По данным разных авторов, разновысокость нижних конечностей (РНК) у детей с соответствующим перекосом таза часто встречается в клинической практике [1—4]. При обследовании осанки у подростков методом компьютерной оптической топографии, более чем в половине случаев (до 50%) выявляется перекос таза [5]. В зависимости от разницы костных анатомических структур выделяют абсолютную (истинную) и относительную (функциональную) РНК. Встречаются также сочетанные варианты с наличием анатомического и функционального компонентов разновысокости.

При анатомическом укорочении нижней конечности у детей с нарушениями осанки разновысокие ортопедические стельки являются ведущим средством патогенетического лечения. Известно, что компенсация высоты конечности стимулирует рост эпифизарных зон на «короткой» ноге [6].

Лечение детей с функциональной РНК, причинами которой являются миофасциальные дистонии тела и скрученный таз, должно быть направлено на коррекцию регионарного постурального мышечного дисбаланса и устранение функциональных блокад суставов позвоночника и таза с применением мануальной терапии и лечебной физкультуры [7, 8]. Использование у них разновысоких ортопедических стелек, ношение коска под пяткой «короткой» ноги не влияют на причины развития РНК и могут усиливать постуральный мышечный дисбаланс. Информативным методом обследования является рентгенография нижних конечностей и таза, использование которой на сегодняшний день ограничено из-за высокой лучевой нагрузки на пациента.

В практике широко применяются различные клинические методы обследования (ортопедический осмотр, функциональные тесты и т.д.). Однако они носят субъективный характер, являются затратными по времени и не позволяют осуществлять динамический контроль.

В связи с этим актуален поиск новых объективных диагностических методов оценки биомеханических характеристик опорно-двигательного аппарата [9]. Дифференциальная диагностика анатомического и функционального укорочения весьма актуальна и является предиктором эффективной коррекции РНК у детей.

Цель исследования — оценить информативную значимость функциональной шаговой пробы (ФШП) с коском для дифференциальной диагностики анатомической и функциональной РНК у детей.

Материал и методы

В исследование были включены 86 детей школьного возраста с верифицированной РНК (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра Q72.6 — «Продольное укорочение малоберцовой кости»), находившихся на лечении в СПбГБУЗ «Детский центр восстановительной медицины и реабилитации №3» с 2013 по 2015 г. Все пациенты были разделены на 2 группы по вовлеченности анатомических структур. В 1-й группе (n=34; мальчиков — 12, девочек — 24; средний возраст 13,4±2,12 года) было выявлено анатомическое укорочение нижней конечности от 0,5 до 1,5 см, обусловленное идиопатическими аномалиями развития (n=11) и последствиями переломов (n=23). Во 2-й группе (n=52; мальчиков — 19, девочек — 33; средний возраст 12,6±3,4 года) была верифицирована функциональная РНК от 0,5 до 1,5 см, обусловленная мышечным дисбалансом, скрученным тазом и сочетанным нарушением.

Диагноз РНК верифицировали при помощи рентгенологического обследования нижних конечностей и/или их посегментарного измерения сантиметровой лентой [8].

Проведена оценка чувствительности, специфичности и информативной значимости ФШП с коском [10] для дифференциальной диагностики анатомической и функциональной РНК. ФШП заключалась в выполнении пациентом поочередно шага левой и правой ногой, сохраняя опору на находящейся сзади ноге. В норме при наличии подвижности в крестцово-подвздошном суставе (КПС) происходит опускание верхней задней подвздошной ости на стороне шага. При наличии функционального блока КПС верхняя задняя подвздошная ость стороны ноги, выполняющей шаг, либо не опускалась, либо отмечался ее подъем. Если у пациента присутствовало абсолютное укорочение нижней конечности, не компенсированное коском, то при выполнении шаговой пробы выявлялась картина, характерная для функционального блока КПС. При проведении же шаговой пробы с использованием коска под укороченную ногу картина функционального блока КПС исчезала. При наличии функционального укорочения нижней конечности попытка его компенсации коском приводила к сохранению функционального блока КПС.

В качестве методов сравнения были выполнены следующие обследования: пальпаторная диагностика с применением косков [7]; проба U. Derbolowsky (увеличение длины укороченной ноги в положении сидя) [7]; флексионный тест (ФТ) [8, 11]. Результат обследования считался положительным, если при подкладывании косков (от 0,5 до 1,5 см) происходило выравнивание таза и/или устранение функциональной блокады КПС, что свидетельствовало о наличии у пациентов анатомической РНК. Если выравнивание таза и устранение функциональных блокад не проходило либо наблюдали увеличение асимметрии костных ориентиров, результат определяли как отрицательный, который свидетельствовал о функциональной РНК.

Для пальпаторной диагностики, пробы U. Derbolowsky, ФТ и ФШП были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности. На основании полученных значений определяли прогностическую значимость проведенных тестов с расчетом отношения правдоподобия (likelihood ratio — LR) для положительного результата (LR+). Статистический материал обрабатывали в среде MS Windows 6.0. Оценка информационной значимости ФШП проводилась на основании требований ГОСТ Р 53434-2009 «Принципы надлежащей лабораторной практики» [12].

Результаты и обсуждение

По данным пальпаторной диагностики выравнивание таза и позвоночника при подкладывании косков под «короткую» ногу было зарегистрировано у 41% детей: при анатомическом укорочении — у 71% пациентов, при функциональном укорочении — у 21%. При аномалиях развития выравнивание таза и позвоночника наблюдалось у всех детей, с последствиями переломов — у 38%. Во 2-й группе пациентов выравнивание таза было выявлено у 31% детей с сочетанием мышечного дисбаланса и скрученного таза. У всех детей 1-й группы на фоне анатомической разницы нижних конечностей также были выявлены скрученный таз и мышечный дисбаланс.

При проведении пробы U. Derbolowsky выравнивание костных ориентиров нижних конечностей было выявлено у 43% пациентов: при анатомическом укорочении — у 91% детей, при функциональном укорочении — у 11%. При аномалиях развития выравнивание таза и позвоночника наблюдалось у всех детей, с последствиями переломов — у 87%, со скрученным тазом — у 50%, в сочетании с мышечным дисбалансом — у 8%.

При проведении ФТ положительный результат был зарегистрирован у 39% пациентов: при анатомическом укорочении — у 94% детей, при функциональном укорочении — у 8%. При аномалиях развития выравнивание таза определялось у всех детей, с последствиями переломов — у 91%. При функциональных нарушениях устранение асимметрии было обнаружено у 11% детей с сочетанием мышечного дисбаланса и скрученного таза.

При проведении ФШП выравнивание таза и устранение функциональной блокады КПС при использовании косков под «короткую» ногу было выявлено у 41% детей: при анатомическом укорочении — у 97% пациентов, при функциональном укорочении — у 4%. У всех детей с аномалиями развития таза и нижних конечностей происходило выравнивание, у 96% — с последствиями переломов, у 6% — с мышечным дисбалансом и скрученным тазом.

Для оценки диагностической значимости рассчитывали показатели чувствительности и специфичности проводимых проб. Показатели чувствительности, специфичности и LR+ различных методов диагностики РНК представлены в таблице.

Показатели чувствительности, специфичности и LR+ методов оценки анатомической РНК (%)

На основании расчета LR+ (3,36) выявлено, что среди проводимых обследований наименьшая диагностическая значимость зафиксирована у визуального метода, он имел низкую и чувствительность (70,6), и специфичность (79). Высоким показателем LR+ (12,2) обладает ФТ, однако по чувствительности и специфичности он уступает ФШП. Визуальная диагностика обладает низким LR+ (3,36). Итак, среди распространенных методов диагностики анатомической РНК наибольшей чувствительностью (97) и специфичностью (96,2) обладает ФШП с коском, значительно опережая визуальный и пальпаторный методы, ФТ.

Таким образом, ФШП показала свою высокую информативную значимость. Она позволяет объективно выявить анатомическую РНК у детей. Данная проба является надежным, легко выполняемым методом обследования детей с нарушениями осанки.

Выводы

Включение ФШП в комплекс исходного обследования позволяет надежно верифицировать анатомический и функциональный компоненты РНК у детей и служит надежным инструментом выбора тактики реабилитационно-восстановительных мероприятий у данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: И.Т., Г.С., Г.П.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: И.Т.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.