Сахарный диабет 2-го типа (СД2) представляет серьезную угрозу здоровью населения во всем мире. По данным International Diabetic Federation, к 2025 г. число больных СД2 в мире превысит 350 млн человек [1]. Одной из причин смерти, связанной с СД2, являются заболевания печени. В популяционном исследовании Verona Diabetes Study [2] цирроз печени был четвертым среди летальных исходов СД (4,4% от всего количества случаев смерти). В другом проспективном когортном исследовании [3] частота цирроза печени как причины летального исхода пациентов с СД составила 12,5%. В развитых странах криптогенный цирроз, среди причин которого, безусловно, и СД, стал третьим ведущим показанием к трансплантации печени [4].

С одной стороны, СД2, в основе которого лежит развитие инсулинорезистентности, оказывает негативное влияние на состояние печени, изменяя обмен белков, аминокислот, жиров и других веществ в печеночных клетках, что предрасполагает к развитию хронических заболеваний печени. С другой - если раньше ожирение, и особенно висцеральное ожирение, являлось доказанным фактором риска развития СД, то в настоящее время собственно "жирная печень" стала рассматриваться как дополнительный и независимый фактор риска развития СД [1]. Частота неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) при СД колеблется от 34 до 74%, а при сочетании СД с ожирением достигает 100% [4].

Основой патогенеза метаболических нарушений в печени является инсулинорезистентность. Происходит ряд последовательных процессов, включающих нарушение энергетического обмена между жировой тканью, скелетными мышцами и печенью. Далее развивается повышенный липолиз в инсулинорезистентной жировой ткани, повышается синтез жиров, уменьшается окисление свободных жирных кислот, нарушается выведение триглицеридов; в жировой ткани происходит избыточный синтез провоспалительных цитокинов и снижается синтез адипонектина, что в конечном итоге приводит к повреждению гепатоцитов, развитию воспаления, апоптозу и фиброзу [5].

Своевременные диагностика и адекватное лечение в сочетании с коррекцией имеющихся у пациента метаболических нарушений позволяют предотвратить прогрессирование НАЖБП и даже привести к регрессу имеющихся изменений. В этом отношении большой интерес представляет санаторно-курортное лечение, которое способно оказать значимое влияние на основные патогенетические звенья НАЖБП. Исследованиями ученых Пятигорского государственного НИИ курортологии доказана высокая эффективность питьевых минеральных вод ессентукского типа в коррекции клинико-метаболических, гормональных нарушений при СД и абдоминальном ожирении. Основными звеньями механизма действия питьевых минеральных вод являются: активация энтероинсулярной оси; увеличение ранней секреции инсулина; повышение чувствительности тканей к инсулину; наращивание резервов функционирования стресслимитирующей системы; повышение мощности аппарата гормональной регуляции как в специфической гастроэнтеропанкреатической системе, так и в неспецифических регуляторных системах. Все это способствует оптимизации метаболических процессов и повышению резистентности организма [6-9].

Цель исследования - изучить эффективность комплексной курортной терапии с применением питьевых минеральных вод Ессентуки №4 и Ессентуки-Новая при лечении НАЖБП у больных СД2.

Обследованы 40 больных СД2 в возрасте 48,8±5,7 года (15 мужчин и 25 женщин). Из них у 11 (27,5%) больных диагностирован неалкогольный стеатогепатит и у 29 (72,5%) - стеатоз печени. Всем больным проведено стандартное клиническое обследование (опрос, осмотр, общие анализы крови и мочи), антропометрическое обследование (рост и масса тела, индекс массы тела, окружность талии и бедер), биохимические исследования (содержание в сыворотке крови билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы, глюкозы) стандартными унифицированными колориметрическими методиками; исследование липидного спектра крови на автоанализаторе АКБа-01-"БИОМ" (Россия); определение показателей перекисного гомеостаза (уровень в сыворотке крови малонового диальдегида) методом взаимодействия с тиобарбитуровой кислотой, определение уровня каталазы по методу М.А. Королюка и др.); определение содержания в сыворотке крови инсулина (иммуноферментным методом с помощью тест-систем ELISA Monobind (США); ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на аппарате Aloka-3500 (Япония). Исследования проводили до и после курса лечения. Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с использованием компьютерной программы Microsoft Excel (версия 5.0). Вычисляли показатели средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента.

Все больные получали комплексную курортную терапию, включающую санаторно-курортный режим, лечебное питание (диета №9), лечебную физкультуру и внутренний прием маломинерализованной углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной натриево-кальциевой воды Ессентуки-Новая (1-й лечебный комплекс (ЛК) - 20 больных) и среднеминерализованной углекислой гидрокарбонатно-хлоридной натриевой минеральной воды Ессентуки №4 (2-й ЛК - 20 больных). Группы больных по основным показателям были репрезентативны.

Все обследованные страдали висцеральным ожирением I и II степени: средняя масса тела составила 94,6±2,4 кг при среднем росте 164,8±1,08 см; индекс массы тела (ИМТ) 34,8±1,15; окружность талии у мужчин 110,4±3,3 см и у женщин 93,7±3,1 см (р<0,05). Клиническая картина метаболического поражения печени характеризовалась наличием болевого (72,5%), диспепсического (87,5%) и астеноневротического (77,5%) синдромов. По данным биохимических исследований выявлены: гипербилирубинемия (15%), гиперхолестеринемия (100%), гипертриглицеридемия (100%), повышенный уровень АСТ (17,5%), АЛТ (27,5%), ГГТП (30%). Уровень гликемии натощак составил 6,3±0,25 ммоль/л. При исследовании перекисного гомеостаза отмечено увеличение уровня малонового диальдегида (55%) и снижение концентрации каталазы у 70% больных, что свидетельствует о нарушении баланса между про- и антиоксидантной системами, т.е. о наличии оксидативного стресса у большинства обследуемых. У всех больных обнаружена гиперинсулинемия: базальный уровень инсулина составил 23,5±1,6 мкМЕ/мл, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - 5,11±0,27 (р<0,05). При УЗИ констатированы диффузные изменения в печени по типу жировой дистрофии (100%), а также гепатомегалия (77,5%). Допплерография сосудов печени выявила снижение систолической скорости кровотока в портальной вене у 32,5% больных.

После проведенного лечения у большинства пациентов отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих липидный и углеводный обмен, функциональное состояние гепатобилиарной системы, а также улучшение общего состояния больных. Прекратились или уменьшились боли в животе (82,8%), диспепсические симптомы (80%), астеноневротические расстройства (74,2%) (р<0,05). У 87,5% больных наблюдалось снижение массы тела с 96,7±2,8 до 93,9±2,4 кг (р<0,05), ИМТ с 34,8±1,15 до 33, 8±1,14, ОТ уменьшилась у мужчин со 110,4±3,3 до 108,2±2,9 см и у женщин с 93,7±3,1 до 90,7±2,8 см (р<0,05). У 77,3% больных улучшились пробы печени (табл. 1)

Позитивные сдвиги наблюдались также в показателях липидного обмена: достоверно снизились повышенные уровни общего холестерина у 77,5% больных с 6,92±0,27 до 6,10±0,26 ммоль/л; триглицеридов у 72,5% с 3,2±0,22 до 2,53±0,18 ммоль/л; липопротеинов низкой плотности у 67,5% с 5,2±0,25 до 4,73±0,24 ммоль/л; липопротеинов очень низкой плотности у 67,5% с 1,35±0,18 до 1,12±0,16 ммоль/л (р<0,05). Отмечено улучшение показателей перекисного гомеостаза: повышенный уровень малонового диальдегида снизился у 77,5% больных с 6,12±0,11 до 3,83±0,12 ммоль/л, а сниженная концентрация каталазы увеличилась у 75% больных от 11,18±0,54 до 20,21±0,62 мккат/л (р<0,05).

Анализ результатов допплерографии сосудов печени показал улучшение показателей портальной гемодинамики в результате лечения практически у всех больных: пиковая систолическая скорость кровотока в портальной вене увеличилась от 22,34±1,09 до 27,42±1,06 см/с, (р<0,05), конечная диастолическая скорость кровотока - от 14,77±1,34 до 17,85±1,42 см/с и средняя скорость кровотока - от 17,54±1,15 до 19,96±1,15 см/с; (р>0,05).

Положительные результаты получены и в гормональном профиле: отмечено снижение концентрации инсулина с 23,5±1,6 до 17,8±1,3 мкМЕ/мл и уменьшение индекса инсулинорезистентности HOMА-IR с 5,11±0,27 до 4,12±0,26 (р<0,01). Отмечено достоверное снижение уровня гликемии натощак с 6,3±0,25 до 5,38±0,24 ммоль/л (р<0,01).

Сравнительная оценка курортного лечения с применением изученных питьевых минеральных вод не выявила существенных различий в динамике большинства показателей. При этом следует отметить, что минеральная вода Ессентуки №4 оказывала более выраженное инсулинотропное действие, а Ессентуки-Новая способствовала большей потере массы тела пациентов в результате лечения (3,5±0,4 кг в 1-й группе против 2,3±0,4 кг во 2-й группе; р1-2<0,05). В конечном итоге, использование минеральных вод как Ессентуки №4, так и Ессентуки-Новая, приводило к снижению инсулинорезистентности, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение индекса HOMА-IR в обеих группах (табл. 2).

Общая эффективность курортной терапии составила 82,5 и 80% в 1-й и 2-й лечебных группах соответственно (р1-2>0,05).

Комплексная курортная терапия с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа при лечении НАЖБП у больных СД2 приводит к значительному улучшению основных функций печени и состояния ее гемодинамики, способствует нормализации перекисного гомеостаза, стабилизирует углеводный и липидный обмен, снижает инсулинорезистентность, тем самым препятствуя прогрессированию патологического процесса.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: Н.Е., Т.Ф.

Сбор и обработка материала: Т.Ф., Л.Б., А.К.

Статистическая обработка данных: Т.Ф.

Написание текста: Т.Ф., Н.Е., Л.Б., А.К.

Редактирование: Н.Е., А.К.