дискинезии толстой кишки достоверно (p<0,05) более высокая эффективность отмечалась у детей, получавших сочетанное воздействие двух физических факторов (в 91,6% случаев) и изолированное влияние ЧЭНС (80%) (табл. 3).

Примечание. ГЗ — гипотонический запор, СЗ — спастический запор; * — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²) показателей по сравнению с контрольной группой; ** — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²) показателей между группами сравнения и основной группой; ^# — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²) показателей между 1-й и 2-й группами сравнения; ^## — достоверность различий (p<0,05 по критерию χ²) показателей между подгруппами ГЗ и СЗ.

При спастическом типе статистически значимые (p<0,05) положительные результаты были получены при применении КЭНС (87,5%) и при раздельном криовоздействии (77,7%).

Клинические исследования, проведенные у детей с хроническим запором через 3, 6 и 12 мес после лечения, свидетельствовали о сохранении более стойкого терапевтического эффекта при применении КЭНС по сравнению с раздельным применением двух физических факторов (рис. 3).

Нежелательные явления на фоне лечения не отмечались ни в одной из групп.

Заключение

На основании полученных данных научных исследований дано обоснование необходимости применения ККТ при хроническом запоре у детей. Выявлены особенности влияния ККТ и ее сочетанного применения с ЧЭНС на клинико-функциональные показатели детей с различными типами дискинетических расстройств толстой кишки. Установлена более высокая терапевтическая эффективность КЭНС при хроническом запоре у детей по непосредственным и отдаленным результатам лечения. Предложен клинический алгоритм назначения физических факторов с учетом типа нарушения кишечной моторики.

Дополнительная информация

Источник финансирования: Исследование проведено при поддержке ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ и ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.А. Хан, Е.М. Тальковский, А.В. Дедурина; организация исследования, статистическая обработка результатов, написание статьи — Е.М. Тальковский, А.В. Дедурина, Е.В. Новикова; сбор материала — Е.М. Тальковский, А.В. Дедурина; научное консультирование, редактирование — М.А. Хан, М.А. Рассулова, А.И. Чубарова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.