Евстигнеева И.С.

ФГБОУ ДНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Куликов А.Г.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Ярустовская О.В.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Российская Федерация, 123995

Шахова А.С.

ФГБОУ ДНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Лутошкина М.Г.

ФГБОУ ДНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Физиотерапия псориаза. Современные методические подходы

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(1): 53-58

Просмотров : 84

Загрузок : 6

Как цитировать

Евстигнеева И. С., Куликов А. Г., Ярустовская О. В., Шахова А. С., Лутошкина М. Г. Физиотерапия псориаза. Современные методические подходы. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(1):53-58. https://doi.org/10.17116/kurort201895153-58

Авторы:

Евстигнеева И.С.

ФГБОУ ДНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (5)

Псориаз (Psoriasis vulgaris) относится к группе полиэтиологичных заболеваний и отличается генетической предрасположенностью. Характерными проявлениями заболевания являются усиленная пролиферация эпидермальных клеток, нарушение кератинизации и наличие воспалительных реакцией в дерме, обусловленные изменениями иммунного статуса как клеточного, так и гуморального звеньев. Впервые данное заболевание описал Гиппократ под названиями «lepra» и «psora».

На долю псориаза приходится до 15% всех случаев кожной патологии. При данном дерматозе в 2 раза возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивается частота возникновения сахарного диабета, что способствует сокращению продолжительности жизни в среднем на 4 года. Наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, страдающих тяжелыми формами заболевания, которые могут привести к инвалидизации [1, 2].

Накопленные к настоящему времени научные исследования свидетельствуют о значимости иммунных, метаболических изменений, дисбалансе в системе свободнорадикального окисления и локальной гемодинамики как основных этиопатогенетических звеньев патологического процесса. Нельзя забывать о наследственной предрасположенности и определенной роли инфекционного фактора, особенно стрептококковой этиологии, в механизмах формирования псориаза.

Описано множество клинических форм и локализаций псориаза. Согласно консенсусу Американской академии дерматологии (2003 г.), для описания данного заболевания были использованы 9 категорий [2]:

1) вульгарный (простой) псориаз;

2) себорейный псориаз;

3) каплевидный псориаз;

4) инверсный псориаз;

5) ладонно-подошвенный псориаз;

6) экссудативный псориаз;

7) пустулезный псориаз (локализованный и генерализованный);

8) псориатический артрит;

9) псориатическая эритродермия.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются папулезные высыпания розово-красного цвета на коже с обильным, мелкопластинчатым шелушением и четко очерченными краями. Как правило, они имеют склонность к увеличению в размерах и слиянию в бляшки.

Выделяют 3 стадии течения псориаза: прогрессирующую (острую), стационарную и регрессирующую. Высыпание зудящих папул, рост и слияние элементов характерны для острой стадии заболевания. При стационарной стадии имеет место некоторая стабилизация процесса, отсутствуют рост элементов и появление новых высыпаний. При регрессе дерматоза бляшки подвергаются обратному развитию, очищаются от чешуек, уплощаются, уменьшается гиперемия, на месте высыпаний остается де- или гиперпигментация. В летний период в 20% случаев наблюдаются спонтанные ремиссии. Определенное значение в обострении псориаза имеют климатические и метеорологические факторы, что позволяет выделять зимний (обострение в холодное время года), летний (обострение в теплое время года) и смешанный типы дерматоза. Зимний тип заболевания встречается значительно чаще других [3].

В основе выбора лечебной тактики лежат формы и стадии псориаза, степень распространенности высыпаний, их характер, общее состояние организма. Степень заболевания оценивается с помощью индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index — PASI). Особое внимание необходимо обращать на факторы, спровоцировавшие псориаз, наличие сопутствующих заболеваний, данные лабораторных исследований [2, 3].

Схема базисной медикаментозной терапии псориаза включает назначение топических глюкокортикостероидных препаратов, которые применяют в виде монотерапии, но более эффективно их использование в комбинации с другими наружными и системными средствами. Системные препараты рекомендовано назначать при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. К средствам системной терапии относятся препараты, механизм действия которых направлен на угнетение пролиферации и дифференцировки кератиноцитов (системные ретиноиды, иммуносупрессивные средства). При тяжелых формах заболевания рекомендовано назначать генно-инженерные биологические препараты. Группы препаратов, обладающих симптоматическим действием (дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие и т. д.), в современной практике используются только по показаниям [4].

К сожалению, применение каждой из вышеперечисленных групп препаратов не приводит к излечению и стойкой клинической ремиссии, а иногда может сопровождаться серьезными побочными эффектами, например нефро- и гепатотоксичностью, нарушениями со стороны эндокринной системы, коагулопатией, психозами, алопецией, остеопорозом, появлением вторичных инфекций, атрофией кожных покровов, риском развития опухолей и т. д.

Современные подходы к комплексному лечению псориаза заключаются: в раннем включении физических факторов в комплекс лечебных мероприятий; использовании монофакторных и сочетанных физиотерапевтических воздействий; дифференцированном применении методов физической терапии в зависимости от стадии и формы заболевания, а также распространенности процесса; более широком использовании бальнеофакторов, в том числе на санаторном этапе лечения.

Эффективность методов физической терапии зависит от стадии псориаза. Их необходимо включать в комплекс лечения уже с первых дней обострения. Терапия прогрессирующей (нестабильной или острой) стадии псориаза требует особого внимания и осторожности. С целью ускорения регресса островоспалительных проявлений и стабилизации процесса используют методы системного и локального (на область патологического очага) воздействия.

Наиболее часто локально применяют низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение (в рейтинговой схеме для оценки силы рекомендаций — С), узкополосное средневолновое ультрафиолетовое облучение (УФО) длиной волны 311 нм (В), излучение эксимерного ксенон-хлоридного лазера длиной волны 308 нм ©. Издавна известно положительное влияние УФО (гелиоталассотерапия, общее УФО) при лечении кожной патологии. УФО в адекватной дозировке оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие при этом для высоких доз характерен иммуносупрессивный эффект, тогда как для малых — иммуностимулирующий [5]. Для успешного лечения при назначении УФО необходимо учитывать сезонность обострения и стадию процесса.

Лечебная эффективность селективных источников УФО с длинной волны 311 нм приближается к фотодинамической терапии (ПУВА-терапия). УФО узкополосного спектра приводит к положительному клиническому эффекту (регресс бляшек) у 60—80% пациентов, а по снижению количества рецидивов заболевания сопоставимо с числом обострений после ПУВА-терапии. Одними из механизмов реализации терапевтического эффекта узкополосного УФО длиной волны 311 нм являются подавление выработки Т-лимфоцитов и проникновение в глубокие слои кожи. Кратность проведения воздействий составляет 3—4 раза в неделю, курс лечения состоит из 12—16 процедур с постепенным увеличением дозы.

В мировой практике для лечения псориаза широко используется излучение с длиной волны 308 нм с помощью эксимерного ксенон-хлоридного лазера (В). Особенностью этого метода является возможность фокусированно воздействовать на псориатическую бляшку, не повреждая интактные кожные покровы. Данную лечебную методику целесообразно использовать при распространенности процесса не более чем на 10% поверхности кожных покровов. При незначительной инфильтрации элементов и локализации бляшек на коже (кроме локтевых и коленных суставов) лечение начинают с 1 биодозы, при выраженной инфильтрации или локализации бляшек над коленными и локтевыми суставами в первый день назначают 2 биодозы, а при наличии плотных инфильтративных бляшек — 3 биодозы с повышением облучения на 1 биодозу в каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру. Воздействие проводится 2—3 раза в неделю, на курс 15—35 процедур [4]. Из методов системного воздействия при прогрессирующей стадии заболевания целесообразно назначать гемоозонотерапию в виде внутривенного капельного введения 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2—3 мг/л. При локализации очагов поражения на конечностях (кистях и/или стопах) лечение следует начинать с методик наружного воздействия озоном (проточная газация очагов поражения в изолированной пластиковой камере), которые уже сами по себе могут оказаться весьма эффективными. Озон положительно влияет на имеющиеся нарушения локальной гемодинамики и микроциркуляции, способствует коррекции нарушенных реологических показателей крови, усилению активности антиоксидантной защиты. Курс обычно включает 5—10 процедур [6].

При острой стадии применяют внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Эта методика в последнее время активно применяется в связи с высоким терапевтическим эффектом. Установлено, что ВЛОК повышает эффективность терапии, позволяя существенно снизить дозировку лекарственных средств, и сокращает сроки выздоровления. Доказано, что основными механизмами реализации терапевтического эффекта данного метода являются усиление обменных процессов, нормализация нарушенных показателей свертываемости крови и улучшение капиллярного кровотока, а также повышение защитных свойств биологических тканей и антимикробное действие. ВЛОК применяется при всех стадиях и формах патологического процесса. Воздействие проводят с использованием длины волны 0,63 мкм в непрерывном режиме, длительность процедуры составляет 20—30 мин при выходной мощности 2 мВт, на курс 10—15 процедур, проводимых 3—4 раза в неделю. Повторный курс ВЛОК возможен через 6 мес [7]. Весьма целесообразно при прогрессирующей стадии процесса применять магнитотерапию. Известно, что магнитное поле (МП), стимулируя процессы торможения в центральной нервной системе, оказывает успокаивающее действие, уменьшает кожный зуд, снижает раздражительность и улучшает сон. Эти эффекты МП в наибольшей степени выражены при воздействии на голову и рефлексогенные зоны, расположенные в шейном и верхнем грудном метамерах. Кроме того, низкочастотное МП обладает трофическим, болеутоляющим и противовоспалительным действиями, что позволяет сделать заключение об определенном саногенетическом влиянии на псориатический процесс [9].

При стационарной стадии для окончательного купирования острого воспалительного процесса и профилактики прогрессирования заболевания применяется более широкий спектр физиотерапевтических методов. Опыт клинического применения методов физической терапии показал, что в целях улучшения трофики и микроциркуляции в области патологического очага, достижения анальгезирующего и противозудного эффектов результативно использование дарсонвализации и терапии с помощью токов надтональной частоты [8]. Однако назначение их при прогрессирующей стадии заболевания может способствовать обострению псориаза, а при распространенном кожном процессе ввиду большой площади воздействия применение данных методов нецелесообразно.

При наличии локальной инфильтрации псориатических элементов и ладонно-подошвенных формах заболевания эффективна ультразвуковая терапия, оказывающая противовоспалительное и разволокняющее действие, способствующая коррекции нарушенных обменных процессов и нормализации показателей ферментативной активности, приводящая к повышению внутриклеточного метаболизма. Однако ультразвук может усилить экссудативное воспаление, в связи с этим противопоказанием к его использованию является острота кожного процесса, кроме того, нецелесообразно использовать этот метод при распространенном поражении [8, 9].

К методам с системным характером воздействия при стационарной стадии заболевания относятся ПУВА-терапия, общая магнитотерапия, методы трансцеребральной электротерапии, например электросон [9].

ПУВА-терапия является одним из известных и высокоэффективных (А) методов лечения псориаза. Это физиофармакологический метод, в основе которого лежит сочетание длинноволнового УФО (длина волны 320—400 нм) с применением лекарственных средств (фотосенсибилизаторов), увеличивающих чувствительность кожи к этому виду излучения. Данный метод в лечении псориаза применяется с 1974 г. и, по данным различных авторов, его эффективность составляет от 75 до 92%, однако он имеет немало ограничений в применении из-за возможного побочного действия [1, 3, 4]. Фотосенсибилизаторы, активированные длинноволновым УФО, участвуют в различных биохимических реакциях, которые приводят к торможению клеточной пролиферации и угнетению патологической кератинизации.

Различают ПУВА-терапию с пероральным (А) и наружным (В) применением фотосенсибилизаторов, а также ПУВА-ванны ©. Доза пероральных фотосенсибилизаторов рассчитывается из учета массы тела (0,6—0,8 мг/кг). Препараты рекомендовано принимать за 1,5—2 ч до облучения. Начинают облучение с дозы 0,25—1,0 Дж/см2, постепенно увеличивая ее, но нельзя превышать максимальное значение разовой дозы — 15—18 Дж/см2. На курс 15—35 процедур, проводимых 2—4 раза в неделю. При наружном применении за 15—60 мин до облучения фотосенсибилизаторы наносят на патологические очаги. Начинают облучение с дозы 0,2—0,5 Дж/см2, постепенно увеличивая ее, но не превышая 5—8 Дж/см2. На курс 20—30 процедур, проводимых 2—4 раза в неделю.

ПУВА-терапия значительно ускоряет регресс псориатических очагов и сокращает сроки достижения ремиссии у больных, у которых предшествующее лечение никогда не заканчивалось полным клиническим разрешением высыпаний. Но наряду с достоинствами этот метод лечения имеет и побочные эффекты, обусловленные как токсичностью фурокумаринов, так и самим значительным воздействием УФО.

Перспективным представляется применение комбинированных методов лечения псориаза. В частности, известен способ лечения заболевания путем комбинации процедур ВЛОК и ПУВА-терапии [10]. Основываясь на результатах изменения клинико-лабораторных и функциональных показателей, было доказано, что эффективность проведенного лечения (92,1%) существенно выше по сравнению с изолированным применением процедур ВЛОК (59%) и ПУВА-терапии (66,6%). Важным является и то, что достигнутые к моменту окончания такого лечения положительные результаты сохранялись в течение года более чем у трети пациентов. Были сделаны выводы, что включение в лечебный комплекс процедур ВЛОК существенно сокращает продолжительность курса ПУВА-терапии, способствуя уменьшению риска возникновения побочных эффектов за счет снижения суммарной курсовой дозы облучения. Схема лечения состоит из чередования ПУВА-терапии и ВЛОК в течение 6 дней в неделю. Общая длительность курса индивидуальна и зависит от чувствительности пациента к лечению и динамики кожного процесса.

В стадии регресса в целях рассасывания остаточной инфильтрации целесообразно назначать ультрафонофорез гидрокортизона или ретинола, лечебные души, парафиновые и озокеритовые аппликации, пелоидотерапию, криотерапию, дарсонвализацию, токи надтональной частоты.

Патогенетически обосновано применение природных физических факторов при всех стадиях псориаза. Так, например, при прогрессировании заболевания и в начале стационарной стадии в целях купирования остроты кожного процесса назначают лечебные ванны с отваром трав, мыльно-содовые и крахмальные ванны. Последние обладают смягчающим, противовоспалительными и противозудным эффектами, что позволяет использовать их у пациентов с очень чувствительной кожей, выраженной экссудацией или, наоборот, значительной сухостью кожи [8, 11].

При стационарной стадии и в ремиссии применяют хлоридные натриевые, торфяные, углекислые, радоновые, сероводородные и скипидарные ванны, которые обладают активными рассасывающим и трофическим действиями.

К физико-химическим особенностям механизма действия лечебных торфов, содержащих биогенные компоненты в виде гуминовых кислот, можно отнести адсорбционные свойства, благодаря которым поглощаются продукты метаболизма, неорганические и органические вещества, что способствует очищению поверхности и нормализации функции кожи.

Хлоридные натриевые ванны назначают пациентам с псориатическим артритом при невысокой активности суставного процесса с учетом состояния кожи, а также для рассасывания стойких псориатических бляшек. Под влиянием данного вида ванн улучшается общая и локальная гемодинамика, уменьшаются микроциркуляторные нарушения и мышечные контрактуры, снимаются мышечные спазмы, повышается локомоторная функция суставов.

В механизме действия сероводородных ванн важную роль отводят улучшению микроциркуляции, нормализации нарушенных процессов гормональной и иммунной регуляции. Сероводород вызывает раздражение нервных окончаний кожи, при этом изменяются активность и количество вазоактивных веществ (гистамина, ацетилхолина и др.), в результате происходит расширение мелких сосудов. Одновременно усиливается кровообращение, что дает толчок к регрессу остаточных кожных проявлений псориаза и является хорошим методом реабилитации пациентов с псориатическим артритом. Под действием сероводородных ванн в центральной нервной системе процессы торможения начинают отчетливо преобладать над процессами возбуждения, что является важным для дерматологических больных в связи с характерной для них гиперактивностью симпатоадреналовой системы.

Радоновые ванны также широко применяются в комплексной терапии псориаза. Они способствуют нормализации метаболических процессов в клетках кожи, обладают противовоспалительным, болеутоляющим и успокаивающим действиями. Известно, что радоновые ванны усиливают адаптационно-приспособительные возможности организма. Кроме того, этот вид бальнеотерапии имеет наименьший спектр противопоказаний, что позволяет их активно использовать у пациентов с сопутствующей патологией.

Выраженными местным механическим, противовоспалительным, обезболивающим и противозудным эффектами обладает теплолечение с использованием парафина и озокерита. При их применении происходит повышение местной температуры, улучшение кровообращения, стимуляция обменных процессов, отчетливо проявляется рассасывающее действие, что ускоряет наступление положительного клинического результата.

Отдельно следует остановиться на лечении суставной формы псориаза. Применение патогенетической медикаментозной терапии (неспецифические противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики) часто является ограниченным из-за опасности перехода вульгарного псориаза в эритродермию. Поэтому в последнее время все больше внимания стали уделять физическим методам лечения. Однако такая терапия должна проводиться совместно с врачом-ревматологом.

При наличии у больных псориатическим артритом выраженного экссудативного компонента воспаления в сочетании с кожными проявлениями целесообразно проводить как общее, так и местное УФО суставов в эритемных и гиперэритемных дозах. Процедуры выполняют через день, повышая интенсивность воздействия на 0,5—1,0 биодозы. Общий курс лечения обычно составляет 7—8 процедур. Следует указать, что такая терапия оказывает существенные противовоспалительное, десенсибилизирующее и анальгезирующее действия.

При минимальной активности псориатического артрита показано использование низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного и красного диапазонов. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением на кожные покровы над пораженными суставами проводят контактно по лабильной методике по полям, при болевом синдроме в области позвоночника — сегментарно по паравертебральной методике, плотность потока мощности до 0,2 мВт/см2, площадь воздействия не должна превышать 400 см2, а время воздействия — 20 мин. Курс лечения обычно состоит из 10—20 ежедневных процедур.

При стихании остроты кожного процесса с успехом могут быть назначены ультрафонофорез гидрокортизона, мазь «Пелан» (в составе пелоидин, анальгин, вазелин, ланолин), парафиновые, озокеритовые или парафино-озокеритовые аппликации, лечебный массаж, хлоридные натриевые, радоновые, сероводородные или скипидарные ванны, занятия лечебной физической культурой. Хорошо зарекомендовало себя комбинированное применение дециметроволновой (ДМВ) терапии с радоновыми или сероводородными ваннами.

При минимальной и средней активности псориатического артрита рекомендованы общие радоновые ванны концентрации радона 40—80—120 нКи/л, индифферентной температурой, продолжительностью 15—20 мин. Процедуры назначают ежедневно, через день или 2 дня подряд с 1 днем перерыва, на курс лечения 10—16 процедур. Было замечено, что у пациентов с минимальной степенью активности воспалительного процесса радоновые ванны избирательно подавляют гуморальное звено иммунитета на фоне активации глюкокортикостероидной функции коры надпочечников. У больных со средней степенью активности они, наоборот, угнетают функцию надпочечников, в основном их действие направлено на уменьшение кожных проявлений псориатического артрита.

Радоновые ванны могут применяться в комплексе с индуктотермией, ДМВ- и сантиметроволновой терапией. Особенно показана комбинация общих радоновых ванн с ДМВ-терапией на поясничный отдел позвоночника и пораженные суставы. Микроволновую терапию проводят через 1,5—2 ч после окончания бальнеопроцедур. Интенсивность устанавливают по ощущению пациентами слабого тепла, время процедуры от 8—10 до 15 мин, на курс 10—15, иногда до 18—20 процедур, проводимых в первой половине дня ежедневно или через день. Воздействие на пораженные суставы осуществляется по аналогичным методикам через 3—4 ч после воздействия на поясничный отдел позвоночника. Применение электромагнитного поля ДМВ-диапазона восполняет дефицит Т-клеточных лимфоцитов, снижает продукцию сывороточных глобулинов всех классов.

У больных псориатическим артритом с выраженными кожными проявлениями при минимальной степени активности воспалительного процесса показано применение сероводородных ванн концентрации сероводорода 50—150 мг/л. Такие ванны назначают в стадии ремиссии и при минимальной активности процесса больным с пролиферативно-деструктивными и фиброзными изменениями в суставах. Назначают как общие, так и местные ванны температурой воды 35—37 °С, продолжительность процедуры 8—12 мин, проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, на курс 10—15 процедур.

У больных псориатическим артритом со средней степенью активности хороший терапевтический эффект дает комбинированное использование сероводородных ванн с ДМВ-терапией на область надпочечников и пораженные суставы. Продолжительность воздействия от 8—10 до 15 мин, на курс 12—18 процедур. Применение этого лечебного комплекса снижает интенсивность клинических симптомов и выраженность лабораторных показателей воспаления [12].

В последнее время в терапии псориаза значительное внимание стали уделять оценке эффективности курортного лечения (Астраханская область, Краснодарский край, Республика Крым, Алтайский край, Республика Дагестан, Приморский край, Камчатка, Бурятия и т. д.). Многочисленные исследования свидетельствуют, что применяемые в санаторных условиях бальнео- и пелоидотерапия позволяют достичь существенных успехов в лечении хронических дерматозов. Пациенты отмечают значительное уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений заболевания, происходят удлинение периода ремиссии, уменьшение частоты и тяжести рецидивов дерматозов. При повторяющихся курсах санаторно-курортного лечения существенно улучшаются отдаленные результаты. Эффективность терапии повышается при комбинировании водных и грязевых процедур и дополнении их в случае необходимости методами аппаратной физиотерапии.

Таким образом, к настоящему времени накоплен значительный опыт успешного применения методов физиотерапии в комплексном лечении псориаза. Выбор лечебных факторов и использование конкретных методик воздействия определяются формой псориатического процесса, выраженностью клинических проявлений, фазой развития заболевания, степенью нарушений функционального состояния различных органов и систем, а также наличием сопутствующей патологии.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Е., А.К., О.Я.

Поиск литературных источников — И.Е., А.Ш., М.Л.

Статистическая обработка данных — А.Ш.

Написание текста — И.Е., А.К.

Редактирование — А.К., О.Я.

Сведения об авторах

*Евстигнеева Инна Сергеевна, к.м.н., доцент [Inna S. Evstigneeva, MD, PhD, assistant professor]; адрес: Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 [address: 2/1 Barrikadnaya str., 125993 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9128-0965; eLibrarySPIN: 5163-7726; e-mail: evstigneevais@mail.ru

Куликов Александр Геннадьевич, д.м.н., профессор [Alexandr G. Kulikov, MD, PhD, professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1468-3308; eLibrary SPIN: 3555-8782; e-mail: ag-kulikov@mail.ru

Ярустовская Ольга Викторовна, д.м.н., профессор [Olga V. Yarustovskaya, MD, PhD, professor]; ORCID: https://orcid.org/.0000-0001-8851-5815; eLibrary SPIN: 3694-6394; e-mail: yarusolga@yandex.ru

Шахова Анна Сергеевна, к.м.н. [Anna S. Shakhova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002--1471-4149; e-mail: fto-14_anna@mail.ru

Лутошкина Мария Георгиевна, к.м.н., доцент [Maria G. Lutoshkina, MD, PhD, assistant professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4304-9627; e-mail: mglutoshkina@gmail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail