Грушина Т.И.

ГАУЗМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗМ, Москва, Россия

Набор категорий Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для изучения эффективности реабилитации больных раком молочной железы с основными поздними осложнениями хирургического лечения

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(5): 58-71

Просмотров : 89

Загрузок :

Как цитировать

Грушина Т. И. Набор категорий Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для изучения эффективности реабилитации больных раком молочной железы с основными поздними осложнениями хирургического лечения. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(5):58-71. https://doi.org/10.17116/kurort20189505158

Авторы:

Грушина Т.И.

ГАУЗМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗМ, Москва, Россия

Все авторы (1)

Введение

Всемирной организацией здравоохранения были разработаны с использованием унифицированного подхода к описанию понятия «здоровье» две независимые классификации:

1) для определения причин (этиологии) изменения здоровья — Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);

2) для оценки результатов вмешательств (болезни, травмы, осложнения и последствия терапии и т. д.) без учета этиологии — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (англ.: International Classification of Functioning, Disability and Health) [1].

Первая классификация нашла в России широкое использование, а вторая находится пока только в стадии становления [2]. Из ее специфических целей наиболее важными для специалистов, занимающихся реабилитацией, являются оценка и сравнение вариантов восстановительной терапии.

Если кратко описать МКФ, то ее ценность заключается в объединении взаимосвязанных и взаимодействующих показателей здоровья и показателей, связанных с ним, для создания индивидуального профиля функционирования человека. В МКФ используется буквенно-цифровой код. Она структурирована и в настоящее время включает 4 составляющие, обозначаемые соответствующей буквой:

1) функции организма (физиологические и психические) — b;

2) структуры организма (анатомические части) — s;

3) активность (выполнение задачи или действия индивидом) и участие (вовлечение индивида в жизненную ситуацию) — d;

4) факторы окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда отношений и установок, где индивид живет и проводит свое время) — e.

В каждую составляющую входят соответствующие ей смысловые разделы под числовыми номерами, а в каждый раздел — родственные смысловые подразделы с дальнейшими уровнями детализации. Полученный для каждого положения буквенно-цифровой код (после разделительной точки) должен содержать определитель, без которого кодирование не имеет смысла. Это число, которое показывает степень выраженности проблемы и должно быть по правилам МКФ универсальным.

Итак, все составляющие измеряются с помощью единой шкалы.

I. При анализе нарушенных функций, структур организма, активности и участия подбирается вариант количественной оценки — общий определитель.

Общий определитель:

— код.0 — нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные) — 0—4%;

— код.1 — легкие проблемы (незначительные, слабые) — 5—24%;

— код.2 — умеренные проблемы (средние, значимые) — 25—49%;

— код.3 — тяжелые проблемы (высокие, интенсивные) — 50—95%;

— код.4 — абсолютные проблемы (полные) — 96—100%;

— код.8 — не определено;

— код.9 — не применимо.

При оценке структур организма дополнительно подбирается второй определитель (обозначающий характер изменений), который ставится без разделительного знака после общего определителя, и вслед за вторым — третий определитель (обозначающий локализацию изменений).

II. При оценке факторов окружающей среды подбирается общий определитель с негативной или позитивной шкалой, обозначающий степень выраженности конкретного фактора в виде барьера или облегчения: (.) указывает на барьеры, (+) — на облегчающие факторы.

Надо особо отметить, что в МКФ подчеркивается необходимость экспертной разработки этих количественных значений или определителей и внесение соответствующих предложений по методике их оценки. При отсутствии разработанных конкретных критериев оценки клиницист на основании своего опыта сам устанавливает определитель.

Так, кодирование состояния индивида выглядит следующим образом: буква (составляющая), цифра (номер раздела из этой составляющей), две последующие цифры (обозначения второго уровня детализации), цифра (обозначение третьего уровня детализации), цифра (обозначение четвертого уровня детализации) и определитель. Уровень детализации состояния индивида выбирает клиницист или исследователь в зависимости от поставленных целей. Он может ограничиваться одним или вторым и т. д. уровнями. Как сказано в МКФ, «любой индивид может иметь ряд кодов на каждом уровне. Они могут быть независимыми или взаимосвязанными». При углубленном изучении эффективности реабилитации использование четырехуровневой детализации может привести к 1424 кодам.

Цель исследования — разъяснить принцип создания профиля функционирования больных раком молочной железы III клинической группы, имеющих основные поздние осложнения хирургического лечения и нуждающихся в реабилитации, в терминологии МКФ.

В 2003 г. экспертами был отобран спектр проблем, возникающих у больных раком молочной железы, по 80 категориям (Comprehensive & Brief ICF Core Sets for breast cancer) [3], которые могут быть учтены при проведении комплексной междисциплинарной оценки. Однако, наблюдая больных раком молочной железы после проведенного радикального лечения, физиотерапевты и специалисты в онкореабилитации в своей каждодневной практике сталкиваются с вопросами, которые не нашли своего отражения в указанном спектре проблем [4] и требуют дальнейшего изучения.

Основными осложнениями хирургического лечения больных раком молочной железы являются отек (лимфедема) верхней конечности, болевой синдром и ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции. Поздними данные осложнения называют, если они возникли более чем через 3—6 мес после операции. Больные раком молочной железы относятся к III клинической группе, когда они полностью закончили радикальное лечение и не имеют проявлений злокачественного новообразования (рецидив и метастазы).

Отобранные автором категории МКФ, отражающие изменения показателей здоровья и показателей, связанных с ним, наступающие у больных раком молочной железы только после радикального хирургического вмешательства, не учитывают осложнений лучевой и химиотерапии, а также и другие составляющие здоровья (сопутствующие заболевания и др.).

Категории МКФ для составляющей Структуры организма представлены в табл. 1.

Таблица 1. Набор категорий МКФ по составляющей Структуры организма (s) Table 1. The set of ICF body structures categories (a)

В зависимости от расположения в молочной железе первичной опухоли лимфоотток может быть распределен по разным лимфоколлекторам: в подмышечные, подключичные, надключичные, подлопаточные, парастернальные, контралатеральные, паховые, эпигастральные лимфатические узлы и др. Однако, по данным литературы, доминантное направление лимфооттока происходит в сторону подмышечных лимфатических узлов, которые принимают до 75—80% лимфооттока. Поэтому на основании совместного обсуждения с ведущими хирургами в области онкомаммологии предлагается следующая количественная оценка степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Структура лимфатических узлов (s4201).

По локализации удаляемых лимфатических узлов общий определитель:

— при удалении сторожевого, сигнального лимфатического узла: код.0 — нет проблем;

— при удалении передних подмышечных лимфатических узлов: код.1 — легкие проблемы;

— при удалении средних (центральных) и задних подмышечных лимфатических узлов: код.2 — умеренные проблемы;

— при подмышечной лимфаденэктомии: код.3 — тяжелые проблемы;

— при удалении подмышечных, подключичных, подлопаточных, парастернальных лимфатических узлов: код.4 — абсолютные проблемы.

Второй определитель, обозначающий характер изменений соответствующей структуры организма, выбирается в зависимости от объема проведенной лимфодиссекции в соответствующей локализации лимфатических узлов: 1 — полное отсутствие или 2 — частичное отсутствие. Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Для определения степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Структура вен (s4202) проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) с высоким разрешением в В-режиме области плечевых поясов здоровой и отечной верхних конечностях. Общий определитель (со значением от 0 до 4) отражает количественную разницу показателей асимметрии. Второй определитель в зависимости от полученных результатов обследования выбирается между: 0 и 6, где 0 — нет изменений структуры или 6 — изменение позиции. Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Для описания последствий хирургического вмешательства на молочной железе в составляющей Структуры организма (s) — Молочная железа и сосок (s6302) определители по характеру хирургического вмешательства:

— при лампэктомии: общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 5 — нарушение целостности;

— при онкопластических резекциях: общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 3 — добавочная часть;

— при радикальной резекции: общий определитель — код.3 — тяжелые проблемы; второй определитель — 2— частичное отсутствие;

— при радикальной мастэктомии (РМЭ): общий определитель — код.4 — абсолютные проблемы; второй определитель — 1 — полное отсутствие.

Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

В составляющей Структуры организма (s) — Структура верхней конечности (s730) — Структура верхней конечности, другая уточненная (s7308) предлагается для оценки определителей собственная классификация степени лимфедемы [6], позволяющая объективизировать результаты обследования больных и включающая относительный показатель — долю избыточного объема отечной верхней конечности. Его можно получить как непосредственно при водной плетизмографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии [7], так и после линейного антропометрического измерения при пересчете длин окружностей конечностей в объем с помощью метода усеченных конусов.

— 0 степень — больная ощущает наличие отека, однако при визуальном осмотре отека нет, при обследовании отсутствует объективная разница в объемах конечностей (в зарубежных странах описывается как «субъективная лимфедема»): общий определитель — код.0 — нет проблем; второй определитель — 0 — нет изменений структуры.

— I степень — отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25% объем здоровой конечности: общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— II степень — отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25—50% объем здоровой конечности: общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— III степень — отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50—70% объем здоровой конечности: общий определитель — код.3 — тяжелые проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— IV степень — наблюдаются деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности: общий определитель — код.4 — абсолютные проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Оценка степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Мышцы туловища (s7601) может быть следующей по модификации наиболее часто проводимых РМЭ:

— РМЭ по Холстеду—Майеру (W. Halsted—W. Mayer) — удаление молочной железы единым блоком с большой и малой грудными мышцами, подкожной клетчаткой и лимфатическими узлами с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей (лимфаденэктомия D3): общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 2— частичное отсутствие.

— Модифицированная РМЭ по Пейти—Дайсену (D. Patey—W. Dyson) — удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей, фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, т. е. с сохранением большой грудной мышцы (лимфаденэктомия D3): общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 2 — частичное отсутствие.

— Модифицированная РМЭ по Маддену (J. Madden) — РМЭ с сохранением обеих грудных мышц и ограничением объема лимфаденэктомии (лимфаденэктомия D1 и D2): общий определитель — код.0 — нет проблем; второй определитель — 0 — нет изменений структуры.

Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Оценка степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Кожа и относящиеся к ней структуры (s8) под стадией лимфедемы подразумевают следующие морфологические (патогистологические) изменения, наступающие на протяжении времени, и эквивалентные им данные УЗИ [8] и МРТ-лимфографии [9, 10], адаптированные автором для МКФ.

— 0 стадия — больная ощущает наличие отека, однако при визуальном осмотре его нет: общий определитель — код.0 — нет проблем; второй определитель — 0 — нет изменений структуры.

— І стадия — состояние, при котором отмечается только отек тканей. Для него характерно истончение эпидермиса. При МРТ-лимфографии — расширение лимфатических капилляров. При УЗИ — увеличение эхогенности отечных тканей, границы между подвижными тканями дифференцируются, в подкожной клетчатке появляются жидкостные структуры: общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— ІІ стадия — состояние, при котором отек сочетается с фиброзом. Для него характерны утолщение дермы, гипертрофия мышечных элементов в стенках кровеносных сосудов, явления эндартериита и эндофлебита. При МРТ-лимфографии — появление новообразованных лимфатических сосудов. При УЗИ — гиперэхогенный сигнал из-за фиброза части мягких тканей, границы между кожей, подкожной клетчаткой и фасцией не дифференцируются, подвижность их относительно мышц ограничена, в тканях — жидкостные включения, в полости локтевого сустава — выпот: общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— ІІІ стадия — состояние, при котором наряду с отеком доминирует фиброз тканей. Дерма, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция сливаются в единый сплошной фиброзный массив. При МРТ-лимфографии — расширенные лимфатические сосуды большего и аномального диаметра с их дальнейшей аплазией, утолщение и склероз стенок кровеносных сосудов. При УЗИ — гипоэхогенный сигнал, границ между тканями нет, они сливаются в один слой, отмечается выпот в локтевом суставе: общий определитель — код.3 — тяжелые проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

Как описано выше, функции организма и структуры организма классифицируются в МКФ в двух различных секциях, разработанных для параллельного использования.

Рассмотрим кодирование состояния больной по составляющей Функции организма (табл. 2).

Таблица 2. Набор категорий МКФ по составляющей Функции организма (b) Table 2. The set of ICF body functions categories (b)
Следует обратить внимание на то, что возникновение лимфедемы верхней конечности у больных раком молочной железы имеет не только физические, но и психологические и социальные последствия [11]. Как показывает опыт, абсолютной прямой зависимости между степенью лимфедемы и выраженностью психологического дистресса (лимфедема—зависимый дистресс) нет.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (англ. — Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) имеет две соответствующие смысловые подшкалы: HADS-A (0—21балл) и HADS-D (0—21балл).

По полученному суммарному показателю результаты субшкалы принято интерпретировать следующим образом:

— 0—7 баллов — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);

— 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия;

— 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.

При использовании данной шкалы для оценки определителя по МКФ можно опираться на рекомендации [12], оставляя за клиницистом и психологом право самостоятельно интерпретировать каждый конкретный случай в пределах заданных интервалов. Рекомендации для МКФ:

— 0—7 баллов — код.0 — нет проблем;

— 8—10 баллов — код.1 — легкие проблемы;

— 11—14 баллов — код.2 — умеренные проблемы;

— 12—21 балл — код.3 — тяжелые проблемы.

При оценке степени выраженности болевого синдрома наиболее часто применяется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (англ. — Visual Analogue Scale) — оценка пациенткой испытываемой ею боли в баллах, соответствующих количеству сантиметров на прямой линии длиной 10 см.

Предлагается следующая классификация с использованием ВАШ (пациентка совместно с врачом оценивает интенсивность боли), адаптированная автором для МКФ:

— I степень — боль слабая — по ВАШ до 2 баллов; определитель — код.0 — нет проблем.

— II степень — боль умеренная — по ВАШ 3—5 баллов; определитель — код.1 — легкие проблемы.

— III степень — боль сильная — по ВАШ 5—7 баллов; определитель — код.2 — умеренные проблемы.

— IV степень — боль сильнейшая — по ВАШ 7—9 баллов; определитель — код.3 — тяжелые проблемы.

— V степень — боль невыносимая, нестерпимая — по ВАШ 10 баллов; определитель — код.4 — абсолютные проблемы.

Оценка артериальной и венозной гемодинамики верхних конечностей проводится с помощью ультразвука высокого разрешения в В-режиме, а также цветного допплеровского картирования на основании качественного анализа направления или энергии потока [8]. При исследовании подключичных, подмышечных, плечевых артерий и вен проводят сравнение показателей отечной и здоровой конечностей для выявления асимметрии.

Адаптированная автором для терминологии МКФ собственная классификация степени лимфедемы, дополненная с учетом функций артерий и вен:

— 0 степень — нет гемодинамических изменений в отечной конечности: определитель — код.0 — нет проблем.

— I степень — гемодинамических значимых изменений в отечной конечности нет: определитель — код.1 — легкие проблемы.

— II степень — отмечается незначительное увеличение пиковой систолической скорости (PSV) и усредненной по времени максимальной скорости (TAM), в среднем превышающее на 20—40% показатели, регистрируемые на здоровой конечности. Тип потока, как правило, ламинарный. Также могут уменьшаться индекс сосудистого сопротивления (RI) и толщина интима-медиа. Могут иметь место признаки венозной недостаточности: определитель — код.2 — умеренные проблемы.

— III степень — имеет место значительное увеличение показателей PSV и TAM, в среднем превышающее на 40—80% параметры, регистрируемые на здоровой конечности. Поток турбулентный, отмечается тенденция к росту показателя объемной скорости кровотока. Наблюдается отчетливое снижение RI и толщины интима-медиа. Имеются явные признаки венозной недостаточности: определитель — код.3 — тяжелые проблемы.

— IV степень — артериальный кровоток характеризуется значительным повышением (>80%) показателей PSV и TAM, ростом объемной скорости кровотока. Отмечается отчетливое уменьшение RI и толщины интима-медиа. Имеются явные признаки венозной недостаточности: определитель — код.4 — абсолютные проблемы.

Снижение общей резистентности организма больной вследствие перенесенной операции, нарушение лимфодинамики и межуточного обмена в отечной верхней конечности при травме ее кожного покрова являются предрасполагающими факторами к возникновению рожистого воспаления (франц.: rouge — красный, лат. — erysipelas). Для оценки определителя по МКФ важны: 1) степень тяжести рожи (степень интоксикации и распространенность местного процесса): легкая, среднетяжелая, тяжелая и 2) ее кратность: первичная, повторная (повтор эпизода рожи через 2 года и после первой вспышки), рецидивирующая (повтор эпизода рожи менее чем через 2 года после последней вспышки).

При оценке степени ограничения подвижности сустава учитывают, что амплитуда движений, выполняемых здоровыми людьми в повседневной жизни, обычно меньше анатомически допустимой, поэтому говорят о биомеханически оправданной амплитуде движений в суставах. Объем такой подвижности (нормальный объем движений) в плечевом суставе при фиксированной лопатке составляет: сгибание ~130—150°; отведение 90—100°; ротация 70—80°.

Предлагается в качестве определителя для МКФ собственная классификация ограничения подвижности движений в суставе на стороне операции:

— объем движений ограничен менее 10% от нормы; определитель — код.0 — нет проблем;

— I степень — объем движений ограничен на 10—25% нормы; определитель — код.1 — легкие проблемы;

— II степень — объем движений ограничен на 25—50% нормы; определитель — код.2 — умеренные проблемы;

— III степень — объем движений ограничен на 50—75% нормы; определитель — код.3 — тяжелые проблемы;

— IV степень — объем движений ограничен более 75% нормы; определитель — код.4 — абсолютные проблемы.

При мышечном тестировании проводят сравнение тонусно-силовых характеристик мышц обеих конечностей для определения степени их функциональной слабости.

Рассмотрим кодирование состояния больной по составляющей Активность и участие (d) (табл. 3).

Таблица 3. Набор категорий МКФ по составляющей Активность и участие (d) Table 3. The set of ICF activities and participation categories (d)
Очевидно, что разграничить эти два понятия сложно. Клиницисту, по-видимому, будет удобнее оценивать эти понятия одновременно либо отнести более широкие понятия к параметру «участие». Также надо помнить о том, что оценка наличия и степени выраженности ограничений активности проводится совместно клиницистом и больной, но возникающие при таких ограничениях активности трудности могут оцениваться только с точки зрения самой пациентки. Помимо общего определителя, который оценивается в сравнении с общепринятыми популяционными стандартами и трактуется по единой шкале, в МКФ рекомендуется для большей детализации проблемы дополнить его двумя определителями: реализация и потенциальная способность.

Факторы окружающей среды систематизированы в МКФ по принципу: от непосредственно окружающих индивида до общего окружения, определитель оценивается при сравнении с совокупными популяционными стандартами и трактуется по единой шкале. Кодирование состояния больной по составляющей Факторы окружающей среды (e) представлено в табл. 4.

Таблица 4. Набор категорий МКФ по составляющей Факторы окружающей среды (e) Table 4. The set of ICF environmental factors categories (e)

Расчет эффективности реабилитации

При оценке результатов проведенных реабилитационных мероприятий учитывается, что единая шкала выраженности проблемы (определитель) укрупняет шаг измерений численных входных данных клинического осмотра и обследования больной, распределяя их по 5 указанным выше интервалам. Следовательно, полученные после реабилитации изменения будут также оцениваться не в конкретных индивидуальных числах, а в пределах указанных интервалов (ступеней). Очевидно, что при этом снижается точность оценки степени выраженности проблемы, особенно на границах данных интервалов. Однако такой подход МКФ оправдан, так как упрощает оценку состояния больной в практической деятельности клинициста.

Заключение

Описаны взаимосвязанные и взаимодействующие показатели здоровья и показатели, связанные с ним, в терминологии МКФ, предложены методы определения степени выраженности нарушений у больных раком молочной железы с основными поздними последствиями хирургического лечения, которые помогут клиницистам или исследователям в их практической деятельности и при изучении эффективности реабилитации данной категории пациенток.

Дополнительная информация

Информация о финансировании. Работа выполнена за счет личных средств автора.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Сведения об авторах

Грушина Татьяна Ивановна, д.м.н. [Tatiana I. Grushina, Md PhD]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoi Val str., 105120 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-0945-4266; eLibrary SPIN: 5275-6509; e-mail: tgrushina@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail