Севостьянова Е.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Николаев Ю.А.

ФГБНУ «НИИ экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Богданкевич Н.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Лушева В.Г.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Долгова Н.А.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Поляков В.Я.

ФГБНУ «НИИ экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Комплексная реабилитация больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с синдромом раздраженного кишечника, в терапевтической клинике

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(2): 10-18

Просмотров : 77

Загрузок : 9

Как цитировать

Севостьянова Е. В., Николаев Ю. А., Богданкевич Н. В., Лушева В. Г., Долгова Н. А., Поляков В. Я. Комплексная реабилитация больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с синдромом раздраженного кишечника, в терапевтической клинике. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(2):10-18. https://doi.org/10.17116/kurort201895210-18

Авторы:

Севостьянова Е.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия

Все авторы (6)

Обоснование

Серьезную проблему в лечебно-реабилитационном процессе представляет коморбидность, которая определяется как наличие у одного больного двух и/или более патологий, патогенетически взаимосвязанных между собой и/или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждой из них [1]. Одним из примеров коморбидности, имеющих особенную медико-социальную значимость, является сочетание дорсопатии поясничного отдела позвоночника и функциональной патологии кишечника. По данным эпидемиологических исследований, от 35 до 90% взрослого населения страдают от болей в спине [2]. Вертеброгенные заболевания поражают людей трудоспособного возраста по всему миру, снижают качество жизни и приводят к значительным экономическим потерям, связанным с высокой стоимостью диагностики, лечения и реабилитации. Вместе с тем эффективность стандартной медикаментозной терапии дорсопатий позвоночника остается невысокой [2].

Функциональная патология нижних отделов желудочно-кишечного тракта занимает в настоящее время одну из лидирующих позиций среди гастроэнтерологических заболеваний в большинстве стран мира [3, 4]. Наиболее значимым по уровню заболеваемости, трудности диагностики, затратам на обследование и лечение в структуре функциональной патологии желудочно-кишечного тракта является синдром раздраженного кишечника (СРК) [5—9]. На всем земном шаре от проявлений СРК страдают около 1 млрд человек. Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9 до 48% [7, 3, 10]. Однако лечение данной патологии остается не всегда эффективным. Длительной клинической ремиссии удается добиться только у 10% пациентов [6].

Дорсопатии поясничного отдела позвоночника и СРК объединяют общие факторы риска и единые патогенетические механизмы развития заболеваний. Среди общих факторов риска следует отметить гиподинамию, нерациональное питание, психоэмоциональный стресс и вегетативные нарушения [7]. В патогенезе как дорсопатий, так и СРК ведущую роль играют нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы, эмоционального и психического состояния, нейрогуморальной регуляции функции внутренних органов, в том числе измененная реакция организма на стресс, снижение порога болевой чувствительности, повышение висцеральной чувствительности, иммунные нарушения [6—8, 10—12].

Коморбидность дорсопатии поясничного отдела позвоночника и СРК взаимно отягощает течение этих заболеваний, затрудняет диагностику и лечение, существенно снижает качество жизни пациентов и повышает экономические затраты по верификации диагноза и восстановлению трудоспособности. Эффективность стандартного медикаментозного лечения при данной сочетанной патологии остается низкой, что обусловлено его преимущественной направленностью на основное заболевание, недостаточным учетом общих патогенетических механизмов сочетанной патологии, побочными эффектами медикаментозной терапии основного заболевания, которые отягощают течение сопутствующей патологии, необходимостью назначения большего количества медикаментов, полипрагмазией. Вместе с тем даже кратковременный прием небольших доз основных препаратов, назначаемых при дорсопатии (нестероидные противовоспалительные препараты), может приводить к поражению желудочно-кишечного тракта, в том числе кишечника [2, 13, 14]. Кроме того, лечение и реабилитация больных с данной сочетанной патологией представляет собой большую проблему для здравоохранения в связи с большими экономическими затратами на лечение [13].

В процессе осуществления лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с коморбидной патологией особое значение приобретает использование немедикаментозных методов, обладающих рядом серьезных преимуществ, к которым относятся хорошая переносимость, мягкое действие и минимальные побочные эффекты выбранных физиопроцедур, а также возможность хорошей комплексации электролечения и элементов бальнеотерапии, позволяющей воздействовать на разные клинические проявления и патогенетические звенья сочетанных заболеваний. Одним из подходов современной физиотерапии является использование технологий комбинированных физиотерапевтических методов лечения [15]. Анализ современных физиотерапевтических методов позволил нам разработать комплекс методик, имеющих достаточное клиническое обоснование и эффективность, а также способных воздействовать на основные патогенетические механизмы как дорсопатий, так и функциональных нарушений кишечника. В состав комплекса были включены: терапия синусоидальными модулированными токами (СМТ), общие укутывания с использованием раствора соли Рапан, седативные ингаляции.

Цель исследования — оценить эффективность включения немедикаментозного физиотерапевтического комплекса, состоящего из курсового применения терапии СМТ, общих укутываний с использованием раствора соли «Рапан», седативных ингаляций, в реабилитацию больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с СРК.

Методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое экспериментальное моноцентровое исследование с участием взрослых пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с СРК.

Критерии соответствия

Для диагностики дорсопатии и оценки неврологических нарушений осмотр пациентов был проведен квалифицированным врачом-неврологом.

Диагностику СРК проводили согласно Римским критериям III (2006). Для основных кишечных симптомов использовали общепринятые системы оценки.

Критерии включения:

— пациенты мужского и женского пола в возрасте от 20 до 65 лет;

— наличие дорсопатии позвоночника, в том числе:

— деформирующие дорсопатии:

— юношеский остеохондроз позвоночника (M42.0);

— остеохондроз позвоночника у взрослых (M42.1);

— остеохондроз позвоночника неуточненный (M42.9);

— другие дорсопатии:

— поражение межпозвоночных дисков и других отделов с радикулопатией (M51.1);

— люмбаго с ишиасом (M54.4);

— боль внизу спины (M54.5);

— наличие функциональных заболеваний кишечника:

— СРК (K58);

— СРК без диареи (K58.9).

Критерии невключения:

— СРК с диареей;

— острые инфекционные заболевания;

— острая хирургическая патология;

— острые стадии соматических заболеваний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, спонтанный пневмоторакс, астматический статус и др.);

— нестабильная стенокардия;

— стенокардия III—IV функционального класса;

— злокачественные новообразования;

— психические заболевания;

— состояния психомоторного возбуждения и судорожной готовности;

— эпилепсия;

— наличие искусственного водителя ритма сердца;

— полная поперечная блокада;

— полная блокада левой ножки пучка Гиса;

— туберкулез в активной форме;

— системные и злокачественные заболевания крови;

— тяжелая декомпенсированная сопутствующая терапевтическая патология;

— эндокринные заболевания в стадии декомпенсации.

Критерии исключения:

— индивидуальная непереносимость физиопроцедур.

Условия проведения

Обследование, лечение и реабилитацию пациентов проводили на базе клиники ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины» (Новосибирск).

Продолжительность исследования

Период включения пациентов в исследования 2015 г. Продолжительность периода наблюдения 14 дней. В первые 1—2 дня проводили клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов, заполнение опросников; в 3—12-й день — курс реабилитации на фоне медикаментозной терапии в основной группе, только медикаментозную терапию в контрольной группе; в 13—14-й день осуществляли клинический осмотр и заполняли опросники.

Описание медицинского вмешательства

У всех пациентов были изучены клинико-анамнестические данные, выполнены лабораторные (общий и биохимический анализы крови, копрограмма) и инструментальные (рентгенологическое исследование позвоночника, эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия или рентгенологическое исследование толстой кишки, ректороманоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости) исследования.

Всех пациентов просили заполнить анкету клинических проявлений при СРК, опросник качества жизни, связанного со здоровьем (SF-36), дважды: до и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий; визуально-аналоговую шкалу боли в поясничном отделе позвоночника (ВАШ) — трижды: до, в середине (на 7-й день после поступления пациента в стационар) и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Пациенты контрольной группы получали базисную медикаментозную терапию в соответствии с медико-экономическими стандартами (нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики, прокинетики).

Пациенты основной группы на фоне базисной медикаментозной терапии (в соответствии с медико-экономическими стандартами) получали курс реабилитации, включающий в себя:

— терапию СМТ;

— общие укутывания с использованием раствора соли Рапан;

— седативные ингаляции с настоем корня пиона.

Терапию СМТ проводили с помощью аппарата Амплипульс-5. Один электрод располагали на брюшной стенке, второй — на поясничной области, использовали режим-1. Род работы III—IV, частота модуляции — 80—100 Гц, глубина модуляции 50—75—100%, длительность посылки—паузы 2—3 с. Сила тока до четкой вибрации.

Общие укутывания проводили с 1% раствором соли Рапан (температура 25—20—15 °С). Длительность процедуры составляла 30—40 мин.

Седативные ингаляции проводили с отваром корня пиона с применением аппарата-распылителя ГЭГ-2. Продолжительность процедуры 30 мин.

Курс реабилитационного комплекса составлял 10 процедур, проводимых ежедневно.

Основной исход исследования

«Суррогатная» конечная точка — распространенность характерных клинических симптомов при дорсопатии и СРК.

Дополнительные исходы исследования

Показатели функции вегетативной нервной системы, качества жизни, оценка боли.

Анализ в подгруппах

Методом стратифицированной рандомизации были сформированы две группы: основная (n=21) и контрольная (n=38). Учитывались пол, возраст, индекс коморбидности CIRS. Процедуру рандомизации проводили централизованно. Для этого врач-исследователь сообщал идентифицирующую информацию в отдел, отвечающий за процедуру рандомизации. В ответ врач-исследователь получал сообщение о группе лечения (по коду).

Методы регистрации исходов

До и после проведенного курса лечебно-реабилитационных мероприятий в основной и контрольной группах осуществляли контроль эффективности.

Контроль эффективности проводили по динамике показателей функции кишечника (по данным клинического опроса и анкеты клинических проявлений при СРК), функции вегетативной нервной системы (по индексу Кердо), выраженности болевого синдрома (по данным клинического обследования и ВАШ), качества жизни (по валидизированному опроснику SF-36). Сравнивали эффективность проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий в основной и контрольной группах.

Этическая экспертиза

Комитет по биомедицинской этике при ФГНБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины» (Новосибирск) на основании протокола № 1/7 на заседании от 12.01.15 принял решение по результатам рассмотрения вопроса обеспечения прав, безопасности и охраны здоровья испытуемых при выполнении клинического исследования «Комплексная реабилитация больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с заболеваниями нижних отделов желудочно-кишечного тракта, включающая стимуляцию восстановительных процессов организма немедикаментозными средствами на стационарном этапе» о возможности его проведения на базе клиники ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины».

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных: статистическую обработку полученных данных проводили с использованием лицензионного пакета программ Statistica v. 7.0. Результаты представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD). Для анализа различий между повторными наблюдениями использовали непараметрический кри-терий Вилкоксона для парных выборок. Для сравнения частот применяли критерий Вилкоксона и критерий χ2. Для сравнительного анализа различий абсолютных значений между двумя группами использовали критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Были обследованы и пролечены 59 пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с СРК, в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст — 55,3±2,1 года). Среди них мужчин было 16, женщин — 43.

Основные результаты исследования

До начала курса лечебно-реабилитационных воздействий статистически значимые различия частоты встречаемости основных клинических симптомов сочетанных заболеваний у пациентов основной и контрольной групп отсутствовали. Сравнительный анализ частоты встречаемости основных клинических симптомов сочетанных заболеваний, проведенный до и после курса лечебно-реабилитационных воздействий, выявил более выраженную положительную динамику с большей степенью снижения частоты характерных клинических симптомов у пациентов основной группы (табл. 1).

Таблица 1. Динамика частоты клинических проявлений дорсопатии поясничного отдела позвоночника и СРК до и после курса лечебно-реабилитационных воздействий, n (%) Примечание.* — значимость различий по критерию Вилкоксона между показателями до и после курса воздействий.

После курса лечебно-реабилитационных воздействий частота встречаемости болей в позвоночнике статистически значимо снизилась в основной группе на 87%, в контрольной группе на 32%. Частота встречаемости болей в животе снизилась в основной группе на 47%, в контрольной группе на 27%. Частота встречаемости диспепсических расстройств снизилась в основной группе на 40%, в контрольной группе на 12%. Частота встречаемости клинических симптомов нарушений моторной функции кишечника в виде запоров снизилась в основной группе на 53,3%, в контрольной группе на 32,3%.

Таким образом, если до начала курса лечебно-реабилитационных воздействий значимые различия частоты встречаемости основных клинических симптомов сочетанных заболеваний у пациентов основной и контрольной групп отсутствовали, то после проведенного курса отмечались статистически значимые различия между ними со снижением частоты встречаемости характерных клинических симптомов в основной группе. После курса лечебно-реабилитационных мероприятий в основной группе реже, чем в контрольной, отмечались боли в позвоночнике (на 34,6%) и животе (на 37,5%), диспепсические расстройства (на 39,6%), нарушения моторной функции кишечника в виде запоров (на 29,4%) и поносов (на 23,5%).

Дополнительные результаты исследования

Патогномоничным клиническим симптомом дорсопатии позвоночника является болевой синдром. При сравнительном анализе выраженности боли по ВАШ, оценка по которой была проведена трижды (до, в середине и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий) выявлено статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника к середине и после курса воздействий (в сравнении с показателем боли, измеренным до проведения курса) у больных основной группы. У пациентов контрольной группы статистически значимое снижение болевого синдрома по ВАШ отмечалось к концу курса. Средний показатель боли по ВАШ составил в основной группе до курса воздействий 5,0±0,8±1,1 балла, в середине курса 3,0±0,8 балла, после курса 1,8±0,4 балла. В контрольной группе средний показатель боли по ВАШ составил до курса воздействий 3,0±0,6 балла, в середине курса 2,1±0,3 балла, после курса 1,0±0,2 балла. Таким образом, выраженность боли в основной группе статистически значимо уменьшилась к середине курса лечебно-реабилитационных воздействий, а в контрольной группе — на 7 дней позже — к концу курса. Если до курса воздействий показатель боли был выше в основной группе, то после него эти различия сгладились.

Одним из ключевых звеньев в патогенезе как дорсопатий, так и функциональных заболеваний кишечника является нарушение вегетативного равновесия. Анализ особенностей вегетативной регуляции по индексу Кердо выявил нарушение равновесия у большинства больных как в основной, так и в контрольной группе. И в основной, и в контрольной группе преобладали лица с доминирующим влиянием парасимпатической нервной системы (81,3 и 85,3% соответственно). В результате проведения курса лечебно-реабилитационных мероприятий в основной группе уменьшилось число лиц с преобладанием симпатического (на 6,2%) и парасимпатического (на 6,3%) тонуса. Доля лиц в состоянии вегетативного равновесия (эйтония) увеличилась на 12,5%. В контрольной группе уменьшилось число лиц с преобладанием парасимпатического тонуса (на 8,8%) и увеличилось число пациентов с преобладанием симпатического тонуса (на 5,8%). Доля лиц в состоянии вегетативного равновесия (эйтония) увеличилась в контроле на 5,9%, что в 2,1 раза меньше, чем в основной группе.

Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья человека. Сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем, проведенный до и после курса лечебно-реабилитационных мероприятий, в основной группе выявил статистически значимое повышение показателей по шкалам физического функционирования и жизненной активности, а также компонента психического здоровья — в 1,2 раза (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей качества жизни, связанного со здоровьем (баллы), до и после курса лечебно-реабилитационных воздействий (M±SD) Примечание. * — значимость различий по критерию Вилкоксона между показателями до и после курса воздействий; ** — p<0,05 — значимость различий по критерию Манна—Уитни между основной и контрольной группами.

В контрольной группе статистически значимых различий показателей качества жизни, связанного со здоровьем, до и после курса базисной медикаментозной терапии выявлено не было (см. табл. 2).

Таким образом, если до курса лечебно-реабилитационных воздействий отдельные показатели качества жизни (показатели физического функционирования и жизненной активности) были выше в контрольной группе, то после проведенного курса данные различия сгладились за счет увеличения значений в основной группе.

Нежелательные явления в ходе проведения исследования медицинского вмешательства отсутствовали.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

У больных основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы отмечалась более выраженная положительная динамика с большей степенью снижения частоты характерных клинических симптомов, более быстрым купированием болевого синдрома и выраженным улучшением показателей качества жизни.

Обсуждение основного результата исследования

Знание общих факторов риска и звеньев патогенеза дорсопатии поясничного отдела позвоночника и СРК, а также учет анатомо-физиологической близости пораженных органов и структур при этих заболеваниях позволили нам подойти к разработке реабилитационного физиотерапевтического комплекса с позиции воздействия на общие этиопатогенетические механизмы коморбидности. По данным литературы, механизм благоприятного действия СМТ при дорсопатиях и СРК связан с тем, что их ритмическое воздействие на нервно-мышечный аппарат через спинальные механизмы оказывает болеутоляющее действие, а ритмические сокращения мышечных волокон способствуют улучшению периферического кровообращения, развитию коллатералей, стимулируют трофику тканей, улучшают функциональное состояние позвоночника и желудочно-кишечного тракта [16—18]. Под влиянием СМТ достигаются анальгетический, миорелаксирующий, нейростимулирующий, противовоспалительный и трофостимулирующий эффекты в результате нормализации кровообращения, угнетения симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также за счет возникновения очага возбуждения в центральной нервной системе, подавляющего болевую импульсацию [15].

По данным ряда специалистов [19, 20], включение в лечебные и реабилитационные программы пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями природных факторов (иловые сульфидные грязи, рапа соленых озер Сибири) значительно повышает эффективность терапии и реабилитации, существенно увеличивает сроки ремиссии. Природные факторы, содержащие биологически активные вещества, в ряде случаев не уступают по терапевтическому действию многим медикаментозным препаратам, но отличаются лучшей переносимостью, меньшими побочными эффектами, не вызывают аллергизации организма. Относясь к естественным раздражителям окружающей среды, природные факторы способны вызывать долгосрочные позитивные перестройки в пораженных системах ор-ганизма, а также в адаптационных механизмах [19, 20].

Рапа представляет собой высокоминерализованный раствор солей уникального месторождения лечебных грязей (пелоидов) соленых озер Сибири. Рапа является естественным компонентом пелоидов и представляет собой сложный комплекс растительных, животных организмов, минеральных веществ, биологически активных соединений. Лечебная соль для ванн Рапан представляет собой сухую озерную рапу для наружного применения, которая получается путем удаления свободной воды без термического воздействия, что сохраняет в ней все природные ингредиенты. Рапа обладает противовоспалительным, обезболивающим, бактерицидным и рассасывающим действиями, улучшает кровообращение и регенерацию тканей [19, 20]. Препараты из рапы ингибируют экссудативную и пролиферативную фазы воспаления, снижают порог чувствительности болевых рецепторов, оказывают мембраностабилизирующее действие [19, 20]. В реабилитации больных с различной патологией рапа и соль Рапан используются преимущественно в виде рапных ванн. Ранее была показана высокая эффективность рапных ванн в реабилитации пациентов с вертеброгенными дорсопатиями, проявляющаяся, прежде всего, снижением выраженности болевого синдрома [19, 20]. Однако в литературе отсутствуют данные о применении в лечении и реабилитации больных общих укутываний с использованием раствора соли Рапан.

В целом полученные данные позволяют говорить о благоприятном влиянии комплексного применения терапии СМТ, общих укутываний с использованием раствора соли Рапан и седативных ингаляций с отваром корня пиона на клинические проявления и качество жизни больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с СРК.

Ограничения исследования

Ограничения исследования связаны с неполной однородностью групп, недостаточностью критериев эффективности реабилитации (отсутствием биомаркеров).

Заключение

Показана эффективность включения в схему лечебно-реабилитационного процесса пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, сочетанной с заболеваниями нижних отделов желудочно-кишечного тракта, физиотерапевтического комплекса, состоящего из терапии СМТ, общих укутываний с использованием раствора соли Рапан и седативных ингаляций. Это позволяет рекомендовать данный физиотерапевтический комплекс для персонифицированной немедикаментозной реабилитации данной категории больных в условиях стационара.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке ФГБНУ « н аучно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с проведением настоящего исследования и публикацией статьи, о которых следует сообщить.

Участие авторов: концепция и дизайн иссле-дования, редактирование — Е.В. Севостьянова, Ю.А. Николаев, Н.В. Богданкевич; сбор и обработка материала — Е.В. Севостьянова, Н.А. Долгова, В.Г. Лушева; статистическая обработка, написание текста — Е.В. Севостьянова; редактирование — В.Я. Поляков.

Сведения об авторах

*Севостьянова Евгения Викторовна, к.м.н. [Evgeniya V. Sevostyanova, MD, PhD]; адрес: Россия, 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2 [address: 2 Timakova str., 630117 Novosibirsk, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1132-3801; elibrary SPIN: 6618-5139; e-mail: luck.nsk@rambler.ru

Николаев Юрий Алексеевич, д.м.н. [Yuriy A. Nikolaev, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1690-6080; elibrary SPIN: 2594-0439; е-mail: nicol@centercem.ru

Богданкевич Нина Васильевна [Nina V. Bogdankevich]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4214-0971; е-mail: klim-nvas@mail.ru

Лушева Вера Георгиевна [Vera G. Lusheva]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3664-6562; е-mail: klim-nvas@mail.ru

Долгова Нина Анатольевна [Nina A. Dolgova]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0094-053X; elibrary SPIN: 6643-3298; е-mail: novdolgova@yandex.ru

Поляков Владимир Яковлевич, д.м.н. [Vladimir Y. Polyakov, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9606-2331; elibrary SPIN: 9090-6529; е-mail: vpolyakov15@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail