Коронарное шунтирование (КШ) является наиболее перспективной операцией в плане улучшения качества жизни (КЖ) и прогноза пациентов с тяжелой, быстро прогрессирующей и/или резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 2]. Однако успех реваскуляризации миокарда при КШ во многом зависит от последующего ведения пациента и его активного вовлечения в комплексные программы реабилитации. Так, данные метаанализа, в который было включено 48 рандомизированных контролируемых клинических исследований, показали, что участие в кардиологической реабилитации снижает общую смертность на 20%, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — на 27% [3]. Рандомизированные клинические исследования показали, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями комплексная кардиологическая реабилитация улучшает толерантность к физической нагрузке, психологические показатели, КЖ, а также позволяет оптимизировать выраженность модифицируемых факторов риска [4]. Однако, несмотря на доказанную эффективность кардиологической реабилитации, доля пациентов, участвующих в таких программах, мала. В основном пациентов выписывают в домашние условия без какой-либо реабилитации [5, 6]. В результате на сегодняшний день особенно актуальными во всем мире являются попытки увеличить число пациентов, участвующих в программах реабилитации, в частности тех, которые сталкиваются с трудностями в посещении реабилитационных центров и отделений. Эта проблема может быть преодолена с помощью разработки и внедрения альтернативных программ, максимально приближенных к пациенту, а именно домашних тренировок (ДТ) [7]. В ранее проведенных нами исследованиях были доказаны эффективность и безопасность ДТ у пациентов после КШ.

Однако в настоящее время нет достаточно убедительных данных об эффективности ДТ, в том числе об их влиянии на психоэмоциональный статус и КЖ больных после КШ.

Цель исследования — оценить влияние различных программ физической реабилитации на амбулаторном этапе на психоэмоциональный статус и КЖ пациентов, подвергшихся КШ.

В исследовании принимали участие 114 пациентов мужского пола со стабильной ИБС, средний возраст которых составил 56,0 (51,0—60,5) года. Исследование осуществляли в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве их субъекта» и было одобрено локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения пациентов в исследование были: мужской пол, планируемая операция реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись: возраст старше 65 лет, нестабильная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее 30 сут), изменения на электрокардиограмме, затрудняющие интерпретацию комплекса QRS и сегмента ST, фибрилляция предсердий и другие серьезные нарушения ритма сердца, сниженная фракция выброса левого желудочка (менее 40%), легочная гипертензия, дыхательная и почечная недостаточность, метаболические (ожирение, декомпенсированный сахарный диабет) и сопутствующие заболевания, препятствующие проведению тренировок.

Методом простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел все пациенты были разделены на 3 сопоставимые по основным анамнестическим и исходным клинико-функциональным показателям группы (табл. 1).

Все пациенты прошли I (10—12 дней) и II (18 дней) стационарные этапы реабилитации, включавшие базисную медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, велотренировки (ВТ), суховоздушные углекислые ванны, массаж, психотерапию, посещали занятия в школе здоровья. Всем больным по окончании II стационарного этапа реабилитации была предоставлена информация об оптимальном двигательном режиме, питании, образе жизни и лекарственной терапии.

На амбулаторном этапе реабилитации всем пациентам были назначены статины, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, при необходимости — антагонисты медленных кальциевых каналов, диуретики.

Пациентам 1-й группы на амбулаторном этапе реабилитации на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» проводили ВТ под индивидуальным контролем. ВТ начинали с 35—36-го дня после операции и проводили в положении больного сидя на велотренажере фирмы «Kettler» [8]. Процедура В.Т. состояла из подготовительного, основного и заключительного периодов. В подготовительный и заключительный периоды выполнялось педалирование без включения нагрузки по 5 мин. Продолжительность основного периода составляла 30 мин. Мощность основного периода определялась по данным велоэргометрической пробы как 50% от мощности пороговой нагрузки. Во время ВТ осуществляли контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При адекватной реакции сердечно-сосудистой системы мощность тренирующей нагрузки ступенчато повышали по 10 Вт до достижения ЧСС, составлявшей 50—75% от пиковой (максимально достигнутой во время проведения велоэргометрии). ВТ проводили 3 раза в неделю в течение 3 мес в утренние часы, не ранее чем через 2 ч после еды. В дни, когда ВТ не проводилась, пациентам были рекомендованы самостоятельные тренировки в виде дозированной ходьбы с той же тренирующей мощностью при отсутствии нежелательных явлений и при хорошей переносимости физической нагрузки.

Пациентам 2-й группы (n=36) рекомендовали дозированную ходьбу в оптимальном ежедневном режиме, но не менее 3 раз в неделю. Темп ходьбы определяли для каждого пациента индивидуально после велоэргометрической пробы перед физическими тренировками по следующей формуле:

P=0,042ĐĽ+0,15Y+65,5,

где Х — пороговая мощность нагрузки (кгм/мин); Y — ЧСС на высоте нагрузки.

За величину Х принимали мощность последней ступени нагрузки, если больной выполнял ее не менее 1 мин при отсутствии признаков непереносимости. В том случае, когда выполнение нагрузки последней ступени продолжалось менее 1 мин, в качестве величины Х использовали мощность предыдущей ступени. Продолжительность основного периода процедуры составляла 30 мин. Целевым считался уровень ЧСС в интервале 50—75% от порогового пульса по данным велоэргометрической пробы. Оптимальный темп ходьбы пациенты контролировали с помощью шагомера Walking Style One фирмы «Omron». Контроль Д.Т. осуществляли с помощью телефонных визитов с периодичностью 1 раз в месяц, во время них проверяли правильность выполнения рекомендаций по физической нагрузке и ее переносимость.

Пациенты группы контроля с рекомендациями по физической нагрузке наблюдались в лечебных учреждениях по месту жительства.

Состояние больных оценивали за 5—7 сут до КШ, через 1 и 4 мес и через 1 год после него. Всем пациентам на каждом этапе проводили клиническое обследование, включавшее оценку коронарной и сердечной недостаточности, эхокардиографию (эхокардиограф Aloka 5500), определение толерантности к физической нагрузке при помощи велоэргометрической пробы (велоэргометр Sicard-440 фирмы «Siemens») без отмены лекарственной терапии. Психофизиологическое обследование проводили с помощью оценочной шкалы депрессии Бека [9] и шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера—Ханина. Оценку К.Ж. осуществляли с помощью опросника Medical Outcomes Study 36-item Short-Form health survey (SF-36), рекомендованного Межнациональным центром исследования КЖ как высокочувствительного и универсального инструмента измерения [10].

Для проведения статистического анализа использовали компьютерную программу Statistica 7.0. Оценку характера распределения количественных переменных проводили с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, указывали среднее значение (М) и его стандартное отклонение (SD). Для величин с ненормальным распределением результаты представляли в виде медианы (Ме) и ее интерквартильного размаха (25%; 75%). Сравнение 3 групп проводили с помощью H-критерия Краскела—Уоллиса, при р<0,05 применяли парное сравнение групп с использованием теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Для оценки динамики параметров использовали критерий Вилкоксона.

При оценке выраженности депрессивных и тревожных расстройств перед оперативным вмешательством оказалось, что во всех 3 группах преобладали пациенты с признаками депрессии и тревожности легкой и умеренной степени (табл. 2).

Средние показатели тревожности и депрессии в сравниваемых группах также были сопоставимы (табл. 3).

Наблюдение за пациентами в течение 1 года после проведения КШ выявило, что во всех группах через 1 мес после операции значимого изменения среднего уровня депрессии в сравнении с исходными данными не отмечалось (см. рисунок).

При анализе динамики уровня тревожности оказалось, что показатели личностной тревожности в течение 1 года достоверно не изменились в сравнении с исходными данными.

Показатели реактивной тревожности через 1 мес после операции во всех 3 группах значимо снизились (см. табл. 3). К 4-му месяцу во всех 3 группах отмечалась тенденция к снижению тревожности, однако более выраженным оно было в 1-й группе. Кроме того, выраженность тревожности в 1-й группе была значимо ниже, чем у пациентов группы контроля. Через 1 год после КШ уровень тревожности в сравниваемых группах сохранялся более низким в сравнении с исходными данными, однако различия между группами значительно нивелировались.

Исходные показатели КЖ в сравниваемых группах не различались. При анализе как физического, так и психологического компонентов здоровья оказалось, что через 1 мес после КШ эти показатели во всех сравниваемых группах значимо не изменились.

Через 4 мес после КШ отмечалось значительное улучшение этих показателей во всех наблюдаемых группах в сравнении как с исходными значениями, так и с данными, полученными через 1 мес. Однако в 1-й и 2-й группах прирост физического здоровья в сравнении с исходными данными составил 43 и 42% соответственно, а в группе контроля — только 37%. Психологический компонент в 1-й группе увеличился на 22%, во 2-й группе — на 24%, а в группе контроля — только на 18%. Таким образом, у пациентов 1-й и 2-й групп физический компонент здоровья был более высоким в сравнении с больными контрольной группы (р=0,01). Психологический компонент здоровья был достоверно более высоким только у больных 1-й группы в сравнении с пациентами группы контроля (р=0,04).

Через 1 год после КШ в сравниваемых группах достоверной динамики обоих компонентов КЖ не отмечалось, однако во всех группах уровень данных показателей сохранялся более высоким в сравнении с исходными значениями. Кроме того, в этот период у больных 1-й и 2-й групп сохранялся более высокий уровень физического компонента здоровья в сравнении с пациентами группы контроля. Психологический компонент здоровья был достоверно более высоким только в 1-й группе больных (р=0,04).

В течение последнего десятилетия психические расстройства в кардиохирургии приобретают статус одного из факторов, первостепенно значимых для качества послеоперационной клинической и социальной реабилитации пациентов и прогнозирования выживаемости. Ряд клинических наблюдений показал, что симптомы тревоги и депрессии могут быть связаны с худшими результатами кардиохирургических вмешательств [11]. Коррекция депрессии и тревоги не является специфической целью физической реабилитации. Тем не менее ряд исследований свидетельствует, что физические тренировки значительно уменьшают симптомы депрессии и тревоги [12, 13].

Однако предлагаемые программы кардиологической реабилитации в основном проводятся на базе центров реабилитации или поликлиник, что делает затруднительным участие части пациентов в них. Все большее внимание привлекают программы Д.Т. Предлагаемые альтернативные программы ДТ активно обсуждаются в зарубежной литературе. Кокрановский метаанализ [14], в который вошли 12 клинических исследований с участием 1938 пациентов, показал, что программы кардиологической реабилитации в домашних условиях не уступают программам, проводимым на базе центров реабилитации. Так, при сравнении не было выявлено существенных различий в показателях смертности (соотношение риска 1,31; 95% доверительный интервал 0,65—2,66), сердечно-сосудистых событий, толерантности к физической нагрузке, а также числе пациентов, достигших целевых уровней артериального давления, липидного статуса, и больных, бросивших курить. Эти данные согласуются с результатами других исследований [15] и подтверждают, что домашние программы реабилитации являются эффективной альтернативой программам на базе реабилитационных центров.

По данным наших исследований, оказалось, что контролируемые ВТ и ДТ способствуют оптимизации липидного статуса, значимо повышают сократительную функцию миокарда, толерантность к физической нагрузке, приверженность к физическим тренировкам в течение 1 года [16]. Однако контролируемые ВТ оказались более эффективными, чем ДТ, и давали более значительный и долговременный результат.

По данным настоящего исследования, в результате 3-месячной реабилитации на амбулаторном этапе отмечается достоверное снижение депрессии в 1-й и 2-й группах больных в сравнении с пациентами группы контроля, но у лиц 1-й группы оно было более выраженным. Через 1 год после КШ у пациентов 1-й и 2-й групп уровень депрессии был более низким в сравнении с исходными данными, но эффект контролируемых ВТ также был более выраженным.

Аналогичная тенденция отмечалась и при анализе динамики тревожности в зависимости от программы реабилитации. У больных всех 3 групп через 4 мес после КШ было отмечено снижение тревожности, однако у пациентов с контролируемыми ВТ эта динамика была более выраженной и данный эффект был более долговременным.

При оценке влияния различных видов реабилитации на показатели КЖ у больных, перенесших КШ, оказалось, что и контролируемые ВТ, и ДТ значительно повышают физический компонент здоровья в сравнении с пациентами без физических тренировок. Данный эффект сохранялся и через 1 год после К.Ш. Психологический компонент здоровья более значимо улучшился только в 1-й группе пациентов, и данный эффект сохранялся и через 1 год после операции.

Таким образом, оказалось, что ДТ несколько уступают по эффективности влияния на психоэмоциональный статус контролируемым ВТ, что не соответствует данным зарубежных исследований. Причины таких различий многообразны. Во-первых, отсутствие стандартизованных реабилитационных программ на базе лечебно-профилактических учреждений и ДТ делает прямое сравнение этих методик весьма затруднительным [17]. Во-вторых, в зарубежных исследованиях оценивают эффективность ДТ в условиях использования принципов телемедицины, информационно-коммуникационных технологий, а также при мультидисциплинарном участии врачебного и среднего медицинского персонала в организации контроля эффективности и безопасности такого рода реабилитационных программ, что нами полноценно не использовалось.

Представленные результаты должны стать основой для совершенствования программ реабилитации даже в условиях медицинских учреждений. Так как основная задача таких программ состоит в обучении пациентов подходам к эффективной и безопасной реабилитации. По-видимому, необходимо сместить акцент на мероприятия, направленные на усовершенствование методов мониторинга за выполнением рекомендаций и повышение мотивации пациентов соблюдать рекомендации врача неопределенно долго.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о высокой эффективности в плане улучшения психоэмоционального статуса и КЖ применения как контролируемых ВТ, так и ДТ на амбулаторном этапе реабилитации в сравнении со стандартным наблюдением в поликлиниках по месту жительства. Однако Д.Т. несколько уступают по эффективности контролируемым В.Т. Тем не менее ДТ являются безопасными и эффективными для тех, кто не может участвовать в контролируемых В.Т. Дальнейшая разработка предложенной программы состоит в усовершенствовании методов контроля над выполнением рекомендаций и в повышении мотивированности пациентов к здоровому образу жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Б., С.П.

Сбор и обработка материала: Н.А., Е.Л., В.Б.

Статистическая обработка данных: Е.Л., И.Б.

Написание текста: С.П., Е.Л., И.Б.

Редактирование: О.Б.

Сведения об авторах

Помешкина Светлана Александровна, к.м.н. [Svetlana A. Pomeshkina, MD, PhD]; адрес: Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Boulevard, 650002 Kemerovo, Russia]. ORCID: 0000-0003-3333-216X; eLibrary: 412521; eLibrary SPIN: 2018-0860; e-mail: swetlana.sap2@mail.ru

Локтионова Евгения Борисовна, научный сотрудник [Eugenia B. Loktionova]; адрес: Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Boulevard, 650002 Kemerovo, Russia]; ORCID: 0000-0001-9510-2891; eLibrary: 923592; eLibrary SPIN: 2196-0506; e-mail: 79609151412@yandex.ru

Беззубова Валентина Анатольевна, аспирант [Valentina A. Bezzubova]; адрес: Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Boulevard, 650002 Kemerovo, Russia]; ORCID: 0000-0002-7411-7346; eLibrary: 955475; eLibrary SPIN:6796-3570;

e-mail: perehodenkov@gmail.com

Архипова Наталья Владимировна, научный сотрудник [Natalia V. Arkhipova]; адрес: Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Boulevard, 650002 Kemerovo, Russia]; ORCID: 0000-0002-1163-2172; eLibrary: 847245; eLibrary SPIN: 2807-8468; e-mail: arkhipova.natali@list.ru

Боровик Ирина Владимировна, научный сотрудник [Irina М. Borovik]; адрес: Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Boulevard, 650002 Kemerovo, Russia]; ]; ORCID: 0000-0001-7768-8163; e-mail: irina.borovick@yandex.ru

Барбараш Ольга Леонидовна, д.м.н., профессор, [Olga L. Barbarash, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Boulevard, 650002 Kemerovo, Russia]; ORCID: 0000-0002-4642-3610;

eLibrary: 269011 eLibrary SPIN: 5373-7620; e-mail: olb61@mail.ru