Нервная система обладает большим потенциалом восстановления, который определяется наличием механизмов нейропластичности. Предложено множество технологических решений, призванных воздействовать на механизмы нейропластичности и тем самым повысить эффективность реабилитации. Однако наряду с этим имеет место и скептицизм практикующих специалистов, сомневающихся в реальной эффективности предлагаемых методов. Возрастающее количество данных исследований позволяют привести объективные аргументы в пользу каждой из точек зрения.

Среди инновационных технологий, используемых при восстановительном лечении инсульта, нами были выделены следующие наиболее значимые:

- аппаратная вертикализация;

- роботизированная механотерапия;

- биологическая обратная связь;

- виртуальная реальность;

- нейростимуляция (транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная электростимуляция);

- периферические стимуляционные технологии;

- методы телереабилитации.

Для оценки уровня доказательности перечисленных методик был проведен анализ исследований, опубликованных в базе данных PubMed. Использовались стандартные критерии уровня доказательности:

1а - данные крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований и метаанализов;

1b - данные небольших рандомизированных контролируемых исследований;

2а - данные хотя бы одного качественного контролируемого исследования без рандомизации;

2b - данные хотя бы одного качественного экспериментального исследования;

3 - описания клинических случаев и данные ретроспективных исследований;

4 - мнения экспертов.

Аппаратная вертикализация

Аппаратные методики позволяют проводить вертикализацию на самых ранних этапах восстановления после повреждения головного мозга. Использование поворотного стола и тренажеров типа Erigo возможно даже при отсутствии сотрудничества с больным. Плавное изменение угла наклона стола в отличие от одномоментного подъема не приводит к резким гемодинамическим изменениям. Тренажеры типа Erigo позволяют сочетать вертикализацию с циклической тренировкой для нижних конечностей [1].

В настоящее время идет крупное рандомизированное контролируемое исследование AVERT, посвященное оценке эффективности и экономической целесообразности ранней мобилизации пациентов после инсульта [2]. Мобилизация начинается в течение 24 ч от начала инсульта и продолжается каждый день первые 14 дней или до момента выписки. В 2008 г. были получены результаты II фазы исследования, целью которой была оценка безопасности ранней мобилизации: у 71 пациента (33 - стандартная терапия, 38 - ранняя мобилизация) не было выявлено различий в количестве, типе и тяжести осложнений через 3 мес. При дополнительном анализе данных II фазы AVERT оказалось, что ранняя мобилизация способствует более быстрому восстановлению ходьбы (p=0,032, медиана 3,5 дня в основной и 7 дней в контрольной группе). Методом множественной регрессии было показано, что ранняя мобилизация является независимым фактором, способствующим повышению оценки по шкале Бартела через 3 мес и по шкале Ривермид через 3 и 12 мес после инсульта. Таким образом, были получены доказательные данные класса 1b об эффективности ранней мобилизации [3].

Однако вопрос о том, оправдано ли проводить раннюю мобилизацию именно с использованием механических устройств, менее изучен. Показано, что ранняя роботизированная вертикализация безопасна, однако ее эффективность доказана лишь в исследованиях без рандомизации (2а) [4, 5].

Роботизированная механотерапия

Роботизированные тренажеры позволяют проводить пассивную разработку движений в верхних и нижних конечностях при любой выраженности пареза в индивидуализируемом темпе с дозируемым сопротивлением. Роботизированная механотерапия позволяет снизить нагрузку на медицинский персонал, что особенно важно при восстановлении ходьбы у пациентов, нуждающихся в поддержке для поддержания вертикального положения. Анализ исследований показывает (уровень доказательности 1а), что роботизированная механотерапия способствует восстановлению функции ходьбы. В то же время, преимущества роботизированной механотерапии по сравнению с методами лечебной физкультуры не доказаны [6].

Роботизированная механотерапия значимо (1а) улучшает мышечную силу проксимальных (но не дистальных) отделов руки и функциональные исходы верхней конечности [6]. Результаты исследований могут объясняться трудностью тренировки точных движений руки без специальных механизированных устройств. В то же время следует отметить, что отсутствие преимуществ механотерапии перед лечебной физкультурой в восстановлении функции ходьбы не означает ее бесполезности - немаловажное значение имеют и такие факторы, как снижение нагрузки на медицинский персонал и как следствие экономическая целесообразность, а также повышение мотивации на реабилитацию за счет большего разнообразия тренировок.

Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь (БОС) является одной из наиболее востребованных технологий в нейрореабилитации. Чаще всего используется БОС по механическим параметрам. Так, сгибая и разгибая кисть в специальной сенсорной перчатке, пациент может управлять компьютерной игрой - например, изменять положение машины в ралли. Ведя машину по дороге, пациент тренирует точные движения кисти. Использование визуальной и аудиальной обратной связи достоверно (1а) повышает эффективность восстановления функции ходьбы [7] и с меньшей степенью доказательности (1b ввиду малого числа исследований) - моторики руки [8].

В настоящее время идет интенсивное развитие технологии БОС по электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Предполагается, что таким образом возможно улучшать функциональное состояние сетей головного мозга. Выбор отведений ЭЭГ определяет возможные эффекты тренингов. Однако в связи с недостатком данных БОС по ЭЭГ не обладает высоким уровнем доказательности (2a) [9].

Технология БОС повсеместно сочетается с использованием виртуальной реальности. В описанном выше примере такой виртуальной реальностью будут ралли, участником которых чувствует себя пациент. Погружение в игру позволяет сделать тренировки более разнообразными и интересными. При исследовании технологий виртуальной реальности выявлена их высокая эффективность (1a) при восстановления функции ходьбы [10] и манипулятивной функции руки [11]. На практике технологии виртуальной реальности и БОС часто сочетаются с роботизированной механотерапией в игровых компьютеризированных тренировках (см. рисунок).

Периферические стимуляционные технологии

Одной из наиболее проверенных технологий нейрореабилитации является электромиостимуляция. Она позволяет создать интенсивный поток афферентации даже при глубоком парезе или плегии. Предполагается, что за счет активации первичной сенсорной и моторной зон усиливаются механизмы нейропластичности. Электромиостимуляция обладает доказанной эффективностью, причем наиболее показано применение функциональной электростимуляции - 1а [12].

Большой интерес представляет использование в нейрореабилитации центральных стимуляционных технологий транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Эти технологии позволяют напрямую влиять на зоны головного мозга, ответственные за утраченные функции, активируя или угнетая их. В случае ТМС воздействие осуществляется переменным магнитным полем, а в случае ТЭС - постоянным или переменным электрическим.

Доказана эффективность ТМС в лечении постинсультного гемипареза (1а); отдельные работы свидетельствуют об улучшении речи и глотания (1b); убедительные данные об эффективности ТМС получены при лечении односторонней пространственной агнозии (1b), в то время как уровень доказательности при лечении других нейропсихологических нарушений варьирует от 2а до 3 [13-15]. Собственный опыт свидетельствует о большой роли индивидуализации в выборе зон воздействия ТМС, в особенности при лечении речевых и когнитивных нарушений [16]. У больных с достаточным уровнем сотрудничества возможно проведение функциональной нейровизуализации с последующей ТМС выявленных зон активации. Несмотря на отдельные позитивные данные исследований, эффективность ТЭС в реабилитации больных, перенесших инсульт, остается недоказанной (2b) [17].

Перспективно использование методов дистанционной реабилитации, в особенности при лечении пациентов из удаленных регионов. Суть этой методики заключается в использовании сети Интернет для взаимодействия пациента и специалистов. Посредством видеоконференций проводятся врачебные консультации, лечебная гимнастика, логопедические и нейропсихологические занятия. Возможно использование компактных тренажеров с биологической обратной связью, а также технологии виртуальной реальности на дому. Особенность тренажеров для дистанционной реабилитации заключается в том, что их можно настраивать через сеть Интернет. Специалист получает отчеты о выполнении пациентом программы занятий и при необходимости корректирует ее. В связи с недостатком исследований в настоящее время не представляется возможным объективно оценить эффективность дистанционной реабилитации (3).

В настоящее время появляется все больше свидетельств того, что высокотехнологичные устройства могут действительно повышать эффективность нейрореабилитации. Реабилитационное оборудование становится доступнее по стоимости, что позволяет использовать его за пределами специализированных центров. Развитие технологической составляющей нейрореабилитации уже позволило повысить ее эффективность и, возможно, ожидать еще больших успехов.

В то же время за рамками возможностей доказательной медицины остаются многие важные для практики аспекты. Установлено, что в целом и в среднем инновационные технологии эффективны. Однако не ясно, каким именно пациентам и в каких случаях они показаны; механизмы восстановления утраченных функций недостаточно изучены для того, чтобы обоснованно выбирать составляющие и параметры высокотехнологичного лечения. Работа специалиста - лечебная гимнастика, нейропсихологическая и логопедическая коррекция - остаются более индивидуализированными, прицельными вмешательствами, нежели использование различных устройств. Необходимо продолжать развитие нейрофизиологической диагностики и накопление опыта использования новых реабилитационных методик, чтобы сделать возможным дифференцированное применение инновационных технологий.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: И.С., К.Л., Т.Ш.

Сбор и обработка материалов, статистическая обработка, написание текста: И.С., О.Д.

Редактирование: И.С., О.Р.

Подготовка статьи к публикации: О.Р.