Всемирной организацией здравоохранения были разработаны с использованием унифицированного подхода к описанию понятия «здоровье» две независимые классификации:

1) для определения причин (этиологии) изменения здоровья — Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);

2) для оценки результатов вмешательств (болезни, травмы, осложнения и последствия терапии и т. д.) без учета этиологии — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) (англ.: International Classification of Functioning, Disability and Health) [1].

Первая классификация нашла в России широкое использование, а вторая находится пока только в стадии становления [2]. Из ее специфических целей наиболее важными для специалистов, занимающихся реабилитацией, являются оценка и сравнение вариантов восстановительной терапии.

Если кратко описать МКФ, то ее ценность заключается в объединении взаимосвязанных и взаимодействующих показателей здоровья и показателей, связанных с ним, для создания индивидуального профиля функционирования человека. В МКФ используется буквенно-цифровой код. Она структурирована и в настоящее время включает 4 составляющие, обозначаемые соответствующей буквой:

1) функции организма (физиологические и психические) — b;

2) структуры организма (анатомические части) — s;

3) активность (выполнение задачи или действия индивидом) и участие (вовлечение индивида в жизненную ситуацию) — d;

4) факторы окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда отношений и установок, где индивид живет и проводит свое время) — e.

В каждую составляющую входят соответствующие ей смысловые разделы под числовыми номерами, а в каждый раздел — родственные смысловые подразделы с дальнейшими уровнями детализации. Полученный для каждого положения буквенно-цифровой код (после разделительной точки) должен содержать определитель, без которого кодирование не имеет смысла. Это число, которое показывает степень выраженности проблемы и должно быть по правилам МКФ универсальным.

Итак, все составляющие измеряются с помощью единой шкалы.

I. При анализе нарушенных функций, структур организма, активности и участия подбирается вариант количественной оценки — общий определитель.

Общий определитель:

— код.0 — нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные) — 0—4%;

— код.1 — легкие проблемы (незначительные, слабые) — 5—24%;

— код.2 — умеренные проблемы (средние, значимые) — 25—49%;

— код.3 — тяжелые проблемы (высокие, интенсивные) — 50—95%;

— код.4 — абсолютные проблемы (полные) — 96—100%;

— код.8 — не определено;

— код.9 — не применимо.

При оценке структур организма дополнительно подбирается второй определитель (обозначающий характер изменений), который ставится без разделительного знака после общего определителя, и вслед за вторым — третий определитель (обозначающий локализацию изменений).

II. При оценке факторов окружающей среды подбирается общий определитель с негативной или позитивной шкалой, обозначающий степень выраженности конкретного фактора в виде барьера или облегчения: (.) указывает на барьеры, (+) — на облегчающие факторы.

Надо особо отметить, что в МКФ подчеркивается необходимость экспертной разработки этих количественных значений или определителей и внесение соответствующих предложений по методике их оценки. При отсутствии разработанных конкретных критериев оценки клиницист на основании своего опыта сам устанавливает определитель.

Так, кодирование состояния индивида выглядит следующим образом: буква (составляющая), цифра (номер раздела из этой составляющей), две последующие цифры (обозначения второго уровня детализации), цифра (обозначение третьего уровня детализации), цифра (обозначение четвертого уровня детализации) и определитель. Уровень детализации состояния индивида выбирает клиницист или исследователь в зависимости от поставленных целей. Он может ограничиваться одним или вторым и т. д. уровнями. Как сказано в МКФ, «любой индивид может иметь ряд кодов на каждом уровне. Они могут быть независимыми или взаимосвязанными». При углубленном изучении эффективности реабилитации использование четырехуровневой детализации может привести к 1424 кодам.

Цель исследования — разъяснить принцип создания профиля функционирования больных раком молочной железы III клинической группы, имеющих основные поздние осложнения хирургического лечения и нуждающихся в реабилитации, в терминологии МКФ.

В 2003 г. экспертами был отобран спектр проблем, возникающих у больных раком молочной железы, по 80 категориям (Comprehensive & Brief ICF Core Sets for breast cancer) [3], которые могут быть учтены при проведении комплексной междисциплинарной оценки. Однако, наблюдая больных раком молочной железы после проведенного радикального лечения, физиотерапевты и специалисты в онкореабилитации в своей каждодневной практике сталкиваются с вопросами, которые не нашли своего отражения в указанном спектре проблем [4] и требуют дальнейшего изучения.

Основными осложнениями хирургического лечения больных раком молочной железы являются отек (лимфедема) верхней конечности, болевой синдром и ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции. Поздними данные осложнения называют, если они возникли более чем через 3—6 мес после операции. Больные раком молочной железы относятся к III клинической группе, когда они полностью закончили радикальное лечение и не имеют проявлений злокачественного новообразования (рецидив и метастазы).

Отобранные автором категории МКФ, отражающие изменения показателей здоровья и показателей, связанных с ним, наступающие у больных раком молочной железы только после радикального хирургического вмешательства, не учитывают осложнений лучевой и химиотерапии, а также и другие составляющие здоровья (сопутствующие заболевания и др.).

Категории МКФ для составляющей Структуры организма представлены в табл. 1.

В зависимости от расположения в молочной железе первичной опухоли лимфоотток может быть распределен по разным лимфоколлекторам: в подмышечные, подключичные, надключичные, подлопаточные, парастернальные, контралатеральные, паховые, эпигастральные лимфатические узлы и др. Однако, по данным литературы, доминантное направление лимфооттока происходит в сторону подмышечных лимфатических узлов, которые принимают до 75—80% лимфооттока. Поэтому на основании совместного обсуждения с ведущими хирургами в области онкомаммологии предлагается следующая количественная оценка степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Структура лимфатических узлов (s4201).

По локализации удаляемых лимфатических узлов общий определитель:

— при удалении сторожевого, сигнального лимфатического узла: код.0 — нет проблем;

— при удалении передних подмышечных лимфатических узлов: код.1 — легкие проблемы;

— при удалении средних (центральных) и задних подмышечных лимфатических узлов: код.2 — умеренные проблемы;

— при подмышечной лимфаденэктомии: код.3 — тяжелые проблемы;

— при удалении подмышечных, подключичных, подлопаточных, парастернальных лимфатических узлов: код.4 — абсолютные проблемы.

Второй определитель, обозначающий характер изменений соответствующей структуры организма, выбирается в зависимости от объема проведенной лимфодиссекции в соответствующей локализации лимфатических узлов: 1 — полное отсутствие или 2 — частичное отсутствие. Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Для определения степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Структура вен (s4202) проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) с высоким разрешением в В-режиме области плечевых поясов здоровой и отечной верхних конечностях. Общий определитель (со значением от 0 до 4) отражает количественную разницу показателей асимметрии. Второй определитель в зависимости от полученных результатов обследования выбирается между: 0 и 6, где 0 — нет изменений структуры или 6 — изменение позиции. Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Для описания последствий хирургического вмешательства на молочной железе в составляющей Структуры организма (s) — Молочная железа и сосок (s6302) определители по характеру хирургического вмешательства:

— при лампэктомии: общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 5 — нарушение целостности;

— при онкопластических резекциях: общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 3 — добавочная часть;

— при радикальной резекции: общий определитель — код.3 — тяжелые проблемы; второй определитель — 2— частичное отсутствие;

— при радикальной мастэктомии (РМЭ): общий определитель — код.4 — абсолютные проблемы; второй определитель — 1 — полное отсутствие.

Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

В составляющей Структуры организма (s) — Структура верхней конечности (s730) — Структура верхней конечности, другая уточненная (s7308) предлагается для оценки определителей собственная классификация степени лимфедемы [6], позволяющая объективизировать результаты обследования больных и включающая относительный показатель — долю избыточного объема отечной верхней конечности. Его можно получить как непосредственно при водной плетизмографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии [7], так и после линейного антропометрического измерения при пересчете длин окружностей конечностей в объем с помощью метода усеченных конусов.

— 0 степень — больная ощущает наличие отека, однако при визуальном осмотре отека нет, при обследовании отсутствует объективная разница в объемах конечностей (в зарубежных странах описывается как «субъективная лимфедема»): общий определитель — код.0 — нет проблем; второй определитель — 0 — нет изменений структуры.

— I степень — отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25% объем здоровой конечности: общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— II степень — отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25—50% объем здоровой конечности: общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— III степень — отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50—70% объем здоровой конечности: общий определитель — код.3 — тяжелые проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— IV степень — наблюдаются деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности: общий определитель — код.4 — абсолютные проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Оценка степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Мышцы туловища (s7601) может быть следующей по модификации наиболее часто проводимых РМЭ:

— РМЭ по Холстеду—Майеру (W. Halsted—W. Mayer) — удаление молочной железы единым блоком с большой и малой грудными мышцами, подкожной клетчаткой и лимфатическими узлами с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей (лимфаденэктомия D3): общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 2— частичное отсутствие.

— Модифицированная РМЭ по Пейти—Дайсену (D. Patey—W. Dyson) — удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей, фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, т. е. с сохранением большой грудной мышцы (лимфаденэктомия D3): общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 2 — частичное отсутствие.

— Модифицированная РМЭ по Маддену (J. Madden) — РМЭ с сохранением обеих грудных мышц и ограничением объема лимфаденэктомии (лимфаденэктомия D1 и D2): общий определитель — код.0 — нет проблем; второй определитель — 0 — нет изменений структуры.

Третий определитель — по стороне поражения: 1 — справа, 2 — слева, 3 — с обеих сторон.

Оценка степени выраженности проблемы в составляющей Структуры организма (s) — Кожа и относящиеся к ней структуры (s8) под стадией лимфедемы подразумевают следующие морфологические (патогистологические) изменения, наступающие на протяжении времени, и эквивалентные им данные УЗИ [8] и МРТ-лимфографии [9, 10], адаптированные автором для МКФ.

— 0 стадия — больная ощущает наличие отека, однако при визуальном осмотре его нет: общий определитель — код.0 — нет проблем; второй определитель — 0 — нет изменений структуры.

— І стадия — состояние, при котором отмечается только отек тканей. Для него характерно истончение эпидермиса. При МРТ-лимфографии — расширение лимфатических капилляров. При УЗИ — увеличение эхогенности отечных тканей, границы между подвижными тканями дифференцируются, в подкожной клетчатке появляются жидкостные структуры: общий определитель — код.1 — легкие проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— ІІ стадия — состояние, при котором отек сочетается с фиброзом. Для него характерны утолщение дермы, гипертрофия мышечных элементов в стенках кровеносных сосудов, явления эндартериита и эндофлебита. При МРТ-лимфографии — появление новообразованных лимфатических сосудов. При УЗИ — гиперэхогенный сигнал из-за фиброза части мягких тканей, границы между кожей, подкожной клетчаткой и фасцией не дифференцируются, подвижность их относительно мышц ограничена, в тканях — жидкостные включения, в полости локтевого сустава — выпот: общий определитель — код.2 — умеренные проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

— ІІІ стадия — состояние, при котором наряду с отеком доминирует фиброз тканей. Дерма, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция сливаются в единый сплошной фиброзный массив. При МРТ-лимфографии — расширенные лимфатические сосуды большего и аномального диаметра с их дальнейшей аплазией, утолщение и склероз стенок кровеносных сосудов. При УЗИ — гипоэхогенный сигнал, границ между тканями нет, они сливаются в один слой, отмечается выпот в локтевом суставе: общий определитель — код.3 — тяжелые проблемы; второй определитель — 7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости.

Как описано выше, функции организма и структуры организма классифицируются в МКФ в двух различных секциях, разработанных для параллельного использования.

Рассмотрим кодирование состояния больной по составляющей Функции организма (табл. 2).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (англ. — Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) имеет две соответствующие смысловые подшкалы: HADS-A (0—21балл) и HADS-D (0—21балл).

По полученному суммарному показателю результаты субшкалы принято интерпретировать следующим образом:

— 0—7 баллов — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);

— 8—10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия;

— 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.

При использовании данной шкалы для оценки определителя по МКФ можно опираться на рекомендации [12], оставляя за клиницистом и психологом право самостоятельно интерпретировать каждый конкретный случай в пределах заданных интервалов. Рекомендации для МКФ:

— 0—7 баллов — код.0 — нет проблем;

— 8—10 баллов — код.1 — легкие проблемы;

— 11—14 баллов — код.2 — умеренные проблемы;

— 12—21 балл — код.3 — тяжелые проблемы.

При оценке степени выраженности болевого синдрома наиболее часто применяется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (англ. — Visual Analogue Scale) — оценка пациенткой испытываемой ею боли в баллах, соответствующих количеству сантиметров на прямой линии длиной 10 см.

Предлагается следующая классификация с использованием ВАШ (пациентка совместно с врачом оценивает интенсивность боли), адаптированная автором для МКФ:

— I степень — боль слабая — по ВАШ до 2 баллов; определитель — код.0 — нет проблем.

— II степень — боль умеренная — по ВАШ 3—5 баллов; определитель — код.1 — легкие проблемы.

— III степень — боль сильная — по ВАШ 5—7 баллов; определитель — код.2 — умеренные проблемы.

— IV степень — боль сильнейшая — по ВАШ 7—9 баллов; определитель — код.3 — тяжелые проблемы.

— V степень — боль невыносимая, нестерпимая — по ВАШ 10 баллов; определитель — код.4 — абсолютные проблемы.

Оценка артериальной и венозной гемодинамики верхних конечностей проводится с помощью ультразвука высокого разрешения в В-режиме, а также цветного допплеровского картирования на основании качественного анализа направления или энергии потока [8]. При исследовании подключичных, подмышечных, плечевых артерий и вен проводят сравнение показателей отечной и здоровой конечностей для выявления асимметрии.

Адаптированная автором для терминологии МКФ собственная классификация степени лимфедемы, дополненная с учетом функций артерий и вен:

— 0 степень — нет гемодинамических изменений в отечной конечности: определитель — код.0 — нет проблем.

— I степень — гемодинамических значимых изменений в отечной конечности нет: определитель — код.1 — легкие проблемы.

— II степень — отмечается незначительное увеличение пиковой систолической скорости (PSV) и усредненной по времени максимальной скорости (TAM), в среднем превышающее на 20—40% показатели, регистрируемые на здоровой конечности. Тип потока, как правило, ламинарный. Также могут уменьшаться индекс сосудистого сопротивления (RI) и толщина интима-медиа. Могут иметь место признаки венозной недостаточности: определитель — код.2 — умеренные проблемы.

— III степень — имеет место значительное увеличение показателей PSV и TAM, в среднем превышающее на 40—80% параметры, регистрируемые на здоровой конечности. Поток турбулентный, отмечается тенденция к росту показателя объемной скорости кровотока. Наблюдается отчетливое снижение RI и толщины интима-медиа. Имеются явные признаки венозной недостаточности: определитель — код.3 — тяжелые проблемы.

— IV степень — артериальный кровоток характеризуется значительным повышением (>80%) показателей PSV и TAM, ростом объемной скорости кровотока. Отмечается отчетливое уменьшение RI и толщины интима-медиа. Имеются явные признаки венозной недостаточности: определитель — код.4 — абсолютные проблемы.

Снижение общей резистентности организма больной вследствие перенесенной операции, нарушение лимфодинамики и межуточного обмена в отечной верхней конечности при травме ее кожного покрова являются предрасполагающими факторами к возникновению рожистого воспаления (франц.: rouge — красный, лат. — erysipelas). Для оценки определителя по МКФ важны: 1) степень тяжести рожи (степень интоксикации и распространенность местного процесса): легкая, среднетяжелая, тяжелая и 2) ее кратность: первичная, повторная (повтор эпизода рожи через 2 года и после первой вспышки), рецидивирующая (повтор эпизода рожи менее чем через 2 года после последней вспышки).

При оценке степени ограничения подвижности сустава учитывают, что амплитуда движений, выполняемых здоровыми людьми в повседневной жизни, обычно меньше анатомически допустимой, поэтому говорят о биомеханически оправданной амплитуде движений в суставах. Объем такой подвижности (нормальный объем движений) в плечевом суставе при фиксированной лопатке составляет: сгибание ~130—150°; отведение 90—100°; ротация 70—80°.

Предлагается в качестве определителя для МКФ собственная классификация ограничения подвижности движений в суставе на стороне операции:

— объем движений ограничен менее 10% от нормы; определитель — код.0 — нет проблем;

— I степень — объем движений ограничен на 10—25% нормы; определитель — код.1 — легкие проблемы;

— II степень — объем движений ограничен на 25—50% нормы; определитель — код.2 — умеренные проблемы;

— III степень — объем движений ограничен на 50—75% нормы; определитель — код.3 — тяжелые проблемы;

— IV степень — объем движений ограничен более 75% нормы; определитель — код.4 — абсолютные проблемы.

При мышечном тестировании проводят сравнение тонусно-силовых характеристик мышц обеих конечностей для определения степени их функциональной слабости.

Рассмотрим кодирование состояния больной по составляющей Активность и участие (d) (табл. 3).

Факторы окружающей среды систематизированы в МКФ по принципу: от непосредственно окружающих индивида до общего окружения, определитель оценивается при сравнении с совокупными популяционными стандартами и трактуется по единой шкале. Кодирование состояния больной по составляющей Факторы окружающей среды (e) представлено в табл. 4.

При оценке результатов проведенных реабилитационных мероприятий учитывается, что единая шкала выраженности проблемы (определитель) укрупняет шаг измерений численных входных данных клинического осмотра и обследования больной, распределяя их по 5 указанным выше интервалам. Следовательно, полученные после реабилитации изменения будут также оцениваться не в конкретных индивидуальных числах, а в пределах указанных интервалов (ступеней). Очевидно, что при этом снижается точность оценки степени выраженности проблемы, особенно на границах данных интервалов. Однако такой подход МКФ оправдан, так как упрощает оценку состояния больной в практической деятельности клинициста.

Описаны взаимосвязанные и взаимодействующие показатели здоровья и показатели, связанные с ним, в терминологии МКФ, предложены методы определения степени выраженности нарушений у больных раком молочной железы с основными поздними последствиями хирургического лечения, которые помогут клиницистам или исследователям в их практической деятельности и при изучении эффективности реабилитации данной категории пациенток.

Информация о финансировании. Работа выполнена за счет личных средств автора.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Сведения об авторах

Грушина Татьяна Ивановна, д.м.н. [Tatiana I. Grushina, Md PhD]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoi Val str., 105120 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-0945-4266; eLibrary SPIN: 5275-6509; e-mail: tgrushina@gmail.com